Daniel Dal'Asta Coimbra1; Betina Stefanello de Oliveira2
Introdução: A evolução das técnicas de preenchimento possibilitou uma abordagem tridimensional da face: deixando-se de valorizar sulcos e optando-se pela restauração volumétrica.
Objetivo: Descrição de técnica inédita de volumização facial por injeção de preenchedor na região supra-auricular, com revisão detalhada da anatomia regional.
Métodos: Foi conduzido estudo retrospectivo de análise de casos, em pacientes apresentando mobilidade da pele na região têmporo-parietal. A injeção de ácido hialurônico para reposição volumétrica foi feita com cânulas, utilizando-se técnicas em bólus e em leque, na região supra-auricular, limitada ântero-superiormente pela área de implantação do cabelo e inferiormente pelo trágus. Os pacientes foram avaliados clínica e fotograficamente e tiveram seus dados analisados por estatística.
Resultados: Foram tratados 152 mulheres e 13 homens de 24 a 84 anos, entre julho e setembro de 2016. O volume de ácido hialurônico utilizado nos pacientes variou de 0,6 a 2,6ml. Em oito casos observou-se abaulamento local devido a hematoma durante a aplicação, controlado por compressão digital. Constatou-se melhora significativa do contorno facial.
Conclusão: O uso de preenchedor na região supra-auricular permite a abordagem tridimensional e promove o rejuvenescimento estático e dinâmico de toda a face.
Keywords: PREENCHEDORES DÉRMICOS; ÁCIDO HIALURÔNICO; REJUVENESCIMENTO
A beleza se constitui em característica ou conjunto de características que são agradáveis à vista e que são capazes de cativar o observador. O conceito de beleza é variável de acordo com a cultura e opinião pessoal; no entanto, rostos proporcionais, simétricos, bem marcados, com contornos arredondados e bochechas altas parecem ser mais atrativos.1
O lifting facial (ou ritidoplastia) sempre foi considerado padrão ouro no tratamento da flacidez da face e na promoção do rejuvenescimento facial desde seu surgimento no início do século XX.2 Em 1920, Bettman, aprimorou a técnica descrevendo o acesso pré-auricular e temporal que determinavam cicatriz mais discreta, similar às obtidas nos dias de hoje. Com o passar do tempo, a evolução das técnicas tem trazido resultados cada vez mais naturais, porém, em consequência dos riscos e repercussões definitivas nem sempre satisfatórias, a abordagem cirúrgica está limitada a tratar as consequências do envelhecimento na maioria dos casos.3,4
Nas últimas décadas, houve melhor entendimento do processo de envelhecimento facial, principalmente quanto aos conhecimentos sobre os compartimentos de gordura5,6 e sobre a mensuração do remodelamento ósseo facial.7 Paralelamente, ocorreu o desenvolvimento de novas substâncias preenchedoras voltadas para a restauração volumétrica e reeducação muscular produzida pela toxina botulínica, instalando-se assim uma nova era no tratamento do rejuvenescimento facial, em que liftings não cirúrgicos têm ganhado destaque, com resultados surpreendentes e naturais.1,8,4,9
A busca de preenchedores que sejam seguros, duradouros, de efeitos previsíveis e naturais leva-nos ao ácido hialurônico (AH), que é um polissacarídeo (glicosaminoglicano composto de unidades alternantes e repetitivas de ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glicosamina) com propriedades hidrofílicas, o que provoca o aumento do tecido injetado.10,11 O efeito de preenchimento inicial está diretamente relacionado com o volume do preenchedor injetado; no entanto, estudos têm demonstrado que existe um efeito indireto quando injetado na derme, devido à ativação de fibroblastos. A necessidade de um preenchedor voltado para aplicações profundas na face (compartimentos de gordura e/ou justaperiósteo) levou ao desenvolvimento de ácidos hialurônicos de restauração volumétrica,12 que apresentam maior concentração de ácido hialurônico e crosslinking do que os preenchedores de AH utilizados na derme ou subcutâneo superficial. Isso trouxe maior durabilidade e viscosidade ao gel, gerando aumento em sua capacidade de elevação contra a pressão da pele.11 A duração dos preenchedores de AH e de restauração volumétrica em geral varia de 12 a 24 meses.10
A busca de resultados naturais tem levado ao desenvolvimento de diferentes técnicas na abordagem do rejuvenescimento facial com o uso dos preenchedores, como o MD Codes® a fim de que se evitem distorções, exageros ou sobrecorreções, muito frequentemente observados quando técnicas equivocadas são empregadas.4,13 Atualmente, além da melhora tridimensional estática da face, tem-se destacado nos tratamentos do rejuvenescimento facial com preenchedores, a manutenção ou melhora da movimentação facial, sendo as expressões faciais consideradas peças-chave na escolha dos locais de aplicação. Dessa forma, deixa de ser uma aplicação estática para ser uma aplicação tridimensional dinâmica com base na mímica facial, na qual o preenchedor pode dificultar a contração muscular por bloqueio mecânico ou facilitar o movimento muscular por um efeito de suporte profundo, diminuindo a força necessária para que o músculo realize sua contração.13,14
A orelha encontra-se disposta sobre o osso temporal. A região temporal é formada pelo osso temporal, que se articula com os ossos occipital, parietal, zigomático, esfenoide e mandíbula.15,16
As camadas de tecido na região temporal são: pele, gordura subcutânea, fáscia temporal superficial (FTS), fáscia temporal profunda (FTP) e músculo temporal. A FTS representa a continuidade do sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) da face e do sistema gálea aponeurótica do couro cabeludo. Essa camada fascial multilaminada (também chamada de fáscia temporoparietal) é vagamente aderente à gordura subcutânea e está intimamente associada com o ramo frontal do nervo facial e com os vasos temporais superficiais. O plano frouxo areolar, denominado plano subaponeurótico, separa a FTS da FTP e é o plano de dissecção comumente usado nas abordagens cirúrgicas da região temporal.15-17
A FTP é camada densa de tecido conjuntivo que recobre o músculo temporal, aderida à linha temporal superior. Alguns centímetros acima do arco zigomático, a FTP se divide em camadas superficial e profunda. Entre essas duas camadas do FTP encontra-se o depósito de gordura temporal superficial, que é irrigado pela artéria temporal média. Na direção da camada profunda da FTP encontra-se o depósito de gordura temporal profundo, o que representa a extensão superior do corpo adiposo bucal. Essa extensão passa superior e profundamente ao arco zigomático, para se situar entre a camada profunda da FTP e o músculo temporal.15,16
Na abordagem dessa região com uso de preenchedores, duas estruturas anatômicas nobres devem ser conhecidas: a artéria temporal superficial e o ramo temporal do nervo facial.
A artéria temporal superficial é ramo terminal da artéria carótida externa. Sua origem se encontra dentro da glândula parótida, subindo para atravessar o arco zigomático cerca de 10mm anteriormente ao trágus. A artéria temporal superficial emite numerosos ramos terminais, incluindo a transversal facial, a temporal média, a parietal e os ramos frontais (Figura 1).16,17
O ramo temporal do nervo facial emerge da margem superior da glândula parótida, 1,7cm anteriormente ao trágus, e cruza o arco zigomático para suprir os músculos auricular superior e auricular anterior; o ventre frontal do occipitofrontal; e, mais importante, a parte superior do músculo orbicular do olho. O nervo temporal, que cursa junto à face profunda da FTS, é superficial quando cruza o arco zigomático e está frouxamente aderido às camadas faciais adjacentes. A vulnerabilidade do ramo temporal encontra-se ao nível do terço médio do arco zigomático. Seu trajeto continua em direção à região frontotemporal, sempre junto à face profunda do SMAS, até penetrar o músculo frontal em sua face profunda. Sua lesão causa ptose palpebral e dificuldade permanente de elevar a sobrancelha.18 (Figura 1)
Descrever uma técnica inédita de lifting facial não cirúrgico, pela aplicação de preenchedor de ácido hialurônico de reposição volumétrica na região supra-auricular, promovendo alterações benéficas na movimentação da mímica facial e rejuvenescimento de toda a face.
Trata-se de estudo retrospectivo de análise de casos, para apresentação de técnica inédita de preenchimento supra-auricular com intenção de lifting pan-facial, realizado na clínica privada de um dos autores, no município do Rio de Janeiro, de julho a setembro de 2016.
Foram tratados com preenchimento na região supra-auricular 165 pacientes que procuraram atendimento com indicação para tratamento de melhora do contorno facial e se distribuíram conforme diagrama de Venn (Figura 2).
Deles, 152 pacientes pertenciam ao sexo feminino, e 13 ao sexo masculino. A idade variou de 24 a 84 anos (média de 51 anos e mediana de 49 anos) (Gráfico 1).
Para a seleção dos pacientes fez-se teste com a polpa digital do primeiro quirodáctilo, distendendo-se a pele a partir da têmpora em direção à região parietal. Os pacientes que apresentaram essa movimentação do tecido foram incluídos no estudo para o preenchimento dessa região. Não houve restrição quanto ao gênero, idade ou fototipo. Trinta e três pacientes (20%) já haviam sido submetidos a lifting facial. O estudo seguiu as regras éticas sugeridas pela declaração de Helsinki de 2000.
Com o paciente deitado a 60 graus, após assepsia com solução de clorexidina alcóolica 2% em toda a face e região temporal coberta pelo cabelo, fez-se um orifício para entrada da cânula na região temporal sobre o osso zigomático. Uma cânula 24G ou 25G foi introduzida pelo orifício e deslizada pelo subcutâneo até alcançar a região supra-auricular, onde se injetou bólus de 0,1 a 0,2ml de ácido hialurônico de reposição volumétrica com lidocaína, no subcutâneo. Realizou-se então pressão digital sobre esse bólus para que a dispersão do produto produza efeito anestésico na região. Seguiu-se a aplicação de novo volume da substância, com técnica em leque, mediante movimentos de vai e vem, lentos e com pouca força, em toda a área supra-auricular, sendo o limite ântero-superior a área de implantação do cabelo e o trágus, o limite inferior (Figura 1). O produto é depositado em maior quantidade na região mais próxima à orelha, em área mais deprimida facilmente demarcada por palpação digital.
Devido ao efeito lifting produzido por essa aplicação lateral, em alguns pacientes ocorreu achatamento e diminuição da projeção anterior da região zigomática. Nesses pacientes, após a aplicação supra-auricular, utilizando o mesmo orifício de introdução da cânula, movendo-a para a região anterior da face, foram injetados em média 0,33ml do produto, em cada lado, no ponto de maior projeção anterior do osso zigomático.
Foram tratados 165 pacientes, sendo 152 mulheres (92%) e 13 homens (8%). A idade variou de 24 a 84 anos, e a média de idade foi 51 anos. Desses pacientes, 33 (20%) já haviam sido submetidos a lifting facial (Tabela 1). Procuraram atendimento pela primeira vez 57 (34,5%) pacientes, e 108 (65,5%) ja haviam sido consultados anteriormente.
A quantidade de produto utilizada na região supra-auricular variou de 0,6ml a 2,6ml total de produto injetado, sendo a média utilizada 1,68ml total, não existindo correlação estatística entre a idade e a quantidade de produto aplicada. Em 107 pacientes (64,9%) fez-se necessário a complementação de produto na região zigomática com média de 0,33ml por lado.
Após a aplicação, observou-se melhora significativa de todo o contorno facial relacionado ao efeito lifting produzido pelo produto depositado na região tratada, além da melhora e suavização das expressões faciais, gerando rejuvenescimento estático e dinâmico de toda a face, o qual é bem evidente quando comparamos um lado da face tratado com o contralateral pré-tratamento (Figura 3)
Apesar de não utilizarmos qualquer bloqueio ou anestésico tópico, a dor relatada foi leve, sendo considerada moderada em alguns pacientes que haviam sido submetidos a lifting cirúrgico no local. O edema na região foi relatado como imperceptível e em oito casos houve presença de abaulamento local devido a hematoma durante a aplicação, o qual foi imediatamente controlado por compressão digital não se exteriorizando na pele nos dias seguintes ao procedimento. Todos os pacientes apresentaram melhora na avaliação fotográfica realizada imediatamente após o procedimento, e foram orientados a retornar a suas atividades normais. Não foi observado afundamento paradoxal da têmpora, por um possível excesso de produto na região supra-auricular.
A busca de naturalidade no rejuvenescimento facial, associada ao melhor entendimento do processo de envelhecimento e à descoberta de novas técnicas e preenchedores de ácido hialurônico de restauração volumétrica, tem levado a resultados cada vez mais surpreendentes, muitas vezes comparados aos que eram obtidos apenas através de liftings cirúrgicos.
A abordagem tridimensional da face com o uso de preenchedores é método seguro, com resultados naturais e duradouros quando bem utilizada. Deve-se ter conhecimento profundo da anatomia de cada região e das alterações relacionadas ao processo de envelhecimento de cada área, para que o tratamento seja direcionado precocemente às causas, tais como a reposição de volume nos compartimentos de gordura ou justaóssea, a fim de evitar, atenuar ou postergar as consequências apresentadas na superfície, como linhas e sulcos na pele. Atualmente, além dessa melhora tridimensional estática da face, tem-se destacado nos tratamentos do rejuvenescimento com preenchedores a manutenção ou melhora da movimentação facial, em que as expressões faciais são consideradas peças-chave na escolha dos locais de aplicação.
Após seis anos utilizando preenchedores de AH de reposição volumétrica com abordagem tridimensional de toda a face, 7.194ml de Juvederm Voluma® (Allergan Inc., Irvine, EUA) foram aplicados na clínica particular de um dos autores, localizada no município do Rio de Janeiro, nos terços superior, médio e inferior da face dos pacientes. No início as aplicações eram voltadas principalmente para a melhora das áreas de sombra, concavidades e projeção do contorno inferior da face de uma forma estática. A prática com o uso dos preenchedores, o aprimoramento da técnica e a experiência pessoal do injetor no tratamento de pacientes que apresentavam paralisia facial com preenchedores levaram a uma abordagem tridimensional dinâmica, o que recentemente propiciou a descrição do tratamento da área abordada neste estudo, inédita na literatura mundial, considerada agora, pelos autores, a primeira e mais importante região da face para reposição volumétrica.
Pela palpação de uma área deprimida na região temporal coberta pelos cabelos e o efeito lifting causado pela tração digital da pele dessa área para a região parietal, verificamos que os pacientes poderiam beneficiar-se da reposição volumétrica com AH no local. Utilizando a técnica descrita acima realizamos a aplicação do produto no local, ocorrendo efeito lifting imediato de toda a face, com diminuição da ptose das gorduras malar e nasolabial sobre o sulco nasogeniano, aumento da tensão cutânea na pálpebra inferior devido à tração lateral, elevação das comissuras labiais, além da melhora do contorno mandibular. Além desses efeitos estáticos, para nossa surpresa, ocorreu elevação da cauda da sobrancelha, desde que, durante o sorriso, gerou-se maior amplitude da boca (maior exposição dos dentes laterais) e aumento da abertura ocular, provavelmente pela diminuição da necessidade da utilização do músculo elevador do lábio superior, além de discreta diminuição dos feixes platismais hipertróficos, promovendo um Lifting Tridimensional Dinâmico® não cirúrgico. (Figura 4 e 5)
Não encontramos qualquer relato de técnica semelhante na literatura, sendo que as abordagens tridimensionais relacionadas ao rejuvenescimento com preenchedores já descritas, em geral se iniciam nas regiões zigomática e malar.4,12 A abordagem proposta pelo presente trabalho é inédita e difere das que têm sido estudadas, uma vez que iniciamos a volumização do terço médio pela área supraauricular coberta pelos cabelos, que é uma área quase imperceptível, segura quando se utiliza a técnica correta, e praticamente indolor quando se utiliza AH com lidocaína em sua formulação. Proporcionou alto grau de satisfação aos pacientes e possibilidade de retorno imediato as atividades diárias. Além disso, o efeito lifting gerado pelo preenchedor nessa nova área, diminuiu a quantidade necessária de AH nas regiões zigomática e malar, o que gerou menor projeção anterior da face e resultados extremamente naturais estáticos e durante a mímica facial.
Devido à tração lateral relacionada ao preenchimento supra-auricular, 64% dos pacientes apresentaram discreto achatamento e diminuição da projeção anterior da região zigomática. Nesses, após a aplicação supra-auricular, pequenos volumes (média de 0,33ml) de AH foram injetados na região zigomática de cada lado na mesma ocasião. Devemos ressaltar que o processo de envelhecimento é dinâmico e ocorre em toda a face, podendo as demais regiões ser tratadas com preenchedores dependendo das necessidades de cada face no mesmo momento ou em novas sessões. Após o tratamento dessas regiões, alguns pacientes também foram tratados na região malar e nos terços superior e inferior da face, porém nesse estudo consideramos apenas a influência da reposição de volume na região supra-auricular no terço médio facial. (Tabela 1). Apesar de utilizarmos uma quantidade considerável de produto (média 0,84ml a cada lado), não observamos afundamento paradoxal da têmpora, visto que a área tratada é recoberta pelo cabelo.
Dos pacientes tratados, 57 (34,5%) procuraram atendimento pela primeira vez e 108 (65,5%) foram de pacientes que haviam sido consultados anteriormente. Comparando os dois grupos, a quantidade de produto injetada na região supra-auricular foi menor nos pacientes novos (1,57 x 1,74ml), porém o tratamento concomitante das regiões zigomática e malar foi significativamente maior no grupo de primeira consulta (84,2% x 54,6% dos pacientes também trataram a região zigomática e 40,4% x 5,6% foram tratados nas regiões zigomática e malar). Provavelmente, foram de pacientes que haviam sido consultados anteriormente e realizado tratamento com preenchedores, houve menor necessidade nesse grupo de tratar as regiões zigomática e malar, pois já haviam sido submetidos ao tratamento dessas regiões previamente à descrição dessa nova área. Esses dados podem demonstrar a importância de avaliar e tratar todo o terço médio em conjunto, principalmente nos pacientes que ainda não foram submetidos a volumização facial, sendo que a sequência ideal de tratamento proposta pelos autores é iniciar pela região supra-auricular, seguir para a zigomática e por fim tratar a área malar.
Devido às importantes estruturas vásculo-nervosas presentes na região temporal, acreditamos ser imprescindível a utilização de cânulas para a aplicação do produto.19 A escolha pelo orifício de entrada no osso zigomático nos obriga a percorrer com a cânula um trajeto perpendicular aos grandes vasos (artéria e veia temporais), o que minimizaria o risco de injeção intravascular. Os movimentos devem ser lentos e suaves, podendo-se realizar aspirações se houver dúvida quanto ao posicionamento da cânula em relação aos vasos.20 Optamos pelas cânulas 24 e 25G por experiência pessoal do injetor, porém cânulas mais calibrosas podem ser utilizadas. Devem-se evitar cânulas 27 e 30G devido ao maior risco de acidentes vasculares.21,22
A predominância do sexo feminino na amostra pode ser explicada pelo fato de a busca de procedimentos estéticos ainda ser mais frequente entre as mulheres. A idade variou de 24 a 84 anos, mostrando a versatilidade do preenchimento, sendo realizados desde que haja necessidade ao exame clínico. Na experiência do aplicador, rostos jovens e ainda com pouca movimentação da pele no local necessitaram menor quantidade de produto, porém na amostra não houve correlação estatística entre a idade e a quantidade de produto aplicada. Na região temporal encontra-se a complexa ATM (articulação têmporo-mandibular), e, devido a sua movimentação e contração quase incessante acreditamos ser uma área com grande remodelamento ósseo e reabsorção de gordura, o que justifica o tratamento dessa região mesmo em pacientes jovens.
Dos pacientes, 20% já haviam sido submetidos a lifting facial cirúrgico. Em geral houve maior resistência à passagem da cânula no subcutâneo desses pacientes, apesar da mobilidade cutânea presente ao exame clínico. Na amostra, pacientes submetidos previamente a lifting facial cirúrgico necessitaram tratamento na região zigomática com quantidades significativamente maiores quando comparados aos que não se haviam submetido à cirurgia (0,71ml x 0,35ml). Sete (87,5%) dos oito pacientes que apresentaram hematoma durante o procedimento, provavelmente por lesão na veia temporal, haviam sido submetidos ao lifting cirúrgico no local.
A opção pelo AH de reposição volumétrica (Juvederm Voluma® Allergan Inc., Irvine, EUA) ocorreu por tratar-se de área com grande movimentação osteoarticular, demandando produto maleável, porém com grande capacidade de lifting e sustentação tecidual profunda. São necessários novos estudos com ácidos hialurônicos de outras marcas para reprodução dos resultados.
Por fim, por tratar-se de técnica recente e sem precedentes, ainda não é possível estimar o tempo de permanência do produto nessa região. Dessa forma, novos estudos são necessários para avaliar os resultados do preenchimento supra-auricular no longo prazo.
Descrevemos uma nova técnica para rejuvenescimento tridimensional da face com uso de preenchedores, em que o AH de reposição volumétrica, aplicado na região supra-auricular, promove um efeito lifting pan-facial não cirúrgico com melhora estática e dinâmica da face. Essa nova região é parte do que chamamos Lifting Tridimensional Dinâmico® com uso dos preenchedores, em que a abordagem da volumização é baseada na mímica facial. Essa descrição pode servir de base para novos estudos relacionados ao melhor entendimento do efeito dos preenchedores no processo do envelhecimento estático e dinâmico.
Agradecimento especial ao bioestatístico doutor Luiz Felipe Pinto a contribuição na revisão dos dados e análise estatística, e a Natalia Caballero Uribe a ilustração.
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Trabalho realizado na clínica privada do Dr. Daniel Dal'Asta Coimbra no Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
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