Rejuvenescimento com terapia fotodinâmica: melhora clínica e análise do colágeno e das fibras elásticas

Recebido em: 05/11/2009
Aprovado em: 01/03/2010
Trabalho realizado no Departamento de
Dermatologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

Introdução: Atualmente a terapia fotodinâmica é considerada uma modalidade terapêutica com resultados promissores no tratamento do fotoenvelhecimento moderado. Objetivo: Avaliação dos resultados clínicos e das mudanças histológicas no colágeno e nas fibras elásticas após a realização da terapia fotodinâmica com ácido 5-aminolevulínico. Métodos: Pacientes do sexo feminino foram submetidas a três sessões a cada duas semanas, de terapia fotodinâmica com acido 5-aminolevulínico irradiado por luz vermelha de Diodos Emissores de Luz de 630 nm. Foi avaliada a melhora clínica do fotoenvelhecimento através de método semi-quantitativo usando os escores: 0 = ausência de reação; 0.5 = reação muito fraca; 1.0 = reação discreta; 2.0 = reação moderada; 3.0 = reação intensa.As mudanças do colágeno e do tecido elástico dérmico corados respectivamente pelos métodos de Picrossirius e de Weigert-oxone, foram avaliadas por histomorfometria no período prévio ao procedimento, 24 horas após a primeira sessão e 21 dias após a terceira sessão. Resultados:Treze pacientes foram incluídas nesse estudo analítico e prospectivo. Na avaliação clínica, 21 dias após o último tratamento, 12 pacientes apresentaram melhora do fotoenvelhecimento, especialmente no que diz respeito à cor e textura da pele, clareamento de melanoses solares, regressão de queratoses actínicas, e melhora da flacidez. Na avaliação histomorfométrica, ocorreu aumento de colágeno e fibras elásticas. Estes dados foram estatisticamente comprovados. Conclusão: A terapia fotodinâmica com acido 5-aminolevulínico associado à luz vermelha foi considerada eficaz no tratamento do fotoenvelhecimento após avaliações clínicas e histológicas.

Keywords: ENVELHECIMENTO DA PELE, TERAPIA FOTODINÂMICA, ÁCIDO AMINOLEVULÍNICO, COLÁGENO, TECIDO ELÁSTICO

INTRODUÇÃO

No fotoenvelhecimento, ocorre redução de fibroblastos, hiperplasia do tecido elástico que apresenta aumento do número de fibras elásticas grossas, curvas e emaranhadas e presença de fibras colágenas delgadas e achatadas. Há uma redução dos precursores de colágeno tipos I e III e um aumento dos glicosaminoglicanos que são depositados tipicamente no tecido elastótico ao invés de o serem no colágeno e nas fibras elásticas.^1,2 A terapia fotodinâmica (TFD) tem sido considerada como uma opção de tratamento para o fotoenvelhecimento. O ácido 5-aminolevulínico (ALA) e a luz de Diodos Emissores de Luz (LED) de 630-nm induzem o aumento de produção de metaloproteinase de matrizes 1 e 3 (MMP1, MMP3) em cultura de fibroblastos dérmicos humanos ocorre concomitantemente uma redução da expressão do colágeno tipo I RNAm enquanto o colágeno tipo 3 RNAm permanece quantitativamente inalterado.³ Os queratinócitos são bons alvos da TFD, desde que o ALA penetra os tecidos queratinizados, e tem baixa absorção em tecidos mesenquimais. Dessa forma, propõe-se que a indução da degradação de colágeno por metaloproteinases ocorra através do queratinócito. ^3,4 O objetivo deste trabalho foi a avaliação dos resultados clínicos e das mudanças histológicas no colágeno e nas fibras elásticas após a realização da TFD com ALA.

MÉTODOS

Este foi um estudo aberto, prospectivo e analítico, no qual foram incluídas pacientes do sexo feminino, com fototipos de I a IV⁵, e presença de fotoenvelhecimento Grau I-IV, de acordo com a classificação de Glogau.⁶ Os critérios de exclusão foram: uso recente (um mês) de método abrasivo ou substância queratolítica, história de doenças sistêmicas e cirurgias recentes, tendência para formação de quelóides e/ou cicatrizes hipertróficas, presença de câncer de pele, histórico próprio ou familiar de melanoma e uso de medicações fotosensibilizantes ou imunossupressoras.

Este protocolo foi conduzido no Departamento de Dermatologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e obteve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da instituição. As pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, foram fotografadas (câmera digital Canon PowerShot A80 – 4.0 megapixels) e submetidas a biópsias na região pre-auricular direita, que foi medida em toda a sua extensão até o lóbulo da orelha – e dividida em 3 áreas. Em cada área foi colhido um fragmento de pele para exame anatomopatologico. Na primeira, a biópsia foi executada antes do tratamento, na segunda, 24 horas após a primeira sessão e na terceira, 21 dias após a terceira sessão.

Foram, portanto realizadas três sessões de TFD com intervalos quinzenais. A face foi previamente limpa com álcool, aplicando- se a seguir o ácido 5-delta-aminolevulínico a 20% (Levulan® KerastickTM) homogeneamente. Duas horas após, cada hemiface foi irradiada durante 10 minutos com um dispositivo LED com comprimento de onda de 630nm, intensidade de saída de 3.100 mw/cm2, intensidade óptica de 100 mw/cm2 e superfície ativa de 40x80 mm. As pacientes foram instruídas sobre potenciais efeitos colaterais, necessidade de fotoproteção, uso de produtos químicos sem permissão prévia, visitas de retorno nas datas marcadas e, no caso de descamação, sobre a importância de não se remover a pele.

As pacientes foram clinicamente avaliadas antes de e após as sessões de TFD e a mudança obtida foi classificada por método semi-quantitativo usando os seguintes escores: 0 = ausência de reação; 0.5 = reação muito fraca; 1.0 = reação discreta; 2.0 = reação moderada; 3.0 = reação intensa.

O colágeno da derme foi corado utilizando-se o método Picrossirius 0.2% (Vermelho de Sirius,Vermelho 80 Direto, C. I. 35780,Aldrich, Milwaukee,WI). Para avaliação das fibras elásticas maduras, oxitalânicas e elaunínicas as amostras de tecido foram submetidas ao método de coloração Weigert fuchsinresorcinol (2KHSO5. KHSO4. K2SO4, Du Pont Co.). Os dados histomorfometricos quantitativos relativos à fração de área de colágeno e às fibras elásticas foram analisados por estatísticas descritivas (media, desvio-padrão, valores mínimos e máximos, e mediana) com a ajuda de um Sistema de Analise de Imagem (Kontron Electronic 300, ZEISS).

Os valores resultantes de um único tratamento, colhidos antes e apos a TFD, foram submetidos ao teste de normalidade. O teste estatístico paramétrico escolhido para analisar a variação de colágeno na derme foi o teste-T pareado. Este teste foi realizado em três momentos distintos, para cada paciente: antes, 24 horas após e 21 dias apos o terceiro tratamento, se os resultados apresentassem distribuição regular. Quando os dados puderam ser representados por uma curva normal, utilizamos a analise de variância (ANOVA) para verificar se as medias dos três grupos poderiam ser substituídas por um único fator e se a hipótese nula não existia na população estudada. Quando os dados não apresentaram distribuição regular, o teste estatístico não-paramétrico simples de Wilcoxon foi aplicado para verificar a significância de um único tratamento em um mesmo indivíduo. Caso contrário, também utilizamos a ANOVA por postos (“ANOVA on ranks”), ou o teste de Kruskal-Wallis, para comparar a mediana dos três momentos. Para verificar a ocorrência de correlação da intensidade da melhora clínica com o ganho de colágeno e fibras elásticas na derme após o tratamento, utilizamos o teste de Regressão Linear. Os testes estatísticos foram realizados com a utilização do software SigmaStat (Jandel Scientific, CA, E.U.A.), com um nível de significância de p < 0.05.

RESULTADOS

Foram incluídas 13 pacientes com idades entre 50 e 78 anos (média = 64 anos) De acordo com classificação de Glogau, 6 pacientes apresentaram fotoenvelhecimento grau III (46.15%), 5 apresentaram grau IV (38.46%), e 2 grau II (15.38%). No que diz respeito ao fototipo, 2 pacientes apresentaram fototipo I (15.38%), 5 apresentaram fototipo II (38.46%), 5 fototipo III (38.46%), e 1 apresentou fototipo IV (7.69%).

Quanto à avaliação clínica dos pacientes, foram observados os seguintes resultados: 12 pacientes (92.30%) apresentaram melhora do fotoenvelhecimento clínico e apenas 1 (7.69%) manteve a condição inalterada. Dessas 12 pacientes, 5 (41.66%) apresentaram grande melhora, 4 (30.76%) apresentaram melhora moderada e 3 (23.09%) melhora discreta. As rugas profundas permaneceram inalteradas. As rugas superficiais sofreram ligeira melhoria em 5 pacientes (38.46%), particularmente na front e na área periocular. Doze pacientes (92.30%) apresentaram melhora da flacidez da pele e 1 (7.69%) não apresentou alteração. Cinco (41.66%) apresentaram melhora da flacidez particularmente na região da pálpebra inferior,(Figuras 1A e 1B) duas (16.66%) apresentaram melhora da flacidez no sulco nasogeniano e outras 10 (83.33%) na região mandibular.Todas as pacientes (13) apresentaram mudança na cor e na textura da pele. A coloração da pele prévia ao tratamento foi amarelada, opaca, com textura desigual com áreas mais oleosas ou mais secas. Doze pacientes (92.30%) apresentaram melhora na cor da pele e na textura e apenas 1 (7.69%) não apresentou alteração. Duas pacientes (15.38%) com efélides apresentaram apenas clareamento parcial das lesões, enquanto 4 (30.76%) que eram portadoras de melasma não apresentaram alteração da condição. Dentre 12 pacientes (92.30%) com melanoses, 11 (91.66%) apresentaram apenas clareamento parcial das lesões, e 1 (8.33%) paciente manteve a condição inalterada. Das 4 pacientes (30.76%) que apresentaram lesões com diagnóstico clínico de queratoses actínicas, apenas 1 (25%) manteve uma lesão residual no dorso do nariz.As demais (75%) apresentaram regressão total das lesões (Tabelas 1 e 2).

As pacientes apresentaram eritema de intensidade moderada a importante, edema localizado principalmente na pálpebra inferior, sensação de picação, prurido discreto, e descamação de leve a moderada. Estas reações ocorreram de forma diversificada nas diferentes pacientes, ao longo das três sessões. Para a maioria delas, a duração dos efeitos foi de 3 a 5 dias, aproximadamente. Especificamente, esses efeitos duraram pelo menos 2 dias e no máximo 10, com uma média de 6 dias. Duas pacientes desenvolveram lesões herpéticas: 1 na primeira sessão e o outra na segunda; apenas 1 relatou fotosensibilidade por 24 horas, após exposição à luz natural, na terceira aplicação.

Os resultados da análise histológica e da histomorfometria do colágeno e das fibras elásticas foram avaliados em apenas 12 pacientes, devido a problemas técnicos com a biópsia. A biópsia pré-tratamento evidenciou, na maioria dos casos, epiderme com retificação de papila dérmica e queratinócitos dentro dos limites da normalidade.A derme superficial apresentou quantidade variável de elastose solar e áreas com fibras colágenas altamente reduzidas. Na derme superficial, as fibras colágenas apresentaram espessura variável, tamanho reduzido e distribuição desorganizada.

As biópsias executadas 24 horas após o tratamento apresentaram espongiose e edema intracelular variável. Ocasionalmente foi observada vacuolização na camada basal. Houve ainda edema entremeado às fibras colágenas na derme superficial. Ao final do tratamento, as biópsias ainda apresentavam retificação na epiderme e queratinócitos dentro de limites normais. A camada basal foi preservada. As fibras colágenas aumentaram na derme superficial, estando organizadas e paralelas à epiderme.

O colágeno e elastina da derme foram avaliados por histomorfometria, que usa o Sistema de Analise de Imagens. Observamos nas biopsias pré-tratamento que a derme apresentava uma pequena quantidade de fibras colágenas curtas e desorganizadas. A Figura 2 apresenta fibras colágenas coradas pelo método Picrossirius e observadas à luz polarizada, enquanto a Figura 3 apresenta fibras colágenas coradas pelo método Picrossirius e obtidas pelo Sistema Analisador de Imagens.A fração de área de colágeno da biópsia da derme correspondeu a 22.8%±6.22%, 18.8%±4.13% e 38.3%±2.65%, nos momentos pré-tratamento, 24 horas após, e pós-tratamento (21 dias após o 3º tratamento), respectivamente.A Gráfico 1 apresenta a média, o desvio-padrão, valores máximo e mínimo, e a mediana da fração de área de colágeno das biópsias. A comparação das fases pré-tratamento, 24 horas após e pós-tratamento através do Teste- T pareado, evidenciou diferenças significativas, com a redução de percentagem de colágeno 24 horas após o tratamento (t = - 3.189 com 11 GL, p =0.009). A análise do pré e pós-tratamento, e das fases 24 horas após e pós-tratamento revelaram um aumento significativo da percentagem de colágeno: (t =6.112 com GL, p =0.001) e (t =7.880 com 10 GL, p = < 0.001), respectivamente. Quando comparadas as três fases estudadas – prétratamento, 24 horas apos, e pós-tratamento de um único tratamento utilizando o teste estatístico não-paramétrico de Kruskal-Wallis, uma diferença significativa foi observada (H = 19.106 com 2GL, p = < 0.001). Para melhor especificar as diferenças, o método de Dunn foi aplicado, revelando uma diferença altamente significativa na percentagem de colágeno antes e após o tratamento, com o aumento do colágeno no pós tratamento (Q =13.061, p < 0.05).

O pré-tratamento da derme revelou fibras elásticas grossas e curtas que algumas vezes apresentaram-se curvas e desorganizadas, ou distribuídas em agrupamentos; quanto às fibras colágenas, não havia distribuição homogênea. A Figura 4 apresenta fibras elásticas coradas em preto pela técnica de Weigert-oxone. As biópsias realizadas 24 horas após o tratamento apresentaram redução de fibras elásticas devido a edema na derme.Ao final do tratamento pudemos observar uma maior quantidade de fibras elásticas mais longas e paralelas às fibras colágenas. O Gráfico 2 apresenta a média, o desvio-padrão, os valores máximo e mínimo, e a mediana da fração de área de fibra elástica. Os resultados da comparação dos valores da fração da área de elastina no prétratamento, 24 horas após, e no pós-tratamento, utilizando-se o Teste-T Pareado, foram 7.68±2.82; 5.78±2.49, e 11.34±4.35, respectivamente.A comparação dos percentuais de fibra elásticas no pré-tratamento, 24 horas após e no pós-tratamento, evidenciaram uma diferença significativa, com uma redução da percentagem de fibras elásticas 24 após o tratamento (t = -2.581 com 11 GL, p=0026). À aplicação do Teste-T Pareado, uma diferença significativa foi verificada, com o aumento do percentual de fibras elásticas ao final de tratamento (t =4.001 com 11GL, p =0,026). A comparação das três fases estudadas (pré-tratamento, 24 horas após, e pós-tratamento) de um único tratamento por ANOVA paramétrica, revelou uma diferença significativa (F =8.695, p < 0.001). Para melhor especificar as diferenças, utilizamos o método de Tukey para comparações múltiplas, que revelou uma diferença altamente significativa nas percentagens de fibras elásticas antes e depois do tratamento, com um aumento das fibras elásticas no pós-tratamento (Q =3.82; p < 0.05).

DISCUSSÃO

Neste estudo, a melhora do fotoenvelhecimento pela aplicação da TFD foi semelhante aos resultados descritos por vários autores.^7-10 Nestor et al.¹¹ relatam um excelente resultado associado à utilização da TFD e ALA para rejuvenescimento, com uma percentagem de 92% de melhora de acordo com a avaliação dos pesquisadores, e de 94%, de acordo com a avaliação dos pacientes.

A melhora da coloração e da textura que obtivemos em nossos pacientes (92.30%), foi ligeiramente maior do que aquelas descritas pelos dados obtidos por outros autores, que oscilaram entre e 75%⁶ e 25%.¹⁰ Em relação à flacidez, não há qualquer dado concreto na literatura especializada.Apesar de moderada ou discreta, a melhora da flacidez ocorreu em 92.30% dos pacientes, com 41.66% das ocorrências na pálpebra inferior, 16.66% no sulco nasogeniano, e 83.33% na região mandibular, com a conseqüente melhora no contorno facial. Esta observação apresenta-se importante quando comparada a outros tratamentos, desde que a flacidez da pele, é dificilmente melhorada através de tratamentos não invasivos.

As melanoses solares apresentaram clareamento, embora parcial (91.66%), o mesmo acontecendo com as efélides presentes em 2 (15.38%) pacientes. O melasma apresentado por 4 pacientes (30.76%), permaneceu inalterado. Quatro pacientes (30.76%) apresentaram lesões com diagnóstico clínico de queratose actínica: 21 dias após a terceira sessão, 75% desses pacientes apresentaram regressão completa das lesões. A porcentagem da melhora das queratoses actínicas no tratamento do fotoenvelhecimento descrita pela literatura especializada está na faixa dos 75-90%, com melhora mais rápida na face e no couro cabeludo, e mais lenta nas extremidades e no tronco.^7,9

Os efeitos colaterais mais comumente descritos neste estudo foram eritema, de moderado a intenso; edema, particularmente na pálpebra inferior; sensação de picação, prurido discreto e descamação, de leve a moderada.^10,12,13 Em nosso grupo, não pudemos determinar presença de correlação entre o eritema e a melhora do fotoenvelhecimento. Apenas 1 paciente (7.69%) apresentou fotosensibilidade duradoura devido a exposição à luz natural no dia seguinte ao tratamento de TFD. Observamos que a maioria dos nossos pacientes informou uma sensação de ardência tolerável que durou de 24 a 48 horas, aproximadamente, embora acompanhada por edema importante não relacionado à queixa clínica de dor ou sensação de picação.O edema foi mais pronunciado na pálpebra inferior e durou aproximadamente 3 dias.¹⁴

As infecções bacterianas são incomuns com esse tipo de procedimento e as virais ocorrem em indivíduos suscetíveis 10. Duas de nossas pacientes (15.38%) apresentaram condição clínica compatível com herpes simples: uma apresentou lesão eritematosa, pápulo-vesiculosa e dolorosa na região do mento 3 dias após o procedimento, e outra apresentou vesículas orais na segunda sessão. Desde que nenhuma paciente fez profilaxia antiviral antes da terapia, sugere-se profilaxia em pacientes com histórico de herpes simples. Não foram observadas cicatrizes, hipercromias ou hipocromias.

Em métodos específicos de coloração – Picrossirius para colágeno e Weigert-oxone para tecido elástico – o edema e a desorganização das fibras que ocorrem com o processo, podem conduzir a uma redução do colágeno e da porcentagem de fibras elásticas (fração / área) 24 horas após; porém, as biópsias realizadas 21 dias após o 3º tratamento apresentaram aumento do colágeno na derme superficial e organização paralela destas fibras com respeito a epiderme e maior quantidade das fibras elásticas, que apresentaram-se mais longas e paralelas às fibras colágenas. Este aumento subseqüente pode ser explicado pelo tempo necessário para estimular a reorganização das fibras elásticas e a síntese do colágeno.

CONCLUSÕES

O presente estudo da pele humana fotoenvelhecida demonstrou que 3 sessões de ALA e TFD com luz vermelha com intervalo quinzenal resultaram em melhora global do fotoenvelhecimento, da cor, textura e flacidez (92.30%) cutâneas, com boa tolerabilidade. Observou-se clareamento parcial das melanoses, permanecendo o melasma inalterado.O método demonstrou ser mais eficiente em pacientes com fototipos baixos.

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