Keystone flap para defeito em membro inferior após cirurgia de Mohs

Data de recebimento: 10/06/2018
Data de aprovação: 02/12/2019

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Trabalho realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), Brasil

Abstract

O retalho de Keystone e uma opção versatil e confiavel para a reconstrução de grandes defeitos, principalmente os localizados nos membros inferiores. Apresenta baixo risco de necrose, sendo uma forma de evitar o uso de enxerto. Relata-se o caso de uma paciente feminina, de 92 anos, submetida ao fechamento pelo retalho de Keystone após cirurgia de Mohs por doença de Bowen pre-tibial, com boa evolucao. O Keystone flap se baseia nas perfurantes musculocutâneas e fasciocutâneas, apresenta altas taxas de sobrevida do retalho, baixo risco de complicações, redução da dor e da morbidade do sitio doador, alem de rápida recuperação do paciente

Keywords: Retalho perfurante; Cirurgia de Mohs; Extremidade inferior

INTRODUÇÃO

O reparo de defeitos nas extremidades inferiores continua sendo um desafio, pois muitas vezes são pacientes idosos com insuficiência vascular periférica e falta de frouxidão tecidual local, o que representa maior risco de necrose. Essa característica anatômica e a frequente exposição ósseo-tendinosa dificultam a viabilidade de enxertos. Em geral, preconiza-se o fechamento primário ou por segunda intenção sempre que possível, porém, na impossibilidade destes, tem-se a opção de enxertos e retalhos. Assim, os retalhos musculares convencionais foram gradativamente substituídos por retalhos perfurantes com menor morbidade do sítio doador.¹ Keystone flap é uma técnica relativamente nova, descrita pela primeira vez por Behan em 2003,² sendo opção interessante e com alta taxa de sucesso nessas reconstruções. O nome faz menção à pedra de formato trapezoidal curva dos arcos romanos. É um retalho fasciocutâneo com vascularização proveniente das arteríolas perfurantes musculares, útil para reconstruções em áreas de pele pouco distensível como extremidades e dorso.³

RELATO DO CASO

Paciente feminina, 92 anos, apresentando lesão nodular hiperceratótica de aproximadamente 2cm no maior diâmetro na face anterior da perna esquerda com biópsia evidenciando carcinoma espinocelular in situ (Figura 1), sem tratamentos prévios. Submetida à cirurgia micrográfica de Mohs, livre de tumor no primeiro estágio (Figura 2). Para fechamento primário, foi utilizada a técnica Keystone, com uma aba curvilínea de mesma largura do defeito e com ângulos de 90^o nos cantos da área de exérese do tumor. Avançando a aba no defeito primário, resulta num defeito secundário que é mais longo e estreito. Perpendiculares ao avanço do retalho, as duas bordas periféricas foram avançadas em V-Y e a aba, avançada sobre o defeito, sendo suturado com fio nylon 4-0 (Figuras 3 e 4). A paciente apresentou boa evolução, sem complicações pós-operatórias (Figura 5).

DISCUSSÃO

Keystone Design Flap Island Perforator (KDPIF) é um retalho de forma elíptica, baseado em perfurantes vasculares. Atua como um retalho de avanço multiperfurador que requer frouxidão do tecido para o avanço. O defeito é fechado diretamente, sendo a área da linha média o local de maior tensão, e, pelo avanço V-Y de cada extremidade do retalho, a aba ‘ilhada’ preenche o defeito, permitindo o fechamento do defeito secundário no lado oposto.² Sua orientação longitudinal preserva as arteríolas perfurantes e os vasos linfáticos, reduzindo o risco de linfedema distal.⁴ A importância da dissecção romba é enfatizada no levantamento desses retalhos de ilha perfurante, uma vez que preserva a integridade vascular das perfurantes musculocutâneas e fasciocutâneas, juntamente com conexões venosas e neurais.⁵ Quatro tipos desse retalho são descritos: tipo I (fechamento direto), tipo II (com ou sem enxertia), tipo III (com técnica de retalho de dupla ilha) e tipo IV (rotação e avanço com ou sem enxertia).² O retalho Keystone minimiza a necessidade de enxerto de pele na maioria dos casos e produz excelentes resultados estéticos e funcionais, com menos dor pós-operatória e mobilização precoce.⁵ Assim, este acaba sendo um método simples e eficaz de fechamento cirúrgico em situações que, de outra forma, exigiriam uma técnica mais complexa ou enxerto de pele.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Giovana Binda | 0000-0002-9127-6736
Contribuição no artigo: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Raíssa Rigo Garbin | 0000-0002-9771-1209
Elaboração e redação do manuscrito.

Fernando Eibs Cafrune | 0000-0002-6645-0122
Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS

1. Huang J, Yu N, Long X, Wang X. A systematic review of the keystone design perforator island. Flap in lower extremity defects. Medicine(Baltimore). 2017;96(21):e6842.

2. Behan FC. The keystone design perforator island flap in reconstructive surgery. ANZ J Surg. 2003;73(3):112-20.

3. Aragón-Miguel R, Gutiérrez-Pascual M, Sánchez-Gilo A, Sanz-Bueno, Vicente-Martin FJ. Aplicación del colgajo de keystone em dermatologia. Experiencia clínica em 18 pacientes. Actas Dermosifiliogr. 2018;109(6):515-520.

4. Abraham JT, Santi-Cyr M. Keystone and Pedicle Perforator Flaps in Reconstructive Surgery New Modifications an Applications. Clin Plastic Surg. 2017;44(2):385-402.

5. Hu M, Bordeaux JS. The keystone flap for the lower extremity defects. Dermatol Surg. 2012;38(3):490-3.