Foliculite supurativa crônica de couro cabeludo: desafio terapêutico

Data de recebimento: 30/05/2016

Data de aprovação: 26/02/2017

Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Suporte financeiro: Nenhum

Conflito de interesse: Nenhum

Abstract

A foliculite de couro cabeludo é condição comum na prática dermatológica e um desafio diagnóstico e terapêutico. Relata-se caso de foliculite supurativa crônica em homem de 53 anos evoluindo há 18 anos. O controle da infecção crônica estafilocócica com sulfametoxazol-trimetoprim (8-10mg/kg/dia/VO de TMP) por sete meses, shaving progressivo das lesões queloidianas (cinco sessões), aplicação de ácido tricloroacético a 90% nas áreas cruentas até reepitelização (sete meses) lograram êxito.

Keywords: Ácido tricloroacético; Foliculite; Staphylococcus aureus

INTRODUÇÃO

A foliculite decalvante é alopecia inflamatória caracterizada por induração de couro cabeludo com pústulas, erosões, crostas e escamas. Embora o Staphylococcus aureus seja isolado dessas pústulas, é interrogado se o processo é primário ou secundário. Histologicamente se observa abcesso centrado no infundíbulo folicular acometido, seguido de infiltrado inflamatório perifolicular predominantemente linfocitário com plasmócitos, neutrófilos, eosinófilos e células gigantes, destruição folicular e fibrose dérmica difusa, com possibilidade de hiperceratose e oclusão (plug) folicular. Antibióticos, corticoides tópicos/sistêmicos e retinoides sistêmicos podem ser benéficos. A foliculite dissecante do couro cabeludo começa com nódulos inflamatórios na região occipital que progridem para alopecia cicatricial. Histologicamente há hiperceratose com obstrução e dilatação do folículo, infiltrado inflamatório constituído por neutrófilos, linfócitos e histiócitos, destruição das estruturas anexais, tecido de granulação, reação gigantocitária tipo corpo estranho, formação de fístulas e fibrose extensa. Incisões cirúrgicas/drenagem, excisão/enxertia, epilação por Rx são empregadas nos casos refratários. A foliculite queloidiana da nuca, mais comum em negros, evolui com pápulas, pústulas, queloides e placas cicatriciais principalmente na região occipital. A histopatologia revela processo inflamatório crônico com numerosos plasmócitos relacionado à estrutura folicular, destruição folicular, microabscessos e reação gigantocitária tipo corpo estranho ao redor de hastes avulsas, fístulas e fibrose dérmica intensa com fibras queloidianas. Antibióticos e infiltrações intralesionais com triamcinolona estão indicados.^1-4

Objetiva-se destacar a dificuldade terapêutica das foliculites supurativas crônicas e o resultado excelente obtido com o shaving progressivo associado ao controle da infecção com sulfametoxazol-trimetoprim.⁵

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 53 anos, pardo, cozinheiro, natural do estado do Rio de Janeiro, veio ao Serviço de Dermatologia - HUCFF em janeiro de 2014, relatando doença em couro cabeludo evoluindo há 18 anos e que se iniciou com pústulas na região cervical, progredindo para as regiões temporais e culminando com cicatrizes queloidianas em todo o couro cabeludo. Ao exame, apresentava pus fétido drenando na região occipital principalmente em decúbito dorsal; alopecia cicatricial permeada por pequenos tufos de cabelos na região occipital (Figura 1: A, B e C). Com a impressão de foliculite supurativa crônica de couro cabeludo foi internado (45 dias) e submetido à seguinte rotina de investigação: hemograma, bioquímica, urina tipo I e exame parasitológico de fezes sem alterações; biópsia profunda em couro cabeludo para exames histopatológico, microbiológico (isolado Staphylococcus aureus) e micológico (negativo).

O exame histopatológico revelou processo inflamatório agudo e crônico dérmico associado a lesão folicular (hastes foliculares avulsas eventualmente envolvidas por reação gigantocitária tipo corpo estranho) e fibrose dérmica (Figura 2); para controle da infecção crônica, foi indicado sulfametoxazol-trimetoprim (8-10mg/kg/dia/VO de TMP) em duas doses durante 60 dias e, a seguir, metade da dose. A escolha do SMZ-TMP (após dosagem da G6PD negativa) se baseou na boa tolerância à droga nessas doses e por tempo prolongado em pacientes com paracoccidioidomicose, bem como em sua ação reconhecida frente aos estafilococos da comunidade, embora o antibiograma apontasse vários antibióticos; prednisona - 40mg/dia/VO durante 14 dias com a finalidade de redução da inflamação na área, facilitando a abordagem cirúrgica conforme nossa experiência na hidradenite supurativa;⁵

Posteriormente as glicemias se mantiveram elevadas, sendo tratado com insulina regular e metformina (850mg/VO após as três refeições). Desenvolveu anemia multifatorial (em associação à doença crônica), megaloblástica e ferropriva, sendo tratado com sulfato ferroso (109mg [2 drágeas] 3x ao dia e ácido fólico (5mg/dia/VO). Permaneceu internado e submetido à exérese de massa queloidiana (semanal, no total de cinco procedimentos) (Figura 3). Os curativos consistiram em limpeza com clorexidina degermante pela manhã, aplicação de ácido tricloroacético (ATA) a 90% diariamente⁶ e sulfadiazina de prata a 1% à noite. Trinta minutos antes da aplicação do ATA (muito dolorosa), 1g de dipirona mais um comprimido de codeína paracetamol (30/500), além de analgesia regular com os mesmos medicamentos. Após alta, aplicações semanais de TCA a 90%;⁶ SMZ-TMP até reepitelização completa (sete meses) (Figura 4). Alta ambulatorial após seguimento de um ano. Destacam-se a dor intensa no pós-operatório, um episódio de sangramento moderado e um episódio de sangramento abundante, resolvidos com curativo compressivo.

DISCUSSÃO

A foliculte de couro cabeludo é condição comum na prática dermatológica e um desafio diagnóstico/terapêutico por falta de diretrizes exatas. No caso em discussão, pensamos em superposição das foliculites dissecante/queloidiana pelos dados da anamnese, aspectos clínicos e histopatológicos. Em recente estudo retrospectivo de 23 casos de foliculite decalvante, os autores apontam que não há tratamentos standard, preconizam vários antibióticos em sequência, injeções intralesionais de triamcinolona, com remissão em metade dos casos e baixa recorrência/ recaída; mas admitem que são necessários anos para descontinuar os antibióticos em alguns pacientes, bem como, há casos recalcitrantes.^1-3 Outros autores⁴ consideram que a isotretinoína oral foi a melhor opção no estudo de 28 pacientes,⁴ levando à remissão estável até dois anos após interrupção do tratamento. No caso em apreço, a droga se mostrou totalmente ineficaz.

As entidades denominadas foliculite decalvante, folculite queloidiana da nuca e celulite dissecante do couro cabeludo são consideradas foliculites profundas cicatriciais e apresentam quadro histopatológico semelhante, caracterizado por processo inflamatório agudo e crônico relacionado às estruturas foliculares e fibrose, com variações muitas vezes sutis na intensidade das alterações. Microscopicamente notam-se infiltrado inflamatório misto com plasmócitos, eventual formação de microabscessos e fístulas, ruptura folicular, liberação de seu conteúdo (material córneo e haste folicular), reação gigantocitária tipo corpo estranho, eliminação transepidérmica dos debris celulares e fibrose, às vezes com fibras queloidianas.

Relata-se caso de foliculite decalvante com 20 anos de evolução (abscesso folicular plus alopecia cicatricial) com cabelos de aspecto em tufos. Não houve resposta ao esquema empregado: corticoides tópico e sistêmico, isotretinoína oral e sistêmica. Paciente, então, decidiu raspar a cabeça notando interrupção na formação de pústulas.⁷ Os autores postulam que alguma modificação ocorreu no couro cabeludo com essa medida, influenciando a inflamação: mais ventilação e redução da colonização microbiana.⁷ Para os queloides são preconizadas: excisões cirúrgicas com fechamento primário em um ou múltiplos estágios e excisão com cicatrização por segunda intenção.^8-10

CONCLUSÃO

No caso descrito, a interrupção da possível interação entre a bactéria (Staphylococcus aureus) e o hospedeiro com o esquema prolongado SMZ-TMP permitiu a ressecção das massas queloidianas com resultados satisfatórios.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Nurimar Conceição Fernandes | ORCID 0000-0002-1819-5630
Concepção, planejamento, elaboração e redação; obtenção, análise dos dados; participação intelectual na conduta terapêutica do caso; revisão crítica da literatura e do texto; aprovação da versão final do artigo

Taissa Cañedo Magalhães | ORCID 0000-0003-2125-9436
Indicação e execução do procedimento cirúrgico; participação intelectual na terapêutica do caso; documentação fotográfica

Danielle Carvalho Quintella | ORCID 0000-0001-9013-9417
Discussão e emissão dos laudos histopatológicos

Tullia Cuzzi | ORCID 0000-0002-3331-5290
Discussão e emissão dos laudos histopatológicos

REFERÊNCIAS

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2. Lugovic-Mihic L, Barisic F, Bulat V, Buljan M, Situm M, Bradic L, et al. Differential diagnosis of the scalp hair folliculitis. Acta Clin Croat. 2011;50(3):395-402.

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