Peeling de gel de ácido tioglicólico 10%: opção segura e eficiente na pigmentação infraorbicular constitucional

Recebido em: 10/01/2010
Aprovado em: 20/02/2010
Trabalho realizado Serviço de Dermatologia
do Hospital e Maternidade Celso Pierro da
Pontifícia Univerisdade Católica de Campinas
(HMCP/PUC-CAMPINAS).
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

Introdução: A hipercromia infraorbicular constitucional é dermatose comum, de difícil tratamento. Objetivo: Avaliar a melhoria clínica da pigmentação infraorbicular constitucional com cinco peelings seriados de ácido tioglicólico a 10% em gel. Métodos: 10 voluntárias do sexo feminino, entre 24 e 50 anos de idade, realizaram cinco sessões quinzenais de peeling de ácido tioglicólico 10% gel. Na primeira sessão, o produto foi deixado por dois minutos, acrescentando-se três minutos a cada uma das sessões subsequentes, tendo na última sido deixado por 15 minutos; 15 dias após a última sessão, foi aplicada escala de satisfação clínica, de 0 (ausência de melhora) a 10 (melhora total), tanto às pacientes quanto ao médico aplicador e a um médico avaliador-cego. Resultados: A média da satisfação clínica apontada pelas pacientes foi 7,8; a do médico aplicador, 7,6; e a do médico avaliador-cego, 6,8, sem diferenças estatísticas entre eles (p=0,065). Conclusão: Os peelings seriados de ácido tioglicólico 10% em gel são alternativa segura, eficiente e barata para a abordagem da pigmentação infraorbicular constitucional.

Keywords: ABRASÃO QUÍMICA, OLHO, HIPERPIGMENTAÇÃO, DOENÇAS PALPEBRAIS

INTRODUÇÃO

A hiperpigmentação periorbicular constitucional, vulgarmente conhecida como “olheira”, pode ocasionar importante impacto na qualidade de vida dos pacientes.¹ Sua prevalência é semelhante entre os sexos, porém é notável a maior queixa médica por parte das mulheres, particularmente morenas. Embora existam poucos estudos a respeito da etiologia dessa desordem, sabe-se que tem caráter autossômico dominante.^1,2

As causas da afecção não estão muito bem elucidadas. Existem vários fatores contribuintes,como o aumento da melanina na epiderme das pálpebras, pigmentação pós-inflamatória nos portadores de dermatite atópica,sombreamento decorrente de flacidez e excesso de pele e, ainda, atrofia da pele, que torna visível o plexo vascular visivel. A insônia e o cansaço persistentes também atuam nesse processo através da estase dos vasos sanguíneos, levando à mudança de cor na região. Ocasionalmente, algumas drogas podem desencadear esse quadro, como os antipsicóticos, quimioterápicos e alguns colírios.^1-5

Diferentes tratamentos têm sido propostos, ainda que poucos tenham promovido melhora satisfátória e duradoura; estão entre essas opções: criocirurgia; luz intensa pulsada; lasers de CO2, argônio, ruby e excimer; retinóides; dermoabrasão; e peelings químicos. A resposta terapêutica depende de várias sessões de qualquer procedimento escolhido, por isso o paciente deve estar ciente de que a melhora é lenta, mantendo, assim, a continuidade do tratamento.A fotoproteção é indispensável.^3,4,6

Em meio a novas técnicas, o peeling químico é considerado procedimento simples, que não requer instrumentos complexos, e cuja realização não implica ônus exagerados.A ação de faz pela destruição de parte ou de toda a epiderme, incluindo ou não a derme, promovendo esfoliação e remoção das lesões superficiais, ao que se segue regeneração da epiderme e do tecido dérmico.⁶

As complicações mais comuns dos peelings químicos são as erupções acneiformes, milia, reação alérgica,mudança de textura da pele e hiper ou hipopigmentação pós-inflamatória. A melhor maneira de evitá-las é identificar os fatores de risco e individualizar a terapêutica.^1-6

Neste artigo, apresenta-se o ácido tioglicólico como possível agente na abordagem da hiperpigmentação periorbicular constitucional. Também chamado ácido mercapto acético, o ácido tioglicólico é composto que inclui enxofre, com peso molecular de 92,12 (intermediário entre os ácidos tricloroacético e o glicólico, 163,4 e 76,05, respectivamente). Substância altamente solúvel em água, álcool e éter, é facilmente oxidável.^7,8

Topicamente, na abordagem de hipercromias hemossideróticas, utilizam-no na concentração de 5% a 12%. Sua afinidade com ferro é semelhante à da apoferritina, tendo a capacidade de quelar o ferro da hemosiderina, por apresentar grupo tiólico.^7,8

O objetivo deste estudo é avaliar a segurança e eficácia clínicas de aplicações seriadas de ácido tioglicólico na abordagem terapêutica da hipercromia periorbicular constitucional.

MÉTODOS

Trata-se de estudo clínico piloto, aberto, não pareado, monocêntrico, não randomizado,com 10 voluntárias entre 24 e 50 anos de idade, fototipo I a IV, portadoras de hipercromia infraorbicular constitucional, que se submeteram a peelings seriados de ácido tioglicólico 10% em gel, procedimento conduzido de acordo com todas as normas internacionais e brasileiras de Boas Práticas Clínicas de Pesquisa em Seres Humanos.As pacientes foram recrutadas voluntariamente.

As pacientes foram submetidas a sessões de peelings de ácido tioglicólico a 10%, em veículo gel, a cada 15 dias, no total de cinco sessões. A primeira aplicação do agente químico teve duração de dois minutos; a cada uma das seguintes acrescentavam-se três minutos, tendo, na última,durado 15 minutos o contato do agente com a pele.

Inicialmente, desengordura-se a região periorbicular com solução alcoólica a 50%. Em seguida, com auxílio de cotonete, aplica-se o ácido tioglicólico 10% na região da pálpebra inferior, respeitando a unidade cosmética. Feito isso, aguarda-se o tempo de contato do agente com a pele, de acordo com o protocolo proposto.

Findo o tempo da sessão, ainda com a paciente em decúbito dorsal, o produto é retirado com gaze, e, em seguida, completada sua remoção com água em abundância. Decorridos dois ou três dias da aplicação do ácido tioglicólico 10%, espera-se que a pele se apresente eritematosa, algumas vezes com crostas finas e acastanhadas, com discreto edema palpebral. Esse processo pode levar até sete dias para se completar e está diretamente relacionado ao maior tempo de exposição da pele ao produto.

Foram utilizados para parâmetros de avaliação documentação fotográfica (anterior e posterior a série do tratamento) e grau de satisfação dos resultados, tanto para o médico aplicador, quanto para o paciente, cuja pontuação variava de 0 a 10.

RESULTADOS

Para este trabalho, definimos nível de significância de 0,05 (5%), com intervalos de confiança de 95% para todos os quesitos analisados.Foram utilizados testes e técnicas estatísticas não paramétricas, porque as condições (suposições) para a utilização de técnicas e testes paramétricos, como a normalidade (Teste de Anderson- Darling) e homocedasticidade (homogeneidade das variâncias;Teste de Levene), não foram encontradas nesse conjunto de dados.

Após a aplicação do protocolo, todas as voluntárias relataram ardor suportável quase imediato e que se intensificava ao longo da permanência do ácido tioglicólico 10% em contato com a pele. Em todas as pacientes, conseguiu-se concluir o protocolo nos prazos preestabelecidos.

Alguns segundos após a aplicação do produto observavamse eritema e edema discretos, a que, ao longo das sessões, somava- se frosting grau II. Em todas as pacientes, visualizou-se frosting grau II, que durava em média 5 minutos, coincidindo com a segunda aplicação. Essas pacientes evoluíram com discreto edema, restrito à região aplicada, e eritema de duração média de cinco dias. No segundo dia, inicia-se formação de crosta fina, discretamente acastanhada, que começa a descamar, no máximo, até o sétimo dia após o procedimento.

Finalizados os cinco peelings seriados na pálpebra inferior, tanto o médico aplicador quanto as pacientes atribuíram notas de 0 (ausência de melhora) a 10 (melhora total) correspondendo ao grau de satisfação com a resposta clínica obtida.Além disso, um dermatologista da equipe (médico avaliador-cego), que não participou da pesquisa, avaliou as fotografias dos períodos pré e pós-peeling, sem saber qual era a pré e qual era a pós-peeling, pontuando o resultado da foto que julgava ser a posterior entre 0 (ausência de melhora) e 10 (melhora total). Esses resultados, assim, como os dados demográficos das pacientes, encontram-se na Tabela 1.

Em média, as notas clínicas dadas pelo médico aplicador, pelas pacientes e pelo médico avaliador-cego à resposta clínica obtida pelo tratamento foram 7,6,7,8 e 6,8,respectivamente (Gráfico 1, Tabela 2) sem diferenças estatisticamente significantes entre elas (p=0,065; pelo Teste de Friedman, que avalia dados pareados).

Ao final do tratamento, o médico avaliador-cego conseguiu perceber melhora clínica em todas as pacientes, ou seja, detectar as fotografias pré e pós-tratamento.

DISCUSSÃO

As “olheiras” representam queixa comum e muito estigmatizante. ¹ Várias são os fatores que a determinam, porém a hipercromia, secundária ao depósito de ferro, talvez seja uma das mais importantes. Acredita-se que ocorra hipercromia cutânea em decorrência do depósito de hemossiderina, posto que é resultado de transformação biogênica do grupamento heme da hemoglobina, quando há extravasamento sanguíneo dérmico; nesse momento, há liberação do íon ferro desse grupamento, acarretando formação de radicais livres que, por conseguinte, estimulam o melanócito, gerando pigmentação melânica associada.⁷ Insônia e cansaço persistentes atuam, sem dúvida alguma, na piora desse processo, através da estase dos vasos sanguíneos, levando à mudança de cor na região.^1-6

O ácido tioglicólico é um dos representantes da classe dos tioglicolatos, cujas substâncias são, há muito tempo, utilizadas na indústria cosmética, como, por exemplo, depilatórios corporais, alisantes e colorantes capilares.⁸ As substâncias da classe dos tioglicolatos podem manifestar capacidade de irritação e sensibilização cutâneas.⁷ Em ratos, provou-se que, seguramente, essas substâncias não apresentam perfil mutagênico, carcinogênico, embriogênico e tóxico até a dose 100mg/kg/dia.⁸ Seguramente, o uso tópico cosmético ocasional do ácido tioglicólico pode chegar à concentração máxima de 15,4%.⁸

O tioglicólico é um ácido orgânico.⁸ Na prática clínica habitual dos autores, na abordagem da hipercromia constitucional periocular, é empregado como agente de peeling químico, a 10%, em gel, mostrando-se excelente adjuvante terapêutico para a abordagem dessa dermatose. Como visto neste artigo e coincidente com dados da literatura, sua aplicação cutânea causa leve desconforto, associado a discreto eritema, com leve ou transitória descamação e rara sensibilização. Se, porventura, cair na conjuntiva ocular, ela deve ser lavada vigorosamente, conforme orientação já estabelecida para os produtos cosméticos que o incluem em suas fórmulas, pois ele é considerado composto de baixa toxicidade ocular.^7,8

Neste estudo, a média de idade das voluntários foi de 35,3 anos. Evidenciou-se que 100% das pacientes tiveram algum grau de satisfação clínica com a aplicação seriada (peeling químico) de ácido tioglicólico 10% para a abordagem de tal hipercromia.A nota média aritmética de satisfação pessoal foi de 7,8 (escala de 0-10), estatisticamente igual às atribuídas pelo médico aplicador (7,6) e pelo médico avaliador-cego (6,8) (Gráfico 1).

Os resultados clínicos são evidentes e importantes (Figura 1).Tais benefícios cutâneos são possíveis graças à grande capacidade quelante de ferro que seu grupo tiólico possui, o qual, mesmo em uso sistêmico, mostra, em animais, capacidade de impedir depósito esplênico de ferro, bem como importante capacidade antioxidante.^9-11

A análise das fotos pelo médico avaliador-cego confirmou a eficácia da série de peelings de ácido tioglicólico 10%, posto que evidenciou a melhora mesmo para profissional que não participara das sessões.

Na literatura científica, não existem relatos de casos do benefício clínico do uso de peelings seriados de ácido tioglicólico 10% na abordagem da hipercromia residual peri-orbicluar. Este artigo científico é o primeiro nesse sentido, mostrando que essa proposta terapêutica pode ser útil no tratamento dessa discromia,além de o ácido tioglicólio ser produto seguro e eficiente, de ação rápida e baixo custo, recomendável, portanto, na abordagem das discromias hemossideróticas.^7,11

Pela resposta clínica estética obtida de pacientes que fazem uso do programa seriado de peelings de ácido tioglicólico a 10%, supõese que essa substância causa injúria na epiderme, removendo o excesso de pigmento aí depositado.Além disso, por se tratar de pele extremamente fina, o dano causado é controlado e seguido de liberação de citocinas e mediadores inflamatórios capazes de proporcionar espessamento da epiderme, depósito de colágeno, reorganização dos elementos estruturais e aumento do volume dérmico. Como consequências prováveis incluem-se a atenuação do sombreamento decorrente de flacidez e excesso cutâneos e a diminuição da atrofia da pele que torna o plexo vascular superficial visível.

A soma desses resultados clínicos observados não só diminui a hipercromia, mas, também, como visto na Figura 1, determina melhora significativa no aspecto cosmético da região, com redução de linhas finas e da atrofia cutânea (aspecto de papel de cigarro).

CONCLUSÃO

Os peelings seriados e progressivos de ácido tioglicólico 10% apresentam-se como ferramenta terapêutica segura, eficiente e de baixo custo no tratamento da hipercromia periorbicular constitucional. Não há a pretensão de ser tratamento único e milagroso para essa dermatose, pois outras terapêuticas, sem dúvida alguma, são de suma importância e talvez se possam aliar visando a melhora clínica ainda mais interessante. Cabe lembrar, também, que mudanças de hábitos de vida dos pacientes, tais como boa alimentação, evitar o tabagismo, praticar atividades físicas e dormir o suficiente, ainda têm seu papel nas orientações do dermatologista no momento da proposição de qualquer plano terapêutico para esses pacientes.

Referências

1 . Malakar S, Lahiri K, Banerjee U, Mondal S, Sarangi S. Periorbital melanosis is an extension of pigmentary demarcation line-F on face. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007;73(5):323-5.

2 . Sampaio S,Rivitti E.Dermatologia.3 ed.Artes Médicas: São Paulo; 2007.

3 . Lowe NJ, Wieder JM, Shorr N, Boxrud C, Saucer D, Chalet M. Infraorbital pigmented skin. Preliminary observations of laser therapy.Dermatol Surg. 1995; 21(9):767-70.

4 . West TB, Alster TS. Improvement of infraorbital hyperpigmentation following carbon dioxide laser resurfacing.Dermatol Surg. 1998;24(6):615-6.

5 . Mitsuishi T, Shimoda T, Mitsui Y, Kuriyama Y, Kawana S. The effects of topical application of phytonadione, retinol and vitamins C and E on infraorbital dark circles and wrinkles of the lower eyelids. J Cosmet Dermatol.2004;3(2):73-5.

6 . Khunger N; IADVL Task Force. Standard guidelines of care for chemical peels. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74 (Suppl):S5-12.

7 . TulliR, Izzo M. El papel del ácido tioglicólico em las pigmentaciones férricas. Rev Panam Flobol Linfol. 2001;41(2):57-63.

8 . Burnett CL, Bergfeld WF, Belsito DV, Klaassen CD,Marks JG Jr, Shank RC, et al. Final amended report on the safety assessment of Ammonium Thioglycolate, Butyl Thioglycolate, Calcium Thioglycolate, Ethanolamine Thioglycolate, Ethyl Thioglycolate, Glyceryl Thioglycolate, Isooctyl Thioglycolate, Isopropyl Thioglycolate, Magnesium Thioglycolate, Methyl Thioglycolate, Potassium Thioglycolate, Sodium Thioglycolate, and Thioglycolic Acid. Int J Toxicol. 2009;28(4 Suppl):68-133.

9 . Joo MS, Tourillon G, Sayers DE, Theil EC. Rapid reduction in horse spleen ferritin by thyoglicolic acid. Bio Met. 1990;3(3-4):171-5.

10 . Hoffman U, Eichelbaum M, Seefried S, Meese CO. Identification of thyoglicolic acid, thiodiglycolic acid sulfoxide, and (3-carboxymethylthio) lactic acid as major human biotransformation products of S-carboxymethyl-L-cysteine. Drug Metabol Dispos. 1991;19(1):22-6.

11 . Goldman N, Neto B, Goldman K. Tratamento das Hiperpigmentações de Membros Inferiores Desencadeadas pela Insuficiência Venosa com o Uso de Ácido Tioglicólico. [acesso 05 jun 2009]. Disponível em: www.sbme.org.br/portal/download/revista/14/04_Tratamento_das_ Hiperpigmentacoes.pdf