Nilton de Ávila Reis1, Carlos D'Apparecida S.Machado Filho1, Fábio Roismann Timoner1
Keywords: ANTIBIOTICOPROFILAXIA, CIRURGIA, DERMATOLOGIA
O uso de antimicrobianos permanece assunto controverso na cirurgia dermatológica, sendo a profilaxia indicada rotineiramente para a maioria dos pacientes. Apesar de ser tema amplamente discutido, há poucos trabalhos de revisão publicados. Não há, por exemplo, estudos randomizados, com casuística e delineamento adequados de risco de infecção da ferida cirúrgica, endocardite ou infecção de prótese total de articulação após cirurgia dermatológica.
O uso indiscriminado e banalizado de antibióticos e antivirais não encontra suporte na literatura e pode trazer risco à saúde do paciente. Na intenção de assegurar boa evolução e proteger- se quanto a possíveis falhas na condução do caso, o der- 47 matologista geralmente opta por fazer uso de antimicrobianos quando realiza procedimentos cirúrgicos. Existem, entretanto, dados objetivos que devem ser levados em consideração antes de ser tomada tal decisão.
O risco de bacteremia após cirurgia dermatológica, tal como relatado na literatura, é dado tranquilizador. Há apenas quatro estudos sobre o assunto, com casuística total de 265 casos,1 relativos a pacientes sem sinais de infecção que foram submetidos a diversas modalidades de cirurgia dermatológica, entre elas excisão com bisturi, eletrodissecção, curetagem, cirurgia micrográfica de Mohs, transplante de cabelos, retalhos e enxertos cutâneos. Cinco pacientes (1,9%) apresentaram bacteremia após procedimentos dermatológicos, valor inferior ao encontrado na população de pacientes saudáveis não submetidos a procedimentos, que é de 2,1%.2 Além disso, dos cinco casos de bacteremia encontrados, três eram por Propionibacterium acnes ou Staphylococcus hominis, sabidamente agentes não típicos de endocardite, pertencentes à flora normal da pele e,portanto, contaminantes de culturas.
Apesar de existirem relatos de endocardite e infecção de prótese articular ocorrendo após cirurgia dermatológica sem sinais de infecção cutânea,3-9 não há estudos comprobatórios de que o uso da profilaxia diminua o risco de endocardite após o procedimento.10
Outros pontos devem ser considerados antes da prescrição da profilaxia antibiótica. Ainda que os antibióticos sejam bem tolerados em sua maioria, podem causar uma série de efeitos adversos, desde intolerância gastrointestinal até sérias reações cutâneas como necrose epidérmica tóxica, hepatite aguda e nefrotoxicidade.11 O uso indiscriminado de antibióticos também tem levado ao aumento da resistência bacteriana. Há maior incidência de resistência a múltiplas drogas não só do Staphylococcus aureus como também do Strepcoccus viridans, principais agentes de endocardite e de infecção de prótese articular.12 Por fim, ressalta-se a possibilidade de interação medicamentosa com substâncias de uso frequente, como, por exemplo, a cefalexina, comumente usada em cirurgia dermatológica, que inibe a secreção tubular renal da metformina, resultando em concentrações significativamente altas em pacientes com diabetes mellitus.13 Da mesma forma, a penicilina compete com o metotrexato14 em sua secreção renal, potencializando o risco de neutropenia.15
O conhecimento dos possíveis riscos e desvantagens da profilaxia colabora no momento da decisão sobre sua utilização. A seguir apresentam-se as indicações para o uso de antimicrobianos após procedimentos dermatológicos. Os pilares de orientação são as diretrizes vigentes da American Heart Association (AHA), American Academy of Ortopaedic Surgeons (AAOS) e American Dental Association (ADA), segundo as quais há três principais grupos de indicações do uso de profilaxia: prevenções de endocardite, infecção de prótese articular e infecção da ferida cirúrgica.
De acordo com as orientações da AHA 2007,10 há quatro critérios para a indicação de profilaxia na prevenção da endocardite: o local da cirurgia, a condição da pele, o procedimento e a presença de fatores de alto risco cardíaco.
O único local que tem indicação de profilaxia, embora restrita a pacientes com alto risco cardíaco, é a cavidade oral. O motivo para tal indicação é a alta taxa de bacteremia pós-procedimentos intraorais. Em um estudo foram encontradas taxas de 10% em pacientes sem doença periodontal, chegando a 75% em seus portadores. 16 Esses valores são significantemente maiores do que os encontrados em outras áreas, cuja taxa é de 1,9%, em média.
A condição da pele também é critério para o uso de antibióticos. A presença de sinais de infecção ou inflamação na área do procedimento leva à quebra dos mecanismos homeostáticos cutâneos, aumentando o risco de contaminação da ferida e de bacteremia.17
Para que haja risco de contaminação e, portanto, indicação de profilaxia, é fundamental que tenha ocorrido corte e sangramento no procedimento. Sendo assim, procedimentos como criocirurgia e laser não ablativo não são considerados indicações. 1 As principais situações de alto risco de bacteremia estão expostas no Quadro 1. 18
Os critérios para se administrar profilaxia de infecção de prótese articular são os adotados para a endocardite, excetuandose os fatores de risco, que foram estabelecidos pela ADA19 e AAOS20 em 2003 e estão expostos no Quadro 2.18 É importante salientar que só a prótese total da articulação é critério para alto risco. Sendo assim pacientes com placas, pinos e parafusos não são de alto risco e não devem receber profilaxia por esse motivo.
Apesar de sua viabilidade na prática do dermatologista, as indicações anteriores são excepcionais. A principal causa do uso de profilaxia em cirurgia dermatológica é certamente a prevenção de infecção da ferida operatória, que ocorre em 1,3% dos casos.21 1985 o Centers for Disease Control and Prevention22 dividiu as feridas cirúrgicas em quatro categorias, segundo o grau de contaminação (Tabela 1).23
Segundo essas diretrizes,22 o uso de antibióticos só estaria indicado para as feridas contaminadas e infectadas. Apesar da manutenção do consenso na indicação de profilaxia em feridas da classe III e IV, estudos mais recentes dão novas orientações em relações às das classes I e II.24-27
Com base nesses estudos,Wright et al.1 estabeleceram critérios (Quadro 3) para o uso de antibióticos em feridas operatórias, independente do grau de contaminação.
Dixon et al.24 publicaram estudo que colaborou para a definição de populações com risco elevado de infecção do sítio cirúrgico após procedimentos dermatológicos, incluindo cirurgia de Mohs.Avaliaram 2.424 pacientes submetidos à exérese de 5.091 lesões, sem uso de profilaxia.A taxa de infecção encontrada foi de 5%, com destaque para os seguintes locais e procedimentos: região inguinal e abaixo do joelho, exérese em cunha no lábio e orelha e enxertos cutâneos. Outro estudo, desenvolvido por Syladis et al.,25 avaliou 464 cirurgias na face sem uso de profilaxia, mostrando taxa de infecção geral de 6,5% e de 5% quando só consideradas as cirurgias realizadas no nariz e nas orelhas. Outro achado interessante desse estudo é a maior taxa de infecção de lesões tumorais em relação às lesões benignas.
Maragh et al.,28 por sua vez, avaliaram 1.000 pacientes submetidos à cirurgia de Mohs, também sem uso de profilaxia.Apesar de a taxa de infecção ter sido de 0,7%, a região nasal foi responsável por 62,5% dos casos de infecção. Sendo assim, a taxa de infecção de cirurgias no nariz foi de 0,5%. Analisando apenas os pacientes submetidos a retalhos nasais, a taxa de infecção aumenta para 3,1%.
Futoryan et al.26 relataram taxa de infecção de 2,29% após cirurgias de Mohs e procedimentos em geral, sendo bem superior nos casos de cirurgia de Mohs realizada na orelha.
Apesar de a maioria dos estudos favorecer a profilaxia em cirurgias na orelha, há controvérsias quanto à necessidade de seu uso. O recentemente desenvolvido por Mailler-Savage et al.27 não demonstrou vantagens na administração de profilaxia nem diferença significativa entre os pacientes que receberam quinolonas após cirurgia de Mohs na orelha e aqueles que receberam apenas cuidados locais.
Wahie et al.17 priorizam o uso de profilaxia em pacientes com doença inflamatória cutânea extensa depois de analisar 100 biópsias realizadas sem o uso de profilaxia, encontrando maior taxa de infecção em pacientes com doença cutânea extensa bem como maior proporção de Staphylococcus aureus na pele acometida.
Além das já citadas indicações, Maragh et al.29 propõem outras possíveis indicações como as cirurgias com alta tensão, cirurgias em áreas delicadas como o nariz, cirurgia de mão e múltiplos procedimentos simultâneos.
O uso de antibióticos tópicos após procedimentos é rotina na prática diária do dermatologista. Sua melhor indicação, entretanto, não está relacionada a seu poder antibacteriano, mas à promoção de meio adequado para a cicatrização da ferida. Essa propriedade está mais relacionada ao veículo do antibiótico tópico do que a seu princípio ativo.
A favor dessa opinião, Smack et al.30 randomizaram 922 pacientes em dois grupos, utilizando bacitracina versus petrolatum após procedimentos cirúrgicos variados. O objetivo era comparar a taxa de infecção entre os grupos, e os resultados mostraram taxas de infecção inferiores a 2% em ambos os grupos, sem significativa diferença entre eles.
Outro argumento contra o uso indiscriminado de antibióticos tópicos é a possibilidade de dermatite de contato secundária. O North American Contact Dermatitis Group relatou taxas de sensibilização de 9,2% com a bacitracina, colocando-a na lista dos 10 sensibilizantes mais comuns.31
Não há na literatura nenhuma orientação especial quanto à profilaxia em cirurgia de Mohs, que só é indicada nos casos que preenchem os critérios adotados para os outros procedimentos.
Tratando-se, entretanto, de procedimento heterogêneo, que pode envolver áreas de mucosa e se estender por horas, cada caso deve ser avaliado individualmente, e a decisão sobre a profilaxia deve considerar uma série de fatores. As condições do paciente bem como as comorbidades associadas à possível infecção local são exemplos que pesam na indicação.
É procedimento realizado por número crescente de dermatologistas, e, dada a baixa incidência de infecções em sua sequência, não há indicação absoluta para a profilaxia antibiótica. 23 Em caso de suspeita de quebra da técnica asséptica ou qualquer fator que possa contribuir para a infecção, deve-se, entretanto, optar pelo uso de antibióticos.
A incidência de infecção pelos herpes-vírus simples (HSV) e varicela-zóster (VZV) é alta em todo o mundo. Como mostram alguns estudos sorológicos, HSV e VZV podem afetar mais de 90% da população.32 Pacientes submetidos à exfoliação facial ou perioral, seja com peelings médios ou profundos, laser ablativo ou dermabrasão, têm risco aumentado de ativação de infecção viral.33 Cerca de 9% dos pacientes sem profilaxia têm reativação de doença viral após esses procedimentos,32,34 percentual que pode chegar a 50% em meio a pacientes com antecedente pessoal de herpes labial.32 Dessa forma, fica evidente a necessidade de profilaxia viral em exfoliações que envolvam a região perioral.
Alguns esquemas de profilaxia antiviral têm sido propostos.
Alster et al.35 relataram o uso de famciclovir para profilaxia de reativação do herpes-vírus tipo I após exfoliação com laser ablativo.O estudo foi feito com 99 pacientes submetidos à exfoliação facial ou perioral recebendo famciclovir duas vezes ao dia durante10 dias, com início um dia antes do procedimento. A variável nesse estudo foi a dose de famciclovir, sendo adotados dois esquemas: 250mg ou 500mg duas vezes ao dia. Não se observaram lesões de herpes em 90% dos casos, qualquer que fosse o esquema adotado. Aproximadamente 35% dos pacientes com história prévia de herpes labial apresentaram recidiva quando comparados aos 5% daqueles sem história conhecida da doença.
Gilbert et al.36 estudaram o uso de valaciclovir em 84 pacientes submetidos a exfoliação facial com dermabrasão, laser ou peeling. Todos fizeram esquema profilático com valaciclovir 500mg duas vezes ao dia durante 14 dias, sendo randomizados em dois grupos que diferiam em relação ao início da profilaxia: um dia antes ou no dia do procedimento. Não foi observado nenhum caso de reativação nesse estudo, sugerindo não haver diferença entre as duas possibilidades.
A reativação da infecção viral geralmente ocorre entre três e 12 dias após o procedimento ou até a reconstituição da epiderme. O início costuma ser marcado por dor facial intensa seguida do aparecimento de vesículas típicas de HSV 24 horas após o início da dor.Tentando definir a duração ideal de profilaxia até a reepitelização, Beenson et al.33 avaliaram 120 pacientes submetidos à exfoliação facial ou perioral com laser ablativo recebendo profilaxia com valaciclovir 500mg duas vezes ao dia, com início um dia antes do procedimento. Os pacientes foram randomizados em dois grupos quanto ao término da profilaxia: 10 ou 14 dias. Os autores concluíram que não houve diferença entres os tempos de profilaxia adotados, uma vez que não houve caso de reativação da infecção viral.
Outro dado muito interessante do ponto de vista prático foi observado nesse estudo. Como método de avaliação de possível infecção viral, sorologias para HSV foram feitas pré e póstratamento. Supreendentemente, encontrou-se sorologia positiva em 70% dos pacientes com antecedente pessoal negativo. Esse valor significativo é importante para o convencimento dos pacientes sem história de herpes da necessidade de realizar a profilaxia.
Antibióticos sistêmicos podem ser administrados no pré, intra ou pós-operatório. Idealmente, o antibiótico deve estar na corrente sanguínea e no sítio cirúrgico no momento da incisão para que ocorra a prevenção da infecção.Acredita-se que o antibiótico administrado antes do início da cirurgia se incorpora ao coágulo da ferida nos momentos da incisão e do reparo, funcionando como barreira de proteção contra a infecção. Segundo essa linha de pensamento, antibióticos administrados no pósoperatório seriam menos efetivos.23
Segundo a AHA, o momento ideal para a administração de antibióticos profiláticos é entre 30 e 60 minutos antes da cirurgia,1 podendo ser feita até duas horas após o procedimento.18 Já a ADA e a AAOS sugerem a profilaxia uma hora antes do procedimento.1
Com base nas mais recentes revisões e protocolos,1,18,23,33,35,36 elaborou-se uma série de sugestões quanto às indicações da profilaxia, bem como opções terapêuticas para cada caso (Quadro 4).18 É importante salientar que o objetivo dessas recomendações é embasar o dermatologista na hora da decisão, sem ter a pretensão de limitar suas indicações.
Segundo essas orientações, a única indicação para profilaxia com antibióticos em cirurgias cutâneas seria a presença de critérios de alto risco para infecção da ferida cirúrgica, expostos no Quadro 5.
Em cirurgias em áreas infectadas ou com contaminação durante o ato operatório, o antibiótico deve ser administrado não preventivamente, mas com a intenção de tratar a infecção. Deve-se administrá-lo de forma agressiva a fim de minimizar os efeitos da infecção no processo de cicatrização da ferida.
Como já exposto, a cavidade oral é área de maior risco para bacteremia pós-cirúrgica; entretanto, só os casos de alto risco para endocardite ou infecção de prótese articular (Quadros 1 e 2, respectivamente) devem receber profilaxia.
A profilaxia antiviral está indicada em qualquer exfoliação na região perioral, com ou sem história prévia de infecção. O esquema recomendado é o valaciclovir na dose de 500mg duas vezes ao dia durante 10 dias. O valaciclovir oral é rapidamente absorvido e completamente convertido em aciclovir, com biodisponibilidade maior do que a do aciclovir oral. Os níveis séricos de aciclovir obtidos após administração de valaciclovir são similares aos atingidos após a administração de aciclovir intravenoso.37
A escolha do antibiótico para a profilaxia pode ser resumida como no Quadro 6. Em cirurgias cutâneas que necessitem de profilaxia, a cefalexina 2g via oral (VO) em dose única é a primeira escolha. Em caso de impossibilidade de administração por via oral, boa alternativa seria cefazolina ou ceftriaxone 1g endovenosa (EV) ou intramuscular(IM) também em dose única. Em pacientes com alergia a ß-lactâmicos, pode-se utilizar azitromicina 500mg VO ou clindamicina 600mg também em dose única. A clindamicina por via intramuscular ou endovenosa constitui boa opção para pacientes com impossibilidade de receber medicação por via oral. Em cirurgias na cavidade oral, a primeira opção de profilaxia é a amoxacilina 2g VO em dose única. As orientações para pacientes com alergia a ß-lactâmicos ou impossibilidade de receber medicação por via oral são iguais às já comentadas para as cirurgias cutâneas.
O uso de medicamentos profiláticos não é inócuo, podendo trazer mais complicações do que benefícios quando mal indicado. Por isso, antes da administração de profilaxia na cirurgia dermatológica, faz-se necessário observar a presença de uma das seguintes condições: 1- incidência de infecção suficientemente alta para que a profilaxia resulte em uso de menor quantidade de antibiótico do que a que seria necessária se a profilaxia não fosse feita 2- embora a incidência de infecção não seja tão alta, há severidade nas possíveis comorbidades resultantes da infecção. Exemplos seriam cirurgias em áreas delicadas como nariz ou orelha, em que alguma infecção local poderia causar grandes danos cosméticos à cicatrização.
A análise de estudos bem desenhados pode fornecer dados importantes no momento de decidir sobre a viabilidade do uso da profilaxia.
A medicina baseada em evidência já não é mera tendência, mas realidade e necessidade na prática médica. Estudos bem delineados são fundamentais na formação de conceitos. Nesse contexto, as revisões sistemáticas são o melhor instrumento para análise, com maior grau de evidência científica; entretanto, elas também estão sujeitas a falhas ou vieses.Trata-se de método subjetivo, uma vez que o autor escolhe os trabalhos e os dados que deseja incluir na análise. Além disso, também se observa viés de publicação, ou seja, tendência por parte dos autores de só publicar trabalhos com resultados positivos, o que torna a análise parcial. Por se tratar de revisão, não se tem acesso aos dados completos de cada estudo, cabendo a análise só ao autor da revisão. Por fim, trata-se de estudo ecológico, ou seja, de grupos e não de indivíduos, o que dificulta a transposição dos resultados para a realidade do paciente.
Ciente das limitações, a medicina apoiada em evidência torna-se importante para embasar e orientar o raciocínio clínico. Entretanto, de forma alguma deve substituir a análise crítica individual e a relação médico/paciente, que continua sendo a base da medicina.
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