Sutura purse-string combinada com cicatrização por segunda intenção para reparo de defeito cirúrgico temporal

Data de recebimento: 05/10/2017

Data de aprovação: 28/02/2018

Trabalho realizado no serviço de Dermatologia do Hospital Santa Casa de Curitiba – Curitiba (PR), Brasil.

Suporte Financeiro: Nenhum

Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

A sutura purse-string é uma das várias técnicas de reparo em cirurgia dermatológica. Suas principais indicações são feridas com formato oval ou redondo localizadas em tronco e membros.
Os autores descrevem a combinação da sutura purse-string com cicatrização por segunda intenção para reparo de defeito cirúrgico em região temporal, após remoção de carcinoma basocelular.
A sutura purse-string é capaz de produzir resultados estéticos favoráveis em casos selecionados. Apesar de mais indicada no tronco e nos membros, pode ser indicada na região temporal quando se deseja evitar métodos de reparo mais complexos.

Keywords: Ferimentos e lesões;Técnicas de fechamento de ferimentos; Técnicas de sutura

INTRODUÇÃO

A sutura purse-string é uma das várias técnicas de reparo para defeitos cirúrgicos em cirurgia dermatológica. É considerada método de fechamento primário, que pode ser usado para fechamento completo ou parcial de feridas redondas ou ovais.^1,2 Desde sua descrição, há cerca de 60 anos, a técnica sofreu variações ao longo do tempo e pode ser combinada com outros métodos de reconstrução.^1-4 Relatamos o uso da sutura purse-string associada à cicatrização por segunda intenção para defeito cirúrgico na região temporal.

RELATO DE CASO

Homem de 72 anos com carcinoma basocelular nodular bem delimitado em região temporal direita medindo 2 x 1,5cm (Figura 1). Foi submetido à exérese com margens de 5mm, resultando em ferida operatória de 2,7 x 2,5cm, acima da fáscia temporal superficial (Figuras 2 e 3). Outras opções de reparo como retalho, enxerto e fechamento linear parcial foram consideradas; os autores, entretanto, optaram pelo fechamento parcial com purse-string intradérmico a fim de prevenir e minimizar a possibilidade de lesão do nervo temporal, e otimizar o tempo de cicatrização (quando comparado à cicatrização por segunda intenção isolada). A sutura foi realizada com inserção da agulha na horizontal no plano dérmico, avançando 5-10mm a cada passada, e com a saída da agulha em direção ao centro da ferida. Aproximadamente 2-5mm além do local de saída, a agulha era reinserida consecutivamente até que toda a circunferência da ferida fosse abrangida pela sutura (Figura 4). Finalmente, o fio foi tracionado e amarrado com o nó permanecendo sepultado no interior da derme (Figura 5). A sutura utilizada foi de poligle-caprone 25 4-0 e, após o purse-string, o tamanho do defeito foi reduzido para 1,4 x 1,1cm (78% de redução) (Figura 6). Não foi realizado descolamento dos bordos, e o defeito cirúrgico restante foi deixado para cicatrizar por segunda intenção (Figura 7), obtendo-se completo fechamento após quatro semanas. A figura 8 mostra o seguimento de oito semanas, com resolução do enrugamento provocado, sem danos ao nervo temporal.

DISCUSSÃO

A sutura purse-string consiste em um movimento uniforme de toda a borda da ferida cutânea em direção centrípeta. Pode ser realizada com a introdução do fio horizontalmente na derme (purse-string intradérmico) ou verticalmente cruzando todas as camadas da pele (purse-string cuticular).¹ As principais indicações da técnica são feridas com formato oval ou redondo localizadas em tronco e membros; todavia, pode ser utilizada em casos selecionados de defeitos cirúrgicos localizados na face, principalmente em áreas que cicatrizam bem por segunda intenção como a região temporal.^1-6 A sutura purse-string pode ser realizada isoladamente para o fechamento completo de feridas pequenas ou médias, assim como para o fechamento parcial em feridas maiores, deixando o defeito restante cicatrizar por segunda intenção. Além disso, pode ser realizada em associação com outras técnicas de reparo, como os enxertos ou fechamento linear.^1-7 Destaca-se por ser procedimento rápido e simples, que otimiza o tempo de cicatrização ao reduzir significativamente o tamanho das feridas.⁴ Além disso, auxilia na hemostasia e poupa tecido viável adjacente (dog ears). Os pacientes ideais são os idosos, com pele frouxa, fotodano ou quando convém evitar reconstruções complexas em razão de maior risco cirúrgico ou para melhor seguimento oncológico. A principal desvantagem é a aparência inicial grosseira da cicatriz, bem como a preocupação do paciente em lidar com uma ferida aberta.⁸ Desse modo, a orientação do paciente é essencial. Estudos mostram que desfechos estéticos e funcionais a longo prazo da sutura purse-string são similares ou até melhores que outros métodos de reparo em feridas de tronco e membros, que tendem a se alargar mesmo quando a sutura linear é realizada por planos.¹²

A opção de descolar ou não os bordos da ferida antes da sutura purse-string é controversa. Alguns autores não recomendam o descolamento com a justificativa de minimizar a morbidade do procedimento; outros recomendam realizá-lo para aumentar a mobilidade do tecido diminuindo a tensão dos bordos.^1-3 Na maioria das vezes, entretanto, pode ser obtido movimento adequado do tecido com pouco ou nenhum descolamento.³ Os autores acreditam que a decisão deve ser individualizada de acordo com o defeito, flacidez cutânea adjacente e proximidade de estruturas próximas, que podem ser lesadas ou distorcidas (por exemplo, margens livres, nervos motores). Diferentes fios de sutura podem ser utilizados na técnica de purse-string, sendo os mais utilizados os monofilamentares absorvíveis (tamanho 3-0 ou mais).^1-3

CONCLUSÃO

A sutura purse-string é técnica de reparo cutâneo com resultados estéticos aceitáveis e surpreendentes em casos selecionados. Apesar de mais apropriada para o tronco e membros, pode ser indicada para aplicação na região temporal quando se deseja evitar métodos de reparo mais complexos.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Marcos Noronha Frey | ORCID 0000-0003-3914-2586
Investigador principal, responsável pela revisão bibliográfica, escrita e revisão do artigo e Cirurgião Dermatológico do caso.

Rita de Cássia Rossini | ORCID 0000-0002-2867-5822
Responsável pela revisão da bibliografia, e elaboração da redação do artigo.

Felipe Bochnia Cerci | ORCID 0000-0001-9605-0798
Revisão e correção do artigo.

REFERÊNCIAS

1. Cohen PR, Martinelli PT, Schulze KE, Nelson BR. The purse-string suture revised: a useful technique for the closure of cutaneous surgical wounds. Int J Dermatol. 2007; 46(4):341-7.

2. Cohen PR, Martinelli PT, Schulze KE, Nelson BR. The cuticular purse string suture: a modified purse string suture for the partial closure of round postoperative wounds. Int J Dermatol. 2007; 46(7): 746-53.

3. Weisberg NK, Greenbaum SS. Revisiting the purse-string closure: some new methods and modifications. Dermalol Surg. 2003; 29(6):672-76.

4. Hughes MP, Kalajian AH, Brown TS. Purse-string-assisted full-thickness skin graft: an underutilized technique to reduce graft size and improve outcome. J Cutan Med Surg. 2016; 20(6): 607-9.

5. Brady JG, Grande DJ, Katz AE. The purse-string suture in facial reconstruction. J Dermatol Surg Oncol. 1992; 18(9):812-6.

6. Ciatti S, Greenbaum SS. Modified purse-string closure for reconstruction of moderate/large surgical defectsof the face. Dermatol Surg. 1999; 25(3): 215-9.

7. Yuen JC. Versatility of the subcuticular purse-string suture in wound closure. Plast Reconstr Surg. 1996; 98(7):1302-05.

8. Dzubow LM. Patient contribution to reconstructive Decision: The purse-string closure. JAMA Dermatol. 2015; 151(10): 1142-3