Estudo comparativo entre blefaropeeling e laser fracionado de CO2 no tratamento do rejuvenescimento periorbital

Keywords: FENOL, TERAPIA A LASER, PÁLPEBRAS, ENVELHECIMENTO DA PELE

INTRODUÇÃO

A queixa de rugas e flacidez na região periocular é frequente, levando à necessidade do desenvolvimento de tratamentos com custo/benefício satisfatório. Os tratamentos da região periorbital devem ser precisos e delicados, pois a pele dessa região é fina, e a função ocular deve ser mantida, assim como a naturalidade do olhar.

Várias propostas terapêuticas têm sido indicadas e geralmente devem ser associadas duas ou mais modalidades cirúrgicas e/ou não cirúrgicas para a otimização dos resultados.^1-3 Na prevenção do envelhecimento palpebral e também em casos leves são usados cremes com ácido retinóico, alfa-hidroxiácidos, antioxidantes e hidratantes.^4,5 Peelings superficiais seriados, peelings médios, lasers fracionados não ablativos e ablativos combinados com toxina botulínica são usados para alterações intermediárias. ^4,5 Em casos severos de envelhecimento palpebral, com muita flacidez e pseudo-herniações da gordura orbitária, indica-se a cirurgia (blefaroplastia), considerada o padrão ouro do tratamento. Nos casos em que há falta de disposição pessoal do paciente ou risco cirúrgico, pode-se optar pelo laser fracionado ablativo de CO2 ou pelo peeling com fenol. A seleção apropriada do paciente e a correta avaliação do grau de severidade do envelhecimento são cruciais para determinar a opção terapêutica.^1,3,4

Os peelings configuram tratamento efetivo para rugas. O procedimento em que se utiliza fenol na fórmula de Baker- Gordon, na pálpebra superior complementado por fenol 88% no restante da região periorbital ficou conhecido como blefaropeeling, por atuar tanto na flacidez quanto nas rugas dessa região.^5,6 As propriedades químicas do fenol promovem o remodelamento do colágeno e das fibras elásticas.^2,5,6

O laser ablativo fracionado de CO2 de alta energia pulsada também mostrou-se efetivo e seguro para melhorar tanto as rugas periorbitais como a flacidez. O uso desta tecnologia promove a vaporização da epiderme danificada e a ablação parcial dérmica superior com grau variável de lesão térmica reversível para os tecidos mais profundos. A remodelação dérmica resulta na substituição de colágeno e elastina danificados por colágeno e elastina novos, mais compactos e organizados, melhorando o aspecto das rítides. O uso de altas fluências e aplicação adicional de passadas promove em torno de 38% de contratura tecidual, melhorando muito a flacidez cutânea.^4,7>

O peeling de fenol utilizando a técnica de blefaropeeling e a aplicação de laser de CO2 fracionado ablativo são opções consideradas efetivas para o tratamento dessa região. Estudos referemse ao efeito terapêutico isolado de cada um deles, mas não há estudos comparando-os diretamente.O objetivo do trabalho foi comparar a técnica, a recuperação e os resultados finais destas duas modalidades terapêuticas.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo e comparativo de hemifaces em 11 pacientes do sexo feminino (41-72 anos), fototipo I-IV de Fitzpatrick, sem comorbidades e apresentando flacidez e rítides de grau moderado. O protocolo foi conduzido no Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Mogi das Cruzes, tendo obtido aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da instituição.As pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Não foram recomendados tratamentos tópicos prévios. Utilizou-se, como profilaxia para herpes simples, aciclovir (1g/dia) com início dois dias antes do procedimento e mantido por mais dez dias. Após anestesia infiltrativa com lidocaína a 2% de toda a região periorbital bilateralmente, no lado direito foi realizado o blefaropeeling com a seguinte técnica: após pinçamento e marcação do excesso de pele na pálpebra superior, foi aplicada a fórmula de Baker-Gordon (fenol 88% 3mL, água destilada 2mL, septisol 8gts e óleo de cróton 3gts) sem oclusão na área demarcada, utilizando-se cotonete semi-molhado, e a devida proteção dos cantos do olho com cotonete seco. Para o tratamento do restante da região periorbital, utilizou-se fenol 88% aplicado com cotonete semi-molhado até atingir branqueamento homogêneo.Toda a região palpebral esquerda foi uniformemente tratada com o laser fracionado de CO2 (UltraPulse® ActiveFXT/DeepFXT, Lumenis).Aplicou-se uma primeira passada com a ponteira DeepFx (250hz, energia 10mJ, tamanho 6, densidade 10%, pulso 1 e formato 2), seguida da segunda passada com a ponteira Active 3-6-2 (energia 125mJ, grade 125hz, tamanho 6, pulso 1, densidade 10%).

No período após o procedimento, utilizou-se pomada oftálmica (Epitezan®,Allergan, São Paulo, Brasil), vaselina tópica e analgésico nas primeiras 24 horas (Lisador®, Farmasa, São Paulo, Brasil).

Os resultados foram avaliados através de controle fotográfico digital com análise estatística da medida do sulco palpebral superior antes do procedimento, 20 e 120 dias após(Figura 1). Esta medida foi feita traçando-se uma linha reta do ponto central palpebral superior, com início no sulco propriamente dito, até a borda ciliar superior, e a análise utilizou um modelo linear comparando as medidas anteriores e posteriores de cada olho.A avaliação clínica foi feita por seis dermatologistas não participantes do estudo que analisaram a melhora ou não das rugas, flacidez e textura de cada área tratada. A estimativa do risco relativo (Odds ratio) foi feita e indicou as chances de ocorrência das avaliações positivas, discreta/importante, entre os tratamentos (associados aos lados da face).

RESULTADOS

Durante o procedimento observou-se queixa mais importante de dor durante a realização do procedimento com laser, quando comparado ao blefaropeeling. No entanto, no período após o procedimento essa queixa foi mais frequente quando relacionada ao blefaropeeling, cuja recuperação demandou mais tempo.

A Tabela 1 mostra as distribuições das medidas dos sulcos palpebrais superiores antes e após o tratamento de cada lado.

Observou-se grande variabilidade representada pelo desvio padrão, frente à diferença entre as médias observadas. Na Tabela 2 temos os testes dos efeitos fixos do tipo 3 do modelo ajustado. Podemos observar que só a medida inicial é significante (p < 0.0001), indicando que a medida de cada olho no início do tratamento é responsável pela variação das medidas. A interação Local/Tempo, o Tempo e o Local/Olho não são significantes, p valor 0.3931, 0.5771 e 0.4779, respectivamente.

Através da análise das respostas das avaliações feitas pelos dermatologistas em relação às rugas, textura e flacidez, observou- se a indicação consensual de que o tratamento com blefaropeeling leva à melhora geral das pacientes, sendo significante a tendência a avaliações positivas.A ação dos tratamentos em relação às rítides, à textura e à flacidez foram significantes na avaliação dos dermatologistas, apresentando p = 0.0029, 0.0081e 0.0026, respectivamente. O tratamento aplicado no lado direito tem 1,8 vezes (IC 95%: [1,2; 2,7]) mais chances de obter avaliações de melhora discreta/importante do que o tratamento do lado esquerdo em relação à flacidez (Gráficos 1, 2 e 3 e Figura 2) .

DISCUSSÃO

Os benefícios da fórmula de Baker no rejuvenescimento já são conhecidos e consistem na reorganização de colágeno e fibras elásticas da derme reticular média que se tornam mais rígidas e compactas.^6,10-13. A pele da região palpebral é delgada, fato este que favorece a efetividade por ser mais sensível à reorganização do colágeno após o peeling químico.^2,14-16 O blefaropeeling é seguro e eficaz no tratamento da flacidez palpebral. O método promove ainda melhora do aspecto geral de toda a região periorbital.^17,18 O laser ablativo fracionado de CO2 permite vaporização controlada do tecido sem dano térmico à pele adjacente, fato que reduz o risco de cicatrização inadequada e despigmentação permanente.^5,19-21 Além disso, é capaz de promover estímulo de produção de colágeno, bem como reorganização das fibras elásticas da derme.^22-26 O laser ablativo fracionado de CO2 também é técnica segura e efetiva para induzir melhora significativa em flacidez e rítides periorbitais.^27,31

Para a avaliação objetiva de flacidez palpebral foi proposta a medida dos sulcos palpebrais superiores. No presente estudo, apesar de haver aumento dessas medidas em seis pacientes, quando analisadas as medidas de maneira estatística não foi detectado efeito da interação de tratamento versus tempo, isto é, não há efeito significativo do tratamento ao longo do tempo nas medidas realizadas.Assim com não há efeito significante do tratamento ou do tempo separadamente. Essa falta de significância devese ao tamanho reduzido da amostra, considerando-se que a grande variabilidade das medidas, tanto em diversas pacientes quanto de uma só paciente, pode ser observada. Isso sugere que a diferença, caso exista, é menor do que o poder do teste foi capaz de medir. Diante dessa análise, não há evidências de que os tratamentos apresentem efeitos diferentes ao longo do tempo. Apesar de não se poder determinar objetivamente o grau de melhora de flacidez neste estudo devido à interferência do grande número de variáveis, a análise subjetiva feita pelos dermatologistas demonstrou que ambos os procedimentos são eficazes para rugas, flacidez e textura da região periorbital, eficácia essa melhor observada no lado do blefaropeeling.Talvez o uso de energias maiores possa apresentar resultados mais evidentes do laser em relação ao blefaropeeling.

Desde que não existem trabalhos comparando essas modalidades, mais estudos, com amostragem maior, necessitam ser realizados para comprovar tal eficácia.

CONCLUSÃO

Comparando-se as duas modalidades para o tratamento de rejuvenescimento periorbital, ambas mostraram-se efetivas e seguras, constituindo alternativa à blefaroplastia. O blefaropeeling é procedimento de baixo custo que, de acordo com a avaliação clínica, se mostrou superior ao laser ablativo fracionado de CO2, apresentando porém maior tempo de recuperação.

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