Paniculite factícia mimetizando eritema nodoso crônico

Data de recebimento: 07/07/2015

Data de aprovação: 29/05/2018

Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF). Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Suporte Financeiro: Nenhum

Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

A paniculite factícia pode ser desencadeada por injeções subcutâneas de substâncias com finalidade estética. Caso diagnosticado e tratado como eritema nodoso crônico, cinco anos após, manifestou nódulo, cujo estudo anatomopatológico sugeriu tumor lipomatoso atípico. Ressecada a lesão, o exame histopatológico mostrou esteatonecrose, compatível com paniculite lobular. Na ressonância magnética, imagens de líquido na região glútea favoreceram a suspeita diagnóstica de paniculite factícia. A paciente admitiu injeção pregressa de silicone nessa região, e os achados adicionais na revisão histopatológica confirmaram essa hipótese. A complicação tardia das injeções do material de preenchimento motivou nossa apresentação.

Keywords: Eritema migrans crônico; Paniculite; Silicones

INTRODUÇÃO

As paniculites, grupo de afecções subcutâneas inflamatórias de predomínio septal ou lobular, com ou sem vasculite, têm etiologia múltipla.¹

O eritema nodoso (EN) migratório, a paniculite nodular migratória subaguda de Vilanova-Pinol Aguadé (PNMS) e o EN crônico, variantes do EN clássico, são hoje consideradas fases distintas do mesmo processo patológico.¹ Descrita em 1956 por Vilanova e Pinol Aguadé,² a PNMS distingue-se por apresentar poucos nódulos, unilaterais e assimétricos que confluem formando placas induradas de até 20cm, com lesões ativas centrífugas e involução central concomitante, adquirindo formas e tonalidades diversas. Há predomínio no sexo feminino e é pouco sintomática, evoluindo de meses a anos em joelhos, nádegas e coxas.¹

O objetivo deste relato é demonstrar complicação tardia (10 anos) de preenchimento cutâneo expresso por paniculite.

MÉTODOS

Relata-se o caso de paciente do sexo feminino, 50 anos, parda, pouco assídua, que se apresentou à consulta na Clínica de Dermatologia de serviço universitário no Rio de Janeiro, Brasil, em novembro de 2001, com placa eritêmato-infiltrada, indurada, medindo 25cm de comprimento, com aumento de temperatura e localizada na face anterior da coxa direita (Figura 1), tendo surgido há quatro anos. Com a hipótese de paniculite, foi realizada biópsia, cujo estudo anatomopatológico revelou fase crônica de EN. No seguimento ambulatorial, as condições possivelmente associadas (tricomoníase, onicomicose, paroníquia, hidradenite e escabiose) foram adequadamente tratadas. Os resultados de exames laboratoriais - hemograma, bioquímica, função tireoidiana, sorologias para hepatites B e C, VDRL, anti-HIV, ASLO, alfa-1-antitripsina, sedimento urinário, parasitológico de fezes – e RX de tórax foram normais. Foram utilizados anti-inflamatórios não hormonais, solução saturada de iodeto de potássio oral (atingidas apenas 15 gotas/dia por intolerância gastrointestinal), iodeto de potássio em creme e corticoterapia sistêmica nos períodos de maior inflamação, sem mudança significativa no curso da paniculite.

Em março de 2006, a paciente voltou à consulta, relatando o surgimento de nódulo endurecido e doloroso, de 7cm, na face lateral da coxa esquerda há um ano. Após avaliação ultrassonográfica, que descreveu formações ecogênicas de limites imprecisos no subcutâneo da face externa da coxa esquerda, região inguinal esquerda e face interna da coxa direita, foi colhida biópsia incisional de lesão, cujo estudo anatomopatológico revelou tumor lipomatoso atípico, com pesquisa negativa para germes comuns, fungos e micobactérias. Em fevereiro de 2012, a exérese dessa lesão (Figura 2) revelou extensa esteatonecrose ao exame histopatológico. A ressonância magnética realizada após a cirurgia evidenciou, além de múltiplos linfonodos de aspecto inespecífico nas cadeias ilíacas e femorais, infiltração líquida no subcutâneo da região glútea (Figura 3).

RESULTADOS

Considerando a esteatonecrose, achado presente à histopatologia de algumas paniculites lobulares, a imagem de infiltração líquida na região glútea e a revisão da história clínica (informação da paciente de injeção de silicone em regiões glúteas pelo menos 10 anos antes da admissão), aventou-se a possibilidade de paniculite factícia por substância exógena.

A revisão das amostras histopatológicas acrescentou ao achado de esteatonecrose a presença de espaços microcísticos na hipoderme, alguns delimitados por material anfofílico, e células espumosas, consistentes com a hipótese de paniculite factícia (Figuras 4-7). A ausência de refringência à luz polarizada foi condizente com o tipo de material informado pela paciente (silicone).

DISCUSSÃO

Paniculites factícias ou artificiais são lesões do tecido subcutâneo provocadas por fatores externos (mecânicos, químicos e físicos), integrando o grupo das paniculites lobulares sem vasculite.^3,4 Podem ser autoinduzidas, acidentais, propositais, manifestação de distúrbio psiquiátrico ou da injeção iatrogênica de substâncias. Embora o mecanismo etiopatogênico seja desconhecido, têm sido implicados vasoconstricção com isquemia nos sítios de injeção, resposta inflamatória a drogas precipitadas e trauma por injeções repetidas.³

Os preenchedores podem induzir desde reações adversas que desaparecem espontaneamente ou até levar a complicações 30 anos após o procedimento,³ quando o paciente já não se recorda qual foi o material injetado.⁵

Quando a paciente em questão admitiu a realização de preenchimento em clínica clandestina, anteriormente à década de 1990, aventamos a possibilidade de a injeção iatrogênica de material inabsorvível no passado ser a responsável pelas manifestações atuais. A omissão do procedimento, realizado muitas vezes por profissionais não legalizados,⁶ é a explicação provável para o diagnóstico tardio desse tipo de paniculite.

O silicone é composto hidrofóbico polimérico encontrado como óleo, gel ou implante sólido. Em sua forma líquida, foi muito usado para correção cosmética de rugas finas, cicatrizes e volumização tecidual da face de pacientes HIV positivos portadores de lipoatrofia.^5,7

A migração de preenchedores não biodegradáveis como o silicone, muitas vezes é relatada simulando neoplasias malignas e doenças granulomatosas.⁸ É capaz de alcançar sítios distantes da área tratada,^5,7 causando reação inflamatória local. A ausência de cápsula fibrosa ao redor de grandes volumes permite a migração gravitacional do implante em direção a áreas indesejadas.⁹ Acredita-se ser precipitada pela injeção de volumes excessivos em bolus.⁷ No caso exposto, suspeitou-se do deslocamento do material injetado previamente nas nádegas, pelo subcutâneo, em direção à topografia das coxas.

O padrão histopatológico geralmente observado nas paniculites factícias é o de paniculite lobular aguda associada à esteatonecrose e infiltrado inflamatório com predomínio neutrofílico, evoluindo com aspecto granulomatoso.³ Lesões crônicas caracterizam-se por histiócitos espumosos e fibrose circunjacente.^3,4 O importante envolvimento dérmico também ajuda a diferenciar a forma causada por substâncias injetadas dos outros tipos de paniculite.³

Os achados histológicos vinculados à utilização de silicone são variados e mais frequentemente correspondem a nódulos cutâneos. Em geral, há infiltrado difuso de macrófagos e células gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho que delimitam espaços vazios de variados tamanhos, em padrão conhecido como “queijo suíço”. A presença de células com atipias citológicas reacionais e mesmo de lipoblastos pode justificar o diagnóstico diferencial com processos neoplásicos.^5,6,10

Por se tratar de preenchedor permanente, a resposta inflamatória ao silicone pode ocorrer a qualquer momento e constitui um desafio terapêutico.⁹ Citam-se tratamentos com corticoides locais e sistêmicos,¹¹ minociclina,^5,7,11 imiquimod a 5%,^5,7,11 isotretinóina e doxiciclina.⁷

Morrondo e cols.¹¹ descreveram um caso de paniculite factícia por silicone em regiões glúteas e EN (associado à síndrome de Löfgren) em regiões pré-tibiais concomitantes, com boa resposta ao anti-inflamatório não estereoidal.

Para casos secundários à reação granulomatosa utilizam-se corticoides intralesionais^3,5 e remoção dos implantes nos casos irresponsivos,^3,7 o que pode exigir largas ressecções e reconstruções complicadas.⁸

A perda do seguimento ambulatorial inviabilizou o direcionamento terapêutico após a revisão desse caso.

CONCLUSÃO

Os dados histopatológicos somados à história prévia do preenchimento, ao potencial de migração do silicone, à evolução crônica e atípica e à documentação de infiltração líquida glútea, embasaram a conclusão de paniculite factícia.

As reações adversas aos preenchedores podem surgir muitos anos após o procedimento e farta documentação sobre migração do silicone para sítios distantes está disponível. Uma história completa incluindo informações do passado e tratamentos estéticos prévios deve ser especialmente realizada frente a casos de paniculite evoluindo cronicamente.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Ludmilla Luiza Libanio Guimarães | ORCID 0000-0002-6543-610X
Suspeição diagnóstica, levantamento bibliográfico e redação do texto.

Nurimar Conceição Fernandes | ORCID 0000 - 0002-1819-9630
Acompanhamento ambulatorial da paciente, orientação na redação do texto e revisões do texto.

Tullia Cuzzi | ORCID 0000-0002-3331-5290
Emissão dos laudos histopatológicos, discussão dos achados histopatológicos, documentação fotográfica histopatológica e revisão crítica do texto.

REFERÊNCIAS

1. Krook PO, Halpern I, Passos AP. Afecções da Hipoderme. In: Junior WB, Chiacchio ND, Criado PR, editors. Tratado de Dermatologia. São Paulo: Ed. Atheneu; 2014. p. 747-802.

2. Vilanova X, Pinol Aguadé J. Hypodermite Nodulaire Subaiguë Migratice. Annales de Dermatologie. 1956;83(4):369-401.

3. Sanmartín O, Requena C, Requena L. Factitial Panniculitis. Dermatol Clin. 2008; 26(4):519-27.

4. Jeong KH, Lee MH. Two cases of factitial panniculitis induced by electroacupuncture. Clin Exp Dermatol. 2008;34(5):e170-3.

5. Requena L, Requena C, Christensen L, Zimmermann US, Kutzner H, Cerroni L. Adverse reactions to injectable soft tissue fillers. J Am Acad Dermatol. 2011;64(1):1-34.

6. Mercer, SF, Kleinerman R, Goldenberg G, Emanuel PO. Histopathological Identification of Dermal Filler Agents. J Drugs Dermatol. 2010;9(9):1072-7.

7. Prather CL, Jones DH. Liquid injectable silicone for soft tissue augmentation. Dermatol Ther. 2006;19(3):159-68.

8. Hirsch RJ, Stier M. Complications of Soft Tissue Augmentation. J Drugs Dermatol. 2008;7(9):841-45.

9. Gilbert E, Hui A, Meehan S, Waldorf HA. The Basic Science of Dermal Fillers: Past and Present Part II: Adverse Effects. J Drugs Dermatol. 2012;11(9):1069-75.

10. Shvartsbeyn M, Rapkiewicz A. Silicon-associated subcutaneous lesion presenting as a mass: a confounding histopathologic correlation. Hum Patol. 2011;42(9):1364-7.

11. Morrondo CD, Fontana NP, Gontad JML, RNA, González MF, Silva JG et al. Paniculitis facticia y syndrome de Löfgren inducidos por silicona: a propósito de un caso clínico. Reumatol Clin. 2012;8(6):368-71.