Estudo-piloto da pele fotodanificada e do melasma pela microscopia confocal de reflectância

Data de recebimento: 30/01/2018

Data de aprovação: 29/05/2018

Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade São Paulo - Ribeirão Preto (SP), Brasil

Suporte financeiro: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp)

Conflito de interesse: Os autores declaram que não há qualquer conflito de interesses

Abstract

Introdução: O fotoenvelhecimento e o melasma são queixas dermatológicas frequentes. A microscopia confocal de reflectância (MCR) é técnica recente que pode ser usada para avaliação diagnóstica dessas dermatoses.
Objetivos: Avaliar as características da epiderme e derme nas alterações pigmentares da pele fotodanificada e do melasma pela MCR e comparar os achados dessas alterações com a região perilesional.
Métodos: Foi realizado estudo-piloto com oito participantes do sexo feminino, com idades variando de 38 a 50 anos, fototipos de II a IV, com diagnóstico clínico de fotodano (n = 4) e melasma (n = 4) na região malar da face. Foram comparadas a espessura do estrato córneo e da epiderme viável, a profundidade das cristas interpapilares e a presença de estruturas hiper-refrativas na região perilesional e lesional.
Resultados e discussão: As alterações pigmentares da pele fotodanificada revelaram padrão morfológico característico do lentigo solar, como aumento na profundidade das cristas interpapilares na região da lesão. Nas voluntárias com melasma, foi possível observar a presença de células dendríticas na epiderme e melanófagos na derme na região da lesão. Todas as voluntárias apresentaram queratinócitos hiper-refrativos na epiderme da região lesional.
Conclusões: Considerando o número de pacientes avaliados, foi possível caracterizar e comparar as alterações pigmentares na pele fotodanificada e no melasma.

Keywords: Envelhecimento da pele; Microscopia confocal; Diagnóstico

INTRODUÇÃO

O fotoenvelhecimento e o melasma são queixas dermatológicas frequentes nos consultórios dermatológicos.^1-3 Clinicamente, a pele fotodanificada se apresenta com rugas, alterações da textura e da pigmentação e perda da elasticidade e firmeza.^3-5 O paciente com melasma tipicamente apresenta manchas castanhas com bordas irregulares e limites nítidos localizadas nas áreas de exposição solar, principalmente na face e em mulheres. Ambas as dermatoses podem impactar a qualidade de vida dos pacientes.^5-9 No Brasil, cerca de 8,4% da população apresenta algum transtorno de pigmentação, assim como 10% da população latina que vive nos Estados Unidos apresenta melasma.^7,10

O lentigo solar, também conhecido como lentigo senil ou mancha do envelhecimento, é desordem pigmentar benigna que surge no processo do fotoenvelhecimento. Essa hipercromia ocorre em áreas expostas ao sol, principalmente no dorso das mãos, antebraços e face.^11-14 Acomete mais de 90% da população branca com idade acima de 50 anos.¹⁵ Os fatores relacionados a seu aparecimento estariam ligados à exposição da pele aos fatores externos, como a radiação ultravioleta (UV), hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (poluição) e à expressão de fatores de crescimento e inflamatórios.^12,16,17

O melasma é desordem de pigmentação caracterizada pela presença de máculas localizadas principalmente nas regiões centrofacial, malar e/ou mandibular.^1,7,16-18 A radiação ultravioleta (UV), os hormônios femininos (gravidez, disfunções endócrinas, uso de contraceptivos orais) e processos inflamatórios estão envolvidos em sua patogênese como fatores desencadeantes, associados à predisposição genética.^1,7,19,20 A fisiopatologia desse transtorno pigmentar ainda não foi completamente elucidada, mas algumas teorias relatam que seu surgimento estaria relacionado ao aumento da expressão de fatores melanogênicos e receptores específicos, como os de estrógeno.^1,19 O aumento do número e do calibre dos vasos sanguíneos na região afetada, bem como o aumento na expressão do fator de crescimento vascular endotelial, está também envolvido.^16,20

O diagnóstico das alterações pigmentares da face é realizado predominantemente pelo exame clínico e/ou exame histopatológico quando existe a suspeita de malignidade. Uma nova técnica não invasiva, como a microscopia confocal de reflectância (MCR), pode auxiliar o diagnóstico clínico e também contribuir para a avaliação de eficácia terapêutica.^21-23Além disso, a MCR pode ser aplicada na quantificação da pigmentação epidérmica,²⁴ visto que o princípio dessa metodologia consiste na emissão de luz infravermelha sobre a pele e sua captação seletiva, refletida por estruturas cutâneas que apresentam diferentes índices de refração, resultando em imagens em preto e branco. Queratina, melanina e fibras de colágeno da derme são estruturas hiper-refrativas, visualizadas em coloração mais clara.^25-28

Métodos para avaliação instrumental da pele fotodanificada e do melasma

Atualmente, existe uma diversidade de técnicas para a avaliação instrumental da pele, auxiliando o diagnóstico clínico.²⁹ Dentre os métodos disponíveis para a avaliação do melasma e do fotodano destacam-se a espectroscopia de reflectância e a análise de imagens em alta resolução na investigação da coloração da pele e distribuição de melanina.^30,31 O instrumento Cutometer^® (Courage-Khazaka, Alemanha) avalia as propriedades mecânicas (alterações da elasticidade e da firmeza) da pele fotodanificada. Além disso, a análise de espessura da epiderme e derme pela ultrassonografia de alta frequência contribui substancialmente para avaliação de eficácia terapêutica.^32,33

A microscopia confocal de reflectância (MCR) é técnica avançada que permite o exame da epiderme e da derme papilar com resolução próxima à do exame histopatológico, identificando estruturas e células com alta resolução.^2,34 O princípio básico dessa técnica envolve a emissão de um feixe de luz infravermelho sobre a pele e a captação seletiva dessa luz, que é refletida por estruturas cutâneas, como queratina, melanina e fibras de colágeno, cujos índices de refração são diferentes.²⁶ A MCR é considerada ferramenta para confirmação diagnóstica das alterações pigmentares da pele fotodanificada e do melasma, evitando-se a biópsia cutânea na face.²

Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar as características da epiderme e derme papilar nas alterações pigmentares do melasma e da pele fotodanificada pela MCR e comparar os achados dessas alterações com as características da região perilesional.

MÉTODOS

Recrutamento

Este estudo-piloto foi realizado após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto (CEP/FCFRP protocolo n. 1.418.673/2015).

Foram incluídas no estudo oito participantes do sexo feminino, com idades entre 38 e 50 anos, fototipos de II a IV de acordo com a escala Fitzpatrick, com alterações de hiperpigmentação na região malar, diagnosticadas como alterações pigmentares da pele fotodanificada (n = 4) e melasma (n = 4).

Avaliação intrumental

Foram obtidas imagens em triplicata das regiões malares: lesional e perilesional, utilizando-se microscópio confocal de reflectância a laser VivaScope 1500 (Lucid, EUA) e padronizadas por meio do software acoplado Vivastack (Lucid, EUA). As imagens foram obtidas a cada 1,5µm a partir do estrato córneo até a profundidade de 37,5µm e a cada 3µm até a profundidade de 132,5µm.³⁵

A partir das imagens obtidas, foram avaliadas de forma quantitativa e objetiva, a espessura do estrato córneo, a epiderme viável (camadas granulosa, espinhosa e basal) e a profundidade das cristas interpapilares e, de forma qualitativa e subjetiva, a presença e ausência de estruturas hiper-refrativas na região perilesional e lesional de todas as voluntárias.

Análise estatística

Os dados apresentaram distribuição normal, e portanto foi utilizado o teste t para comparar as alterações morfológicas entre as regiões lesional e perilesional. Os resultados foram expressos na forma de média e desvio-padrão e foi utilizado o nível de significância de p < 0,05. O software Origin8Pro® (OriginLab, EUA) foi utilizado para avaliação da distribuição dos dados, e GraphPad Prism 5 ^® (GraphPad Software, EUA) para a análise estatística.

RESULTADOS

A análise quantitativa e objetiva dos dados obtidos a partir das voluntárias diagnosticadas com fotodano mostrou aumento não significativo nos valores da espessura do estrato córneo e da epiderme viável da região lesional em comparação com a perilesional e aumento significativo (p < 0,05) na profundidade das cristas interpapilares da região lesional em comparação com a perilesional. O mesmo não foi observado entre as voluntárias com melasma (Tabela 1).

A partir da análise qualitativa e subjetiva das imagens, foi possível observar a presença de estruturas hiper-refrativas na região lesional de todas as voluntárias (Tabela 2 e Figuras 1L.e, 2L.e e 3L.e).

Em todas as voluntárias diagnosticadas com fotodano foram observados padrão desorganizado das cristas interpapilares e acúmulo de queriatinócitos hiper-refrativos na região lesional em comparação à região perilesional (Tabela 2 e Figura 1 L. JDE).

Duas voluntárias diagnosticadas com melasma apresentaram queratinócitos hiper-refrativos na região perilesional (Tabela 2). Além disso, foi observada a presença de células dendríticas na região lesional de uma voluntárias diagnosticada com melasma (Tabela 2 e Figura 2L.e) e de melanófagos na derme da região lesional de outra voluntária também diagnosticada com melasma (Tabela 2 e Figura 3 L.d).

Numa terceira voluntária com melasma foi observado padrão desorganizado das cristas interpapilares na região perilesional (Tabela 2).

DISCUSSÃO

As imagens obtidas por MCR evidenciaram a presença de queratinócitos hiper-refrativos na epiderme das regiões com desordens benignas de pigmentação. Esse resultado indica o acúmulo de melanina nos queratinócitos, uma das consequências morfológicas do fotoenvelhecimento.³⁶ O depósito irregular de melanina na pele já foi relatado em estudos com MCR e caracteriza-se pela observação de estruturas brilhantes devido ao elevado índice refrativo da melanina.^21,36,37

O padrão desorganizado das cristas interpapilares - representado pela modificação do formato das papilas, que se tornam poligonais -, associado ao alinhamento irregular, foi observado na junção dermoepidérmica na região lesional das voluntárias com alterações pigmentares por fotodano. Essas alterações são características de lentigo solar, como descrito na literatura.^21,37,38

Aumento significativo (p < 0,05) na profundidade das cristas interpapilares da região lesional e aumento não significativo na espessura da epiderme viável foram observados nas voluntárias que apresentavam pele fotodanificada com lentigo solar. De acordo com estudos histopatológicos relatados até o momento o aumento na espessura dos queratinócitos no lentigo solar pode estar relacionado à hipertrofia ou ao aumento da proliferação celular.^39,40

De acordo com a literatura, a presença de células dendríticas, comumente observadas nos melasmas, pode corresponder a melanócitos ativos.¹⁹ Em outra voluntária, diagnosticada com melasma, foi observada a presença de células ovoides com contraste, localizadas da derme, sugerindo tratar-se de melanófagos, de acordo com relatos da literatura.^{41, 42} Os resultados obtidos são semelhantes aos observado nas investigações anteriores, o que sugere possível diferença morfológica entre essas desordens pigmentares detectável por MCR.^19,21,36-24

CONCLUSÃO

Considerando o número de pacientes avaliados, foi possível caracterizar as alterações pigmentares na pele fotodanificada e no melasma. A partir das análises realizadas por meio da MCR, foi possível identificar diferenças entre as alterações pigmentares e as áreas perilesionais, na região malar tanto no melasma quanto na pele fotodanificada.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Francine César | ORCID 0000-0002-3748-1341
Avaliação instrumental, obtenção das imagens e redação do artigo.

Ana Paula Martini | ORCID 0000-0003-3705-4339
Interpretação das imagens e participação na discussão e redação do artigo.

Maria Cláudia Issa | ORCID 0000- 0003- 1031- 7370
Organização estrutural e revisão final do texto.

Patrícia Maia Campos | ORCID 0000-0001-6678-1207
Coordenação do estudo, discussão e revisão final do texto.

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