Nova técnica cirúrgica para tratamento de onicocriptose

Data de recebimento: 16/05/2019
Data de aprovação: 10/11/2019

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de interesse: Nenhum

Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário do Norte do Paraná da Universidade Estadual de Londrina, Londrina (PR), Brasil

Abstract

INTRODUÇÃO: Unha encravada é a principal causa de cirurgia do aparelho ungueal. Técnicas têm sido descritas para melhor exposição da matriz ungueal no tratamento Grau III, como exérese em bloco da borda de pele hipertrófica e da lâmina subcutânea acometida, retirando-se uma cunha semielíptica e/ou incisão em L, na qual ambas preconizam fechamento suturando a pele e a lâmina. Autores descrevem a aplicação de técnica de incisão na intersecção da prega ungueal lateral com a proximal, para expor a matriz, e realização de uma cunha na hipertrofia cutânea.  A àrea cruenta do defeito resultante do local onde o fragmento da lâmina foi retirado é deixada cicatrizar segunda intenção.
OBJETIVO: Avaliar o conforto e a eficácia da nova técnica cirúrgica para onicocriptose.
MÉTODOS: Estudo observacional e retrospectivo por meio de análise de 29 pacientes com onicocriptose que foram submetidos à nova técnica.
RESULTADOS: Das 34 dobras ungueais (cinco pacientes tinham duas dobras acometidas) submetidas à cirurgia pela técnica, houve apenas uma recidiva em uma das dobras de uma paciente que passou por nova intervenção. Não se observaram queixas de desconforto ou complicações no pós-operatório.
CONCLUSÕES: A técnica aplicada mostrou-se satisfatória com baixo índice de recidiva, de fácil execução e sem queixas de desconforto pelos pacientes.

Keywords: Onicocriptose; Unha encravada; Tratamento cirúrgico; Técnica cirúrgica

INTRODUÇÃO

A onicocriptose subcutânea (OS), onicocriptose ou unha encravada (UE) é decorrente da penetração da lâmina ungueal no tecido mole subjacente.^1,2 É prevalente em jovens e adultos do sexo masculino (3:1), pode apresentar elevada morbidade e provocar quadro incapacitante.^2,3 A etiologia é multifatorial na qual se destacam: hereditariedade, convexidade exagerada da lâmina, desproporção entre a largura da placa e o leito ungueal, traumas crônicos, uso de sapatos de ponta fina ou excessivamente apertados e corte inadequado das unhas.^1-3

A UE pode ser classificada conforme grau de severidade (Heifetz, 1937):^2,3 1) Grau I, pela presença de sinais inflamatórios (eritema, edema leve e dor à compressão da dobra ungueal lateral; 2) Grau II, quando os sinais inflamatórios aumentam e surgem exsudato, infecção secundária e drenagem local; 3) Grau III, quando ocorre a formação de tecido de granulação e hipertrofia da dobra lateral da unha.^1-3

A literatura cita diferentes manejos para OS, sendo conservadores ou cirúrgicos. No grau I, preconiza-se a técnica conservadora, como a utilização de órteses. Nos graus II e III, o tratamento cirúrgico oferece os melhores resultados. As técnicas utilizadas são a matricectomia, fenolização, exérese da lâmina ungueal,^1-3 correção de hipertrofia em U,⁴ radioeletrocirurgia e criocirurgia.²

Na matricectomia cirúrgica para UE Grau III, a literatura cita a realização de abordagem em cunha em semifuso e incisão em L, nas quais são corrigidas as hipertrofias na mesma incisão.¹ Essas técnicas permitem a visualização da matriz ungueal a ser retirada, mas recomendam suturas entre a pele e a lâmina ungueal preservada para fechamento da grande área cruenta.^1,5

Os pontos (mononáilon) são preservados até serem retirados, em torno de duas semanas. Nesse período, os presentes autores notaram relatos de desconforto tanto na visualização de pontos envolvendo a lâmina ungueal quanto na retirada dos fios.

Os autores propõem técnica de incisão na intersecção da prega ungueal lateral com a proximal, para expor a matriz, e realização de uma cunha no meio da hipertrofia cutânea (sem retirá-la inteira), no mesmo tempo cirúrgico. No local em que o fragmento da lâmina é retirado, deixa-se cicatrização por segunda intenção, pois resulta em uma pequena faixa cruenta. A vantagem seria um tratamento um pouco menos invasivo, sem a sensação ruim de ver a lâmina suturada e o desconforto da retirada de pontos da unha (Figura 1).

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo observacional de pacientes maiores de 12 anos, de ambos os sexos, que procuraram espontaneamente o Ambulatório de Especialidades Clínicas (AHEC) da Universidade Estadual de Londrina (UEL), no setor de pequenas cirurgias de Dermatologia, nas terças-feiras à tarde, com onicocriptose graus II e III.  Em todos os casos, houve autorização de termo de consentimento informado e autorização de fotos dos pacientes (pelos pais ou seus responsáveis em casos de menores de 18 anos), fazendo parte do protocolo do Serviço.

Foram excluídos casos com hipertrofia bilateral e anterior no mesmo paciente (pela necessidade de correção em U), Diabetes Mellitus, insuficiência arterial periférica, gestação e distúrbios de coagulação.

Os dados foram analisados e processados pelo programa GraphPadInstat e Excel 2007. A significância estatística foi realizada pelo teste de qui-quadrado, considerando-se nível de significância 5% (p<0,05) e aplicado para comparar o sexo e as recidivas.

Foi utilizada uma amostra de conveniência (todos os pacientes com onicocriptose e que fizeram a cirurgia pela técnica no Serviço no prazo de 01 de janeiro de 2011 a 30 de novembro de 2018 foram acompanhados no período em questão).

Pacientes ficavam com curativo durante 24 horas. Eram receitados analgésicos comuns (paracetamol ou dipirona), azitromicina 500mg por três dias ou sulfametoxazol e trimetoprima 400/80mg, dois comprimidos de 12/12 horas por dez dias, conforme protocolo do Serviço.

Os pacientes eram reavaliados no 3º dia de pós-operatório e no 14º dia, quando os pontos eram retirados. Eram avaliados quanto à história de dores, desconfortos, incômodos dos pontos, sangramentos, secreções durante o pós-operatório e era realizada a avaliação clínica da ferida operatória na ocasião. Além de fotografar no pré-operatório, fotos eram documentadas no pós-operatório (3º dia, 14º dia, três meses e seis meses) e usadas para comparar a melhora após o procedimento.

Sequência e detalhamento da técnica (Figura 2):

1) Paciente em decúbito dorsal horizontal com flexão da perna sobre a coxa do lado do pododáctilo acometido;

2) Marcação com azul de metileno ou caneta cirúrgica;

3) Antissepsia com polivinil-iodina 10% tópico;

4) Colocação de campos cirúrgicos;

5) Bloqueio troncular com lidocaína 2% sem vasoconstritor;

6) Garroteamento da base do pododáctilo;

7) Incisão na bissetriz entre a prega ungueal lateral e a proximal (incisão diagonal) para melhor visualizar a matriz;

8) Exérese de tecido de granulação através de incisão linear, desde dobra ungueal proximal até borda anterior (cerca de 3mm de largura de lâmina);

9 Descolamento dessa placa ungueal, desde borda livre até a matriz;

10) Corte da placa ungueal, desde borda livre até o corno matricial lateral;

11) Retirada de placa ungueal;

12) Curetagem do leito ungueal lateral;

13) Sutura da incisão diagonal com mononáilon 4.0, pontos simples;

14) Incisão em cunha no centro da hipertrofia cutânea lateral, mantendo as bordas da hipertrofia;

15) Retirada da cunha hipertrófica;

16) Sutura da cunha com mononáilon 4.0, pontos simples;

17 Retirada de garrote;

18) Curativo oclusivo.

RESULTADOS

Foram incluídos 29 pacientes, com 34 dobras ungueais acometidas (cinco pacientes apresentavam dois locais acometidos). Dessas dobras, sete já haviam sido submetidas a algum tipo de tratamento prévio (os pacientes não sabiam referir que tipo de cirurgia havia sido realizada) que não apresentou melhora.

A distribuição por sexo foi de 17 homens (59%) e 12 mulheres (41%), mas sem diferença estatisticamente significativa (p=1,0). A idade variou de 12 a 65 anos, sendo a média de 31,86 anos.

Todos os dedos acometidos foram os háluxes (34/34), estatisticamente significativo quando comparado aos outros pododáctilos (0/34), p=0,0001. Foram 15 dobras em hálux direito e 19 em hálux esquerdo, não estatisticamente significativa (p=0,88).

Os pontos foram retirados em duas semanas de pós-operatório, período em que os pacientes ficavam afastados de atividades diárias de trabalho ou escolar. Não houve relatos em prontuários de sinais de infecções locais, sangramentos, dores de forte intensidade durante o pós-operatório, grande incômodo dos pontos durante o período ou dor relevante na retirada de pontos. Os sítios operatórios estavam descritos como em bons aspectos, mas havia fotos dos pós-operatórios também.

Embora não tenhamos tido conhecimentos das técnicas usadas anteriormente, os pacientes das sete cirurgias prévias (onicocriptoses recidivadas) relataram menor incômodo com a técnica aplicada no presente estudo. 

O seguimento preconizado inicial era de 12 meses, porém pacientes deixaram de seguir após seis meses, por motivos desconhecidos, fato que não levou à exclusão do estudo, tendo em vista que estavam clinicamente bem até aquele momento.

Uma paciente, que tinha duas dobras acometidas do hálux esquerdo, teve que ser submetida a novo procedimento na dobra medial por recidiva (1/34 dobras ou 2,9% de recidivas), três meses após a primeira cirurgia no Serviço.

DISCUSSÃO

A UE é um transtorno doloroso com certa morbidade, sendo ainda causa frequente de afastamento de trabalho.² Para grau I, o tratamento conservador ainda é preconizado, como uso de órteses, orientações quanto a lixamento de bordas laterais e uso de sapatos confortáveis. Mas os graus II e III têm melhores resultados com tratamento cirúrgico.^2,3

A dor e inflamação resultam da penetração da lâmina ungueal no tecido mole adjacente, causando uma reação de corpo estranho. Remoção parcial ou total dessa lâmina é necessária. ²

A literatura também cita a realização da matricectomia (cirúrgica ou química), em conjunto com a remoção parcial da lâmina ungueal, para evitar as recidivas.^1,6,7,8-10 Para melhor visualização do corno matricial, as incisões em cunha e em L são utilizadas. Porém, o defeito cruento é grande e há necessidade de fechamento com sutura entre a pele e lâmina remanescente. Isso pode trazer certo desconforto ao paciente, inclusive na hora da retirada dos pontos.

O presente estudo mostrou que o sexo masculino foi o prevalente e que a unha do hálux foi a mais acometida, estando de acordo com a literatura.^2,3As dores de pós-operatório foram bem toleradas com analgésicos comuns, assim como em outras técnicas,^2,3,7 mas com resultados satisfatórios (sem infecções ou sangramentos, por exemplo) e um baixo índice de recidiva (2,9%), embora seja uma amostragem pequena.

Apesar de várias técnicas de sutura da ferida operatória terem sido descritas,^3,5,8-10 a nova técnica proposta apresenta as seguintes vantagens:

a) simples execução;

b) para melhor visualizar a matriz, se faz uma incisão na bissetriz entre a prega ungueal lateral e a proximal (incisão diagonal), na qual a área cruenta é menor;

c) apenas uma fina largura da lâmina ungueal (cerca de 3mm) é retirada em uma das suas dobras;

d) poupa-se tecido adjacente, pois se retira uma cunha no meio da área hipertrófica, sem retirar tudo, o que também deixa menos área cruenta;

e) não suturar a lâmina daria menos sensação de mal-estar ao paciente, tanto no pós-operatório quanto na retirada de pontos.

CONCLUSÃO

Embora o número de pacientes seja pequeno, os resultados mostraram que a técnica é de fácil execução, baixo custo, bem tolerada pelos pacientes e com bons resultados cosméticos (Figuras 3, 4 e 5).

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Rogério Nabor Kondo | 0000-0003-1848-3314
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Rubens Pontello Junior | 0000-0002-2101-9080
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Suellen Gonçalves dos Reis | 0000-0001-9307-4065
Elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Cássio Rafael Moreira | 0000-0002-8781-1505
Elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS

1. Di Chiacchio N. Manejo da Onicocriptose (Unha Encravada) e Ablação da Unha. In: Gadelha AR, Costa IMC, editors. Cirurgia Dermatológica em Consultório. São Paulo: Atheneu; 2002. p.223-34.

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