Estudo comparativo, split face entre luz intensa pulsada com modo pulse-in-pulse e peeling de ácido retinoico 5% para o tratamento do melasma

Data de recebimento: 30/06/2019
Data de aprovação: 18/08/2019
Trabalho realizado na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Por to Alegre, Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

INTRODUÇÃO: Melasma é uma dermatose com alta prevalência, que possui inúmeras alternativas terapêuticas, porém tende a ser um desafio terapêutico por sua natureza refratária e recidivante.
OBJETIVO: Comparação entre a luz intensa pulsada na modalidade pulse-in-pulse (LIP-PIP) e o peeling de ácido retinoico (PAR) para o tratamento do melasma.
MÉTODOS: Foram realizadas seis sessões quinzenais de LIP-PIP na hemiface esquerda e três sessões mensais PAR na hemiface direita. Foram aplicados os questionários Índice de Gravidade para o Melasma (MASI) e MelasQol antes e um mês após a última sessão do tratamento.
RESULTADOS: Redução de cerca de 33% no MASI da hemiface com PAR e de 35% na hemiface com LIP-PIP, mostrando melhora significativa do melasma com ambos os métodos. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos.Ambos os métodos foram bem tolerados pelas pacientes, porém o PAR apresentou mais relatos de efeitos adversos que o LIP-PIP. Houve melhora significativa na qualidade de vida das pacientes estudadas com os dois métodos terapêuticos.
CONCLUSÕES: O PAR e o LIP- PIP são efetivos para o tratamento do melasma e para a melhora da qualidade de vida dos pacientes. Não houve diferença estatística entre os métodos em relação ao clareamento da lesão e à qualidade de vida de seus portadores.

Keywords: Abrasão química; Luz; Melanose; Retinoides

INTRODUÇÃO

O melasma é uma dermatose benigna e adquirida, cuja prevalência pode chegar até 24% em mulheres de algumas populações.¹ Caracteriza-se por manchas hiperpigmentadas e assintomáticas em áreas fotoexpostas. É mais comum no sexo feminino e em pacientes com fototipos mais altos. Fatores genéticos, hormonais, vasculares, luz visível e luz ultravioleta são tidos como os principais fatores causais.² Segundo a literatura, esta dermatose, apesar de assintomática e de curso benigno, provoca significativo impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes (QoL), interferindo nos âmbitos psicossocial, familiar e profissional.³

Devido à sua natureza refratária e recorrente, o melasma pode ser um desafio terapêutico. Apesar de existirem inúmeras opções terapêuticas, nenhuma é considerada com potencial de melhora total e definitiva. A resposta aos tratamentos é muito variável entre os pacientes, necessitando, na maioria das vezes, de combinações de métodos e individualização de acordo com a tolerabilidade e resposta clínica.⁴Assim, o objetivo deste estudo é comparar efetividade, tolerância, efeitos adversos e qualidade de vida de pacientes com melasma tratados em uma hemiface com uma opção tradicional e vastamente conhecida (peeling de ácido retinoico- PAR) com uma opção promissora, mas ainda pouco estudada (luz intensa pulsada tipo pulse-in-pulse - LIP-PIP). Esta tecnologia emite a mesma onda que a LIP, mas fraciona a duração de pulso de 10ms em 100 subpulsos de 40µs. Por meio destes pulsos fracionados, o PIP pode remover de forma mais suave a pigmentação indesejada sem agravar ou exacerbar o melasma.⁵

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um ensaio clinico monocêntrico split-face em 17 pacientes com melasma. Os critérios de inclusão foram a presença de lesões clinicamente típicas de melasma, localizadas na face, bilaterais, em pacientes com fototipo de Fitzpatrick entre I e IV.² Os critérios de exclusão foram gravidez, lactação, uso de medicações orais que influenciassem o tratamento do melasma (como, por exemplo, contraceptivos orais), clareadores e laser ou tratamento com luz para melasma por seis meses antes da inclusão. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição (UFCSPA) e todas as pacientes assinaram termo de consentimento esclarecido.

A face foi higienizada com solução aquosa de clorexidine 2% e gaze. Na hemiface do LIP-PIP (Multiwave Laser Toning of LMG Solon, Guaxupé, MG, Brasil. ), foi aplicada uma fina camada de gel à base de água e iniciada a sessão com 550 a 800nm de comprimento de onda, fluência de 12 a 15J/cm², com duas a três passadas até a obtenção de um eritema leve que desapareceu em aproximadamente 40 segundos. Os tratamentos foram administrados na hemiface esquerda em intervalos de duas semanas com um total de seis sessões de LIP-PIP.A hemiface direita foi tratada usando-se o PAR a 5% uma vez por mês para um total de três sessões. Os pacientes foram orientados a lavar o PAR com água e sabonete após seis horas da sua aplicação. Após cada sessão, os pacientes receberam uma ficha com orientações e cuidados a serem adotados após o procedimento, principalmente fotoproteção rigorosa de 4/4 horas com Minesol Actif ^® FPS 80 (Johnson & Johnson do Brasil Indústria e Comércio de Produtos para Saúde Ltda , São Paulo, SP, Brasil) fornecido pelos pesquisadores e que não fossem utilizadas outras medicações tópicas além dessa. Nesta mesma ficha, os pacientes deveriam descrever possíveis efeitos colaterais, caso ocorressem.

Dois pesquisadores avaliaram o escore MASI modificado no início do protocolo e um mês após o último tratamento, e os pacientes responderam a um questionário de qualidade de vida (MelasQoL-BP).^3,6

A análise estatística foi realizada por meio das distribuições absoluta e relativa bem como pelas medidas de tendência central e de variabilidade. Sobre a comparação das médias avaliadas ao longo do seguimento, realizou-se o estudo da normalidade da distribuição dos dados por meio do teste de Shappiro Wilk. Na comparação das variáveis contínuas entre dois grupos dependentes (avaliação pré e pós-tratamento bem como comparação entre as hemifaces) foram utilizados os testes t-Student e Wilcoxon.A magnitude das diferenças foi calculada a partir do tamanho do efeito (effect size), em que um tamanho do efeito de 0,20 - 0,49 foi considerado pequeno; 0,50 -0,79, efeito moderado; e = 0,80, efeito de grande magnitude. Os dados foram analisados no programa Statistical Package for Social Sciences versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA, 2008) para Windows, sendo que, para critérios de decisão estatística, adotou-se o nível de significância de 5%.

RESULTADOS

O estudo comparativo entre tratamento de melasma com LIP-PIP e o PAR 5% contou inicialmente com a participação de 17 pacientes. Uma foi excluída após a primeira sessão porque apresentou hiperpigmentação pós-inflamatória no lado submetido ao LIP-PIP. Outras duas pacientes foram excluídas do estudo por perda de seguimento durante o trabalho. Portanto, os resultados foram analisados com base em uma amostra de 14 pacientes do sexo feminino, com idades entre 32 e 47 anos (média de 41 anos e DP±4,6) e predominância do fototipo III de Fitzpatrick em 43% das pacientes (Tabela 1).

A análise dos índices do MASI pré e pós-tratamento mostrou uma melhora significativa do melasma com ambas as modalidades terapêuticas (p=0,002). A mesma redução significativa da gravidade foi evidenciada na análise individual de cada hemiface com sua respectiva intervenção, p=0,001 para PAR e p=0,012 com o LIP-PIP. Houve uma discreta superioridade de 2% na melhora do melasma com LIP-PIP, mas sem significância estatística (Tabela 2).

Os efeitos adversos ocorridos com ambas as técnicas estão descritos na tabela 3. O PAR apresentou significativamente mais ardor (78,5% dos pacientes; p=0,047) e descamação (100% dos pacientes; p=0,001) do que a técnica do LIP-PIP (ardor em 21,4% dos pacientes e descamação em nenhum paciente). Sobre os demais eventos indesejados, as diferenças observadas entre os tratamentos não se mostraram significativas.

Quanto à avaliação da qualidade de vida das pacientes com melasma, houve uma melhora significativa com ambos os tratamentos (p=0,045) demonstrada por meio da redução de cerca de 20% do escore do MelasQoL-BP. O tamanho de efeito do tratamento do melasma sobre a qualidade de vida dos pacientes foi classificado como moderado (d_Cohen= 0,641) (Figura 1 e Tabela 4).

DISCUSSÃO

O melasma é considerado uma dermatose crônica que possui inúmeras opções terapêuticas, mas nem sempre suficientes para obter uma melhora satisfatória e duradoura.^4,7 Ao longo das últimas décadas, estudos demonstraram que a sua presença vai muito além de uma simples alteração de cunho estético para uma dermatose de importante impacto na qualidade de vida de seus portadores.^3,8 Assim,seguimos buscando novas opções terapêuticas que sejam promissoras e efetivas para o seu tratamento.

No melasma, o laser de alta fluência e os tratamentos com LIP para tratar pigmentos não são úteis, porque podem agravar o melasma.⁵ O PIP não eleva a temperatura do tecido alvo o suficiente para destruí-lo, aumentando gradualmente a temperatura da pele, sendo mais seguro do que a LIP convencional. Aplica fluência muito baixa e não destrói melanócitos ativos com melanossomos.^5,9 Experiência anterior demonstrou que o PIP induziu melhora clínica com menos sessões de tratamento (4-6), e pode ter o benefício adicional de evitar possíveis efeitos adversos.⁹ Optamos por utilizar o PAR 5% como controle do sistema PIP por ser uma alternativa de tratamento tradicional, bem conhecida, efetiva e cientificamente documentada para o melasma.^10,11

Nosso estudo demonstrou uma significativa melhora do melasma com ambas as modalidades de tratamento na análise do Índice de Gravidade para o Melasma (MASI), porém sem superioridade entre os dois métodos de intervenção. Contudo, o sistema PIP demonstrou uma discreta superioridade de 2% sobre o PAR, o que pode representar uma tendência à significância com o aumento da amostra estudada.

O PAR apresentou significativamente mais efeitos adversos que o PIP. Este fato foi representado pela presença do ardor e da descamação já bem descritos e esperados com o PAR.Apesar de muito frequentes, foram descritos como leves e transitórios. Já na avaliação dos paraefeitos do PIP, somente uma paciente referiu eritema leve, sendo claramente um procedimento muito confortável e sem tempo de recuperação para o retorno às atividades cotidianas.Todavia, é importante lembrar que uma paciente foi excluída do estudo após uma sessão de PIP devido à nítida presença de hiperpigmentação pós-inflamatória na hemiface onde foi aplicado este tratamento.Além de suspendermos o seu seguimento no estudo, foram recomendados o uso tópico de hidroquinona 4% e a fotoproteção rigorosa. Em aproximadamente 15 dias, a paciente já apresentou melhora total dessa discromia.

Neste estudo, também avaliamos o impacto na qualidade de vida (QoL) dos pacientes, secundária ao melasma, e nossos achados corroboraram a literatura mundial mostrando o seu decréscimo.Após o tratamento, ocorreu uma significativa melhora da qualidade de vida das pacientes do estudo, mensurada com impacto moderado. Este fato reforça a importância de oferecermos sempre algumas opções terapêuticas aos pacientes, independentemente da melhora total ou parcial, porque, apesar de seu curso crônico e recidivante, os pacientes experimentam a melhora na sua qualidade de vida.

CONCLUSÃO

Tanto o PAR 5% quanto o sistema PIP são opções significativamente eficazes para o tratamento do melasma. Apesar de uma discreta tendência de superioridade do LIP-PIP sobre o PAR, não foi encontrada diferença significativa entre eles. Quanto aos efeitos colaterais, o PAR é acompanhado significativamente por ardor e descamação, porém de forma leve e transitória. Já o PIP não apresenta desconforto e não necessita de tempo de recuperação por parte dos pacientes, porém é uma opção terapêutica de maior custo, além de uma paciente ter apresentado hipercromia pós-inflamatória. Ressaltamos a necessidade de que mais estudos com amostras maiores sejam feitos.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Ana Paula Dornelles Manzoni | 0000-0001-6184-4440

Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Fabiane Kumagai Lorenzini | 0000-0001-6365-8705

Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Caroline Lipnharski | 0000-0002-6902-6909

Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Magda Blesmann Weber | 0000-0001-5885-5851

Aprovação da versão final do manuscrito.

Juliana Fontoura Nogueira | 0000-0001-8462-2269

Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Karoline Rizzati | 0000-0002-4327-535X

Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

REFERÊNCIAS

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