Tratamento de carcinoma basocelular com associação de terapia fotodinâmica e cirurgia micrográfica de Mohs

Recebido em: 18/11/2009
Aprovado em: 01/03/2010
Trabalho desenvolvido no Serviço de
Dermatologia do Hospital das Clínicas –
Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG.
Conflito de interesse: Gabriel Gontijo –
Consultor para Terapia Fotodinâmica do
Laboratório Galderma
Suporte financeiro: Recursos próprios do
serviço

Abstract

tratamento de carcinomas basocelulares mal delimitados, recidivados, extensos, localizados em áreas de risco, em pacientes com várias comorbidades representa sempre um desafio para o cirurgião dermatológico.A cirurgia micrográfica de Mohs, geralmente utilizada nesses casos, apresenta riscos inerentes a uma cirurgia extensa, além da dificuldade no fechamento da ferida operatória, que muitas vezes se estende além dos limites clínicos da lesão. Demonstra-se, em paciente com 90 anos, diabética e hipertensa, a utilização da terapia fotodinâmica anterior à cirurgia micrográfica de Mohs, visando à diminuição e melhor delimitação da lesão para posterior exérese.

Keywords: CIRURGIA DE MOHS, FOTOQUIMIOTERAPIA, CARCINOMA BASOCELULAR, RETALHOS CIRÚRGICOS

INTRODUÇÃO

A associação de terapia fotodinâmica (TFD) e cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) tem se mostrado de grande valia em alguns estudos, no tratamento de casos selecionados de câncer de pele não melanoma^1,2 quando grandes cirurgias representam risco significativo.

Essas situações incluem: tumores extensos mal delimitados, localização em área de risco, pacientes com idade avançada e comorbidades associadas.

O uso da TFD tem como finalidade diminuir a área tumoral a ser retirada cirurgicamente, facilitando esse procedimento. Dessa forma ocorrerão menor tempo operatório e menos morbidade para os pacientes.

MÉTODOS

O procedimento combinado foi adotado em uma paciente de 90 anos portadora de diabetes melitus e hipertensão arterial sistêmica, apresentando duas lesões mal delimitadas com evolução de 10 anos: uma de aproximadamente 40x30mm em região malar direita invadindo o canto interno do olho e outra no dorso nasal medindo por volta de 30x20mm.(Figura 1) A histologia confirmou carcinoma basocelular (CBC) sólido e superficial na primeira lesão e CBC sólido na lesão nasal.A primeira lesão já havia sido excisada anteriormente, e a segunda submetida a 3 sessões de criotrerapia sem sucesso.

Inicialmente a paciente foi submetida a duas sessões de TFD com metilaminolevulinato com intervalo de uma semana. Foi utilizada luz vermelha de 635nm, com dose de 37J/cm2 e potência de 70 a 100Mw/cm2 por 8 minutos nas duas sessões. Houve redução tumoral significativa(Figura 2). Após 3 meses, procedeu-se a CMM nas duas lesões, ambas com 3 estágios. A ferida operatória do canto do olho direito foi fechada com retalho de transposição e a do nariz com fechamento primário. (Figura 3) Tres anos após a cirurgia, a paciente evolui sem sinais de recidiva.(Figura 4)

DISCUSSÃO

O tratamento do CBC extenso e mal delimitado em pacientes idosos com saúde fragilizada representa desafio constante para o cirurgião dermatológico.

A CMM mostra excelente taxa de cura, porém tem limitações. Pacientes apresentando alto risco cirúrgico com necessidade de exéreses de grandes áreas levam o cirurgião a buscar novas alternativas para o procedimento.

O uso da TFD anterior à CMM visa à melhor delimitação e à diminuição da extensão tumoral, tornando a exérese menos complexa, com menor tempo operatório. Dessa forma, a recuperação do paciente será mais rápida, e o número de complicações intra e pós operatórias serão menores.

Em revisão de literatura não foram encontrados artigos citando a utilização da TFD anterior à CMM como tratamento adjuvante. Existem estudos usando apenas o diagnóstico fotodinâmico anterior à CMM.^3,4 São citados cinco casos de pacientes que fizeram uso da TFD pós CMM.^1,2 Em quatro os pacientes tinham lesões de CBC dos mais variados subtipos, retiradas por CMM e sendo a TFD utilizada para tratar as lesões de CBC superficial residual. O quinto caso descreve o tratamento com CMM em carcinoma de células escamosas no pênis, em área de eritroplasia de Queyrat. Esta última foi tratada posteriormente com TFD. Na opinião dos autores, a utilização prévia da TFD nesses casos também seria boa opção de tratamento, pois, além de tratar essas lesões superficiais, traria ainda, os benefícios citados no parágrafo anterior.

Embora a TFD seja tradicionalmente indicada para lesões superficiais como CBC superficial, doença de Bowen e ceratose actínica devido a oferecer maiores possibilidades de cura, o caso descrito a utilizou também em CBC de subtipo sólido, porque 1) a TFD nesse caso visou mais à diminuição e delimitação tumoral do que à cura completa, considerando-se que o tumor ainda seria submetido à CMM; 2) estudos sobre a histologia dos CBCs apontam que 35% deles são do subtipo histológico misto e que o resultado de uma biópisia incisional representa apenas parte do tumor.⁵ Isso poderia justificar a diminuição da lesão no dorso nasal, que era de subtipo sólido; 3) na experiência de Kuijpers et al., muitos casos de pacientes com múltiplos CBCs na face com subtipo sólido ou agressivo apresentam o subtipo superficial nas bordas.²

Considera-se relevante a descrição dessa associação de procedimentos no tratamento de alguns casos selecionados de CBC devido a seu benefício para o paciente. É importante que mais estudos sejam desenvolvidos e mais casos descritos para melhor avaliação dos resultados e aprimoramento da técnica. Os achados encontrados no caso relatado foram animadores.

Referências

1 . Lee MR,Ryman W. Erythroplasia of Queyrat treated with topical methyl aminolevulinate photodynamic therapy. Australas J Dermatol. 2005;46(3): 196-8.

2 . Kuijpers DIM,Smeets NWJ,Krekels GAM,Thissen MRTM.Photodynamic therapy as adjuvant treatment of entensive basal cell carcinoma trea ted with Mohs micrographic surgery.Dermatol Surg. 2004; 30(5): 794-8.

3 . Rogalski C, Kauer F, Simon JC, Paasch U. Meta-analysis of published data on incompletely excised basal cell carcinoma of the ear and nose with introduction of an innovative tretment strategy. J Dtsch Dermatol Ges. 2007; 5(2): 118-26.

4 . Szeimies RM, Landthaler M. Photodynamic therapy and fluorescence diagnosis of skin cancers. Recent Results Cancer Res. 2002; 160: 240-5.

5 . Sexton M, Jones DB, Maloney ME. Histologic pattern analysis of basal cell carcinoma: study of a series of 1039 consecutive neoplasms. J Am Acad Dermatol. 1990; 23(6 pt1): 1118-26.