Estrias de distensão na gravidez: estudo comparativo dos fatores de risco entre primíparas de maternidades do sistema público de saúde e particular

Recebido em: 05/07/2010
Aprovado em: 20/08/2010

Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil

Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

Introdução: Estrias de distensão são lesões cutâneas lineares, atróficas, bem definidas e secundárias a alteração do tecido conjuntivo.A etiologia parece ainda obscura.
Objetivo: Avaliar e comparar os fatores de risco para a ocorrência de estrias de disten- são, durante a gravidez, de primíparas, encontrados na maternidade do sistema público de saúde e de uma maternidade particular.
Métodos: Estudo observacional, transversal, descritivo, com puérperas após 48 horas do parto atendidas durante quatro meses no sistema público de saúde e na maternidade par- ticular (n= 324).
Resultados: Os fatores de risco, que apresentaram significância estatística, foram iguais para os dois grupos: idade materna e peso do recém-nascido. Das mulheres com 25 anos ou menos, 70,1% desenvolveram estrias durante a gestação, contra 29% das mulheres com mais de 25 anos. E, quanto maior o peso do recém-nascido, maior a proporção de mu- lheres com estrias na gestação.
Conclusões: As mulheres da rede pública desenvolveram mais estrias na gestação porque eram mais jovens. Sendo assim, para a população em estudo, as mulheres com 31 anos ou mais apresentaram na idade fator de proteção para o surgimento de estrias na gestação. Assim como as mulheres cujos recém-nascidos apresentaram peso inferior a 3.500g.

Keywords: GRAVIDEZ, DERME, FATORES DE RISCO

INTRODUÇÃO

Estrias de distensão são lesões cutâneas lineares, atróficas, bem definidas e consequentes a alguma alteração do tecido conjuntivo.¹ À luz de observações morfológicas e dados moleculares, as estrias sugerem correlação de perda da capacidade de síntese dos fibroblastos e alteração na estrutura do tecido conjuntivo. Além disso, o colágeno, a elastina e as fibras de fibrilinas apresentam redução significativa, no local da estria, em comparação com a pele normal. ² Elas estão associadas a vários estados de doença e situações fisiológicas, incluindo a gravidez. ³ Nas gestantes, as estrias ocorrem em mais de 70% das pacientes ⁴ e são encontradas mais comumente no abdome, nos quadris, nádegas e mamas. ⁵ Elas tendem a se desenvolver a partir da 25a semana gestacional ^5,6 com coloração eritematosa; esmaecem no puerpério e permanecem como cicatrizes prateadas. O aspecto estético é a grande preocupação para a maioria das mulheres.⁴

Apesar de a etiologia da estria não ser bem compreendida, aceita-se que a combinação de estiramento mecânico da pele, fatores genéticos, alterações endócrinas e eventualmente a secreção de relaxina durante a gravidez, ⁷ isolados ou associados, tem papel significante^5,8 nas mulheres grávidas. As variáveis de risco clínicas e demográficas, relatadas na literatura, como fatores independentes ou associados, e as conclusões são freqüentemente conflituosas. ⁶ A idade materna, o tipo de pele e o peso do recém-nascido são algumas das variáveis consideradas significantes. Entretanto, outros fatores têm sido implicados, como: ganho de peso na gravidez, tendência familiar, classe socioeconômica, cor dos cabelos, tolerância diminuída à glicose e nutrição.⁴

Em função dos diferentes resultados encontrados na literatura e pelo fato de terem sido obtidos em estudos que consideraram a gravidez em geral, ^5,9 os autores, em estudo anterior, avaliaram os fatores de risco para estrias em primíparas de uma maternidade do sistema público de saúde (SPS). Esse estudo só revelou como significantes a faixa etária materna e o peso do recém-nascido. A observação exclusiva de primíparas permitiu o estudo da situação de forma padronizada, através de parâmetros sem influência de gestação prévia. Contudo, logo se questionou se o resultado do estudo se repetiria caso fosse realizado em maternidade particular. Essa dúvida ocorreu devido ao fato de um dos fatores citados na literatura referir-se à condição socioeconômica. ⁴ Consequentemente, novo estudo foi proposto com o objetivo de comparar os resultados obtidos na maternidade do SPS com os de alguma maternidade particular.

MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional, transversal, descritivo, não controlado, sobre fatores de risco para desenvolvimento de estrias de distensão na gravidez de primíparas. A população do estudo foi constituída por primíparas, definidas como mulheres que deram à luz após 28 semanas de idade gestacional e não tiveram gestação prévia por mais de 12 semanas (aborto). O período avaliado foi de quatro meses, janeiro a maio de 2008, na maternidade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SPS) e de cinco meses, outubro a fevereiro de 2009, na maternidade Santa Joana (particular).

Os dados foram coletados após aprovação do comitê de ética hospitalar, mediante entrevista, exame físico, com preenchimento de protocolo (anexo) e termo de consentimento livre esclarecido e assinado.

Foram entrevistadas e examinadas primíparas de feto único após 48 horas do parto, sendo 164 do SPS e 160 da maternidade particular. O total de 14 variáveis foi registrado para cada paciente: 1) a idade materna no momento do parto; 2) peso materno adquirido durante a gestação (menos de 15kg e mais de 15kg); 3) grau de instrução da paciente (analfabeta, 1º grau, 2º grau e 3º grau); 4) a cor da pele (branca, parda, negra e amarela); 5) história prévia de estria desenvolvida antes da gravidez; 6) história familiar de estria desenvolvida durante a gravidez, em parentes de 1º grau (mãe e/ou irmãs); 7) a idade gestacional do início das estrias; 8) história de doença cutânea precedendo a gestação; 9) tabagismo prévio e/ou na gestação; 10) uso de corticoesteroide tópico, via oral, via inalatória e intravenoso, durante a gravidez; 11) uso de óleo e/ou cremes durante a gravidez; 12) idade gestacional no parto; 13) tipo de parto e 14) peso do recém-nascido.

Análise
Os dados para a presente análise foram obtidos de estudo transversal descritivo, sobre fatores de risco para desenvolvimento de estrias de distensão, na gravidez de primíparas. Ao todo são 324 pacientes, sendo 160 da maternidade particular de e 164 do SPS. O software estatístico utilizado para este estudo foi o Stata versão 9.0.

Realizou-se análise univariada a fim de comparar as duas populações estudadas quanto ao surgimento das estrias durante a gestação, levando-se em consideração as variáveis significativas encontradas em cada grupo estudado. Procedeu-se em seguida a análise multivariada a fim de avaliar a relação entre as variáveis associadas significativamente com o surgimento de estrias na gestação, utilizando-se a regressão de Poisson. ¹⁰ Foi incluída na análise a variável "uso de óleos e/ou cremes na gestação", a fim de avaliar se o uso de óleos e/ou cremes é fator significante na prevenção de estria na gestação.

A análise univariada foi desenvolvida a fim de medir a associação entre as variáveis em estudo e o desfecho (estrias), utilizando-se o teste qui-quadrado.

A análise multivariada foi desenvolvida a fim de avaliar a relação entre as variáveis associadas significativamente com o risco em desenvolver estrias, utilizando-se a regressão logística.

RESULTADOS

Resultados da maternidade do Sistema Público de Saúde (SPS)
Das 164 mulheres, em estudo no Sistema Público de Saúde, 98 (59,8%) desenvolveram estrias durante a gestação.

Na análise univariada (Tabela 1), o desfecho,"desenvolvimento de estrias durante a gestação", mostrou associação estatisticamente significativa com a faixa etária da mãe (p-valor < 0,001), com o peso adquirido pela mãe durante a gestação (p-valor = 0,001) e com o peso do recém-nascido (p-valor = 0,011).

Idade
O desenvolvimento de estrias durante a gestação ocorreu em 79,6% das 54 mulheres com menos de 19 anos, em 62,5% das 72 mulheres com idade entre 20 e 25 anos, em 29,4% das 17 mulheres entre 26-30 anos, em 16,7 % das 12 mulheres entre 31-35 anos e em 33,4% das nove mulheres com idade igual ou superior a 36 anos. Essa proporção decresce à medida que aumenta a faixa etária (Tabela 1).

Peso adquirido pela mãe durante a gestação
As estrias ocorreram em 50% das 100 mulheres que adquiriram até 15 quilos durante a gestação e em 75% das 64 mulheres que adquiriram 15 quilos ou mais (Tabela 1).

Peso do recém-nascido
Das 25 mulheres que deram à luz recém-nascidos com mais de 3,5kg, 80,0% desenvolveram estrias durante a gestação, contra 64,7% das 68 mulheres que deram à luz recém-nascidos entre três e 3,5kg, e 47,9% das 71 mulheres que deram à luz recém-nascidos com peso inferior a 3kg (Tabela 1).

Não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre o surgimento de estrias durante a gestação e as demais variáveis em estudo (Tabela 1).

Na análise multivariada (Tabela 2), que constou do modelo de Poisson, ¹⁰ utilizaram-se como possíveis fatores confundidores as variáveis que apresentaram, na associação com o desfecho, p- valor menor ou igual a 0,25. ¹¹ Nesse modelo, temos como variável dicotômica de desfecho o "desenvolvimento de estrias durante a gestação", e os fatores de risco associados foram faixa etária, faixa de peso materno adquirido durante a gestação, faixa de peso do recém-nascido, tabagismo e grau de instrução.

As variáveis com significância estatística presentes no modelo final foram faixa etária e peso do recém-nascido (Tabela 2).

Quanto maior a faixa etária, maior a proteção em relação ao surgimento de estria: 20-25 anos (razão de prevalência (RP) = 0,76; IC95%: 0,60-0,95), 26-30 anos (RP = 0,38; IC95%: 0,19-0,76) e 31-35 anos (RP = 0,22; IC95%: 0,06-0,75).Acima de 36 anos esse efeito protetor não se mostrou significativo para essa população, provavelmente pelo número reduzido de pacientes observadas com idade superior a essa.

Quanto maior o peso do recém-nascido, maior o risco de a mãe desenvolver estrias durante a gestação (3-3,5kg: RP = 1,35; IC95%: 1,04-1,77 e mais de 3,5kg: RP = 1,72; IC95%: 1,23-2,40).

:Resultados da maternidade particular
Das 160 mulheres em estudo na maternidade particular, 77 (48,1%) desenvolveram estrias durante a gestação. Na análise univariada (Tabela 3), o desfecho, "desenvolvimento de estrias durante a gestação", mostrou associação estatisticamente significativa com a faixa etária da mãe (p-valor < 0,001), com o peso adquirido pela mãe durante a gestação (p-valor = 0,030) e com o peso do recém-nascido (p- valor = 0,002).

O desenvolvimento de estrias, durante a gestação ocorreu em 73,1% das 67 mulheres com menos de 25 anos, em 48,6% das 35 mulheres com idade entre 26 e 30 anos, em 19,5% das 41 mulheres com idade entre 31-35 anos, e em 17,6% das 17 mulheres com idade igual ou superior a 36 anos (Tabela 3).

As estrias ocorreram em 59,3% das 59 mulheres que adquiriram 15kg ou mais durante a gestação, contra 41,6% das 101 mulheres que adquiriram menos de 15kg na gestação (Tabela 3).

Das 24 mulheres que deram à luz recém-nascidos com mais de 3,5kg, 66,7% desenvolveram estrias durante a gestação, contra 54,7% das 86 mulheres que deram à luz recém-nascidos com peso entre três e 3,5kg e 28% das 50 mulheres que deram à luz recém-nascido com peso inferior a 3kg ao nascimento (Tabela 3).

Não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre o surgimento de estrias durante a gestação e as demais variáveis em estudo (Tabela 3).

Na análise multivariada (Tabela 4), que constou do modelo de Poisson, ¹⁰ utilizaram-se como possíveis fatores confundidores as variáveis que apresentaram, na associação com o desfecho, p- valor menor ou igual a 0,25. ¹¹ Nesse modelo, temos como variável dicotômica de desfecho o "desenvolvimento de estria durante a gestação", e os fatores de risco associados foram faixa etária, faixa de peso materno adquirido durante a gestação, faixa de peso do recém-nascido, tabagismo, história prévia de estria, idade gestacional do parto e uso de óleos/cremes na gestação.

As variáveis com significância estatística presentes no modelo final foram a faixa etária das mulheres superior a 31 anos (31-35 anos: razão de prevalência (RP) = 0,27; IC95%: 0,12-0,58; 36 anos ou mais: RP = 0,26; IC95%: 0,09-0,78) e o peso do recém-nascido superior a 3,5kg (RP = 1,86; IC95%: 1,07-3,26).

Análise comparativa dos resultados das duas maternidades
Tendo sido iguais as variáveis significantes no modelo final dos dois grupos, realizou-se análise comparativa das variáveis significantes.

Associando as pacientes das duas maternidades temos 324 mulheres em estudo – sendo 49% (160) da rede particular e 51% (164) da rede pública – das quais 54% (175) desenvolveram estrias durante a gestação. Constatou-se associação significativa entre a rede de saúde (particular ou SPS) à qual pertence a paciente e o surgimento de estrias durante a gestação (p-valor = 0,036) (Tabela 5), 59,8% no SPS contra 48,1% na rede particular.

Nos dois grupos em estudo foi observada significância estatística na associação entre a faixa etária e o surgimento de estria durante a gestação.No grupo de pacientes da rede particular, essa associação se mostrou significativa nas faixas etárias acima de 31 anos.No grupo das pacientes da rede pública, essa associação se mostrou significativa em todas as faixas etárias. A associação teve a mesma direção nos dois grupos: quanto maior a idade, maior proteção em relação ao surgimento de estrias durante a gestação.

Comparando as duas maternidades em relação à faixa etária, observa-se diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p-valor < 0,001) (Tabela 6). Na rede pública as pacientes são mais jovens do que na rede particular – mais de 65% das mulheres com menos de 25 anos enquanto na rede particular apenas 42% estão nessa faixa etária.A média de idade na rede pública é de 23 anos, na rede particular, 28.

Das mulheres da rede pública, apenas 5% têm idade superior a 36 anos, proporção que na rede particular é de 10%. Das mulheres com 25 anos ou menos, 70,1% desenvolveram estrias durante a gestação, confrontando com 29% das mulheres com mais de 25 anos. Essa diferença é estatisticamente significativa (p-valor < 0,001) (Tabela 5).

Por fim, o peso do recém-nascido está associado ao surgimento de estrias durante a gestação (valor < 0,001, teste qui-quadrado): quanto maior ele for,maior a probabilidade de a mulher apresentar estrias na gestação.

Quanto ao uso de óleos e/ou cremes durante a gestação: 96,9% das pacientes da rede particular utilizaram, contra 12,8% das pacientes da rede pública. Porém ao associar o uso de óleos e/ou cremes com a prevenção de estrias na gestação, não foi encontrada associação significativa (p-valor = 0,071, teste qui- quadrado).

Na análise multivariada, que constou do modelo de Poisson, ¹⁰ utilizaram-se como possíveis fatores confundidores as variáveis que apresentaram na associação com o desfecho p-valor menor ou igual a 0,250. ¹¹ Nesse modelo, temos como variável dicotômica de desfecho o "desenvolvimento de estrias durante a gestação", e os fatores de risco associados foram tipo de maternidade, faixa etária materna, peso materno adquirido durante a gestação e peso do recém-nascido.Também foi incluída no modelo a variável "uso de óleos e/ou cremes na gestação".

As variáveis com significância estatística presente no modelo final foram faixa etária, peso adquirido pela mãe durante a gestação e peso do recém-nascido.A variável rede de saúde não se mostrou associada ao surgimento de estrias, sugerindo que essa diferença entre as pacientes da rede pública e as da rede privada se deva à variável faixa etária (possível fator de confusão) (Tabela 7).

O uso de óleos e/ou cremes durante a gestação também não se mostrou associado ao surgimento de estrias quando controlado para a variável tipo de maternidade (Tabela 7).

DISCUSSÃO

Em estudo anterior ¹² os autores demonstraram que na maternidade do SPS os fatores de risco significantes foram idade materna, ganho de peso materno durante a gestação e peso do recém-nascido ao nascimento. Essa amostra pertenceu a uma maternidade pública, que caracteriza grupo social de menor poder aquisitivo. Consequentemente, os resultados e sua interpretação levaram em conta essa particularidade, supondo que esse grupo teria gravidez em idade mais precoce; teria menor controle quanto ao ganho de peso; não utilizaria cremes preventivos.

Os fatores de risco significantes encontrados na maternidade do SPS seriam iguais aos de uma maternidade particular? Em função dessa questão os autores avaliaram os fatores de risco para a ocorrência, durante a gravidez, de estrias de distensão de primíparas, em maternidade particular e compararam os resultados entre elas.

Os fatores de risco da maternidade do SPS foram analisados com nova metodologia de análise multivariada, modelo de Poisson, ¹⁰ que permitiu restringir como significantes a idade materna e o peso do recém-nascido. Exatamente esses fatores de risco também foram os significantes na maternidade particular.

Ao se avaliar o surgimento de estrias em pacientes do SPS (59,8%) e da maternidade particular (48,1%), com resultado estatisticamente significante, tem-se de imediato a idéia de que pacientes com condição socioeconômicas menores são mais predispostas ao surgimento de estrias.

Qual a razão dessa diferença?
Ao se comparar a composição por faixa etária entre as maternidades, foi notória a diferença entre elas, ou seja, as pacientes do SPS eram muito mais jovens do que as da maternidade particular. Como a faixa etária foi o principal fator significante para a ocorrência de estrias nas duas maternidades, conclui-se que as mulheres do SPS desenvolveram mais estrias na gestação por pertencer a faixa etária mais jovem. Atualmente observa-se que as mulheres de classe socioeconômica mais elevada tendem a ter sua primeira gestação mais tarde, ⁶ como ocorreu nas gestantes da maternidade particular avaliada. Com esse estudo foi possível entender que quanto maior a idade,maior a proteção em relação ao surgimento de estrias durante a gestação. Mais especificamente, considerando-se as pacientes da maternidade particular, as mulheres com 31 anos ou mais apresentaram na idade fator de proteção para o surgimento de estrias na gestação com redução de aproximadamente 70% do risco.

Todas as pacientes foram submetidas ao estiramento, embora apenas parte delas tenha apresentado mais estrias, principalmente as mulheres na faixa etária até 25 anos (faixa mais significativa). Como a idade materna pode justificar essa mudança de resultado?

Segundo os autores ¹³ as estrias ocorrem somente na pele em que o tecido conectivo é parcialmente maduro, com determinada quantidade de colágeno com ligações cruzadas e colágeno maduro, que permite grau de estiramento limitado, com facilidade de ruptura intradérmica parcial. ¹³ De acordo com essa teoria subentende-se que a maturação do tecido conectivo levaria a maior resistência, com redução da possibilidade de estrias diante de estiramento. Shuster ¹⁴ propõe que as estrias sejam sempre iniciadas pelo estiramento, independente de o estímulo ser excessivo ou mínimo. Outros trabalhos, ^15-18 também não conseguiram estabelecer o estiramento como fator de risco isolado para aparecimento das estrias. Entretanto, acreditamos que novos estudos, considerando-se a possível variação das características do tecido conectivo com a idade, são necessários para melhor compreensão da diferença de frequência de estrias em função da faixa etária.

Este estudo também demonstrou que as mulheres cujos recém-nascidos tinham acima de 3,5kg apresentaram risco significativamente maior de desenvolver estrias durante a gestação, independente dos outros fatores supostamente de risco.

A relação entre ganho de peso durante a gestação e surgimento de estrias, considerando-se o total de pacientes (n= 324), foi significante, independente de a gestante pertencer ao SPS ou à maternidade particular.Essa significância estatística não ocorreu, porém, quando as maternidades foram avaliadas individualmente (análise multivariada), o que reforça a ideia de que a faixa etária é o fator de risco mais relevante.

Outro fato importante refere-se à utilização de cremes para prevenção de estrias, prática muito comum na gravidez, que, entretanto, não foi significante independente do tipo de maternidade. Trata-se de assunto, portanto, que merece maior atenção, com investigação controlada para melhores conclusões.

CONCLUSÃO

As pacientes da rede pública são mais jovens, e, como a faixa etária está associada com a rede de saúde e com o surgimento de estrias, conclui-se que as mulheres da rede pública desenvolveram mais estrias na gestação por pertencer a faixa etária mais jovem. Sendo assim, para a população em estudo, as mulheres com 31 anos ou mais apresentaram na idade fator de proteção para o surgimento de estrias na gestação. Há redução de aproximadamente 70% no surgimento de estrias, durante a gestação para esse grupo. As mulheres cujos recém- nascidos tinham acima de 3,5kg apresentaram risco quase duas vezes maior de desenvolver estrias durante a gestação.

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