Tratamento da hiper-hidrose axilar primária: estudo prospectivo e comparativo entre lipoaspiração e laserlipólise

Data de recebimento: 25/06/2016
Data de aprovação: 14/08/2016
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

Introdução: A hiper-hidrose é condição comum caracterizada por sudorese excessiva. Diversas opções terapêuticas são descritas, entre outras a lipoaspiração axilar e a laserlipólise.
Objetivo: comparar a eficácia de dois métodos de tratamento para hiper-hidrose axilar: um exclusivamente cirúrgico (lipoaspiração) e outro com laserterapia invasiva (laserlipólise), mediante estudo prospectivo, comparativo, com seguimento de um ano.
Métodos: na axila direita foi realizada lipoaspiração, e, na esquerda, laserlipólise. A avaliação foi feita pelo teste do amido-iodo, por estudo histológico comparativo e questionários de autoavaliação dos pacientes.
Resultados: 12 pacientes participaram do estudo. O teste do amido-iodo demonstrou diminuição da sudorese em todos os pacientes até um ano após os procedimentos, e o estudo histológico mostrou ausência ou diminuição dos ductos e ácinos secretores nos dois lados também em todos os casos. O índice de satisfação dos pacientes detectado pelo questionário permaneceu positivo em todos os pacientes, sendo que, após um ano de seguimento, 75% deles declararam satisfação máxima, e 25% relataram diferença entre os lados, tendo o direito apresentado resultados melhores.
Conclusões: As duas técnicas mostraram igual eficácia após um ano de seguimento. A laserlipólise apresentou menor frequência de intercorrências no pós-operatório

Keywords: LASERS; TERAPIA A LASER; DERMATOLOGIA; PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DERMATOLÓGICOS

INTRODUÇÃO

A hiper-hidrose é condição comum caracterizada por sudorese excessiva. Pode manifestar-se em uma ou mais áreas: axilas, palma das mãos, face, couro cabeludo, planta dos pés e virilha.¹ A produção excessiva de suor, acima da necessária para a termorregulação corporal, pode afetar de forma importante a qualidade de vida dos pacientes acometidos, podendo levar seu portador à depressão ou isolamento social. A hiper-hidrose pode ser classificada em primária, secundária, generalizada (envolve todo o corpo) ou focal (envolve áreas específicas do corpo).^1,2

A hiper-hidrose primária axilar (HHP) é idiopática e focal. Além de afetar a qualidade de vida dos pacientes, pode também levar a uma grande variedade de complicações, como supercrescimento bacteriano ou de fungos, câimbras musculares, dermatite eczematosa e outras condições dermatológicas.³ A hiper-hidrose secundária pode ser generalizada ou focal e resulta de algum evento desencadeador, como endocrinopatias, neuropatias, infecções, etc.^1-3

Diversas opções terapêuticas estão disponíveis para o tratamento da hiper-hidrose axilar: antitranspirantes tópicos, medicações sistêmicas, iontoforese, toxina botulínica tipo A, curetagem de glândulas écrinas, lipoaspiração axilar, laserlipólise, radiofrequência^3,4 e micro-ondas⁵. Cada caso deve ser avaliado individualmente, pesando-se a gravidade, a extensão do quadro e as vantagens e desvantagens de cada método. Os tratamentos conservadores devem ser utilizados inicialmente.¹

A lipoaspiração de glândulas écrinas é procedimento realizado com anestesia local tumescente, com o intuito de aspirar as glândulas écrinas da região axilar. A laserlipólise, pela sua emissão de feixes de laser de diodo com comprimento de onda de 915nm, estimula calor na região axilar, levando à destruição das glândulas sudoríparas e interrompendo imediata e definitivamente sua produção.^1-4

Este trabalho prospectivo, comparativo e unicêntrico teve como objetivo comparar a eficácia de dois métodos de tratamento para hiper-hidrose axilar: um exclusivamente cirúrgico (lipoaspiração) e outro com laserterapia invasiva (laserlipólise).

 

METODOLOGIA

Seleção dos pacientes

Foram selecionados 12 pacientes com hiper-hidrose primária axilar que tentaram tratamento prévio com tópicos antitranspirantes e injeções de toxina botulínica tipo A. Somente pacientes que possuíssem intensidade de hiper-hidrose similares em ambas as axilas pelo teste do amido-iodo foram incluídos no trabalho, que foi conduzido de acordo com os preceitos éticos da Declaração de Helsinki.

Foi realizada a análise epidemiológica do grupo: idade, sexo e intercorrências durante a cirurgia e no período pós cirúrgico.

Critérios de exclusão

Foram excluídos pacientes portadores de condições que pudessem estimular a hiper-hidrose, que usassem fármacos estimuladores de sudorese ou que tivessem passado por simpatectomia torácica ou outro método cirúrgico para tratamento da hiper-hidrose.

 

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO

1- Teste para quantificar a hiper-hidrose

O teste de amido-iodo consiste na aplicação de solução de iodo para a área de sudorese e, após secagem, aspersão de amido sobre a zona. A combinação de amido e iodo com o suor confere à região coloração azul-escura. Esse teste foi realizado: antes da cirurgia, 30 dias depois e um ano após o procedimento.

A diferença entre os lados recebeu a seguinte classificação:

Não = Não melhorou ou piorou

Com melhora:

Igual = Sudorese igual entre os lados

Direita = Sudorese menor no lado direito

Esquerda = Sudorese menor no lado esquerdo

2- Análise histopatológica

Foi realizado estudo histopatológico em ambas as axilas após biopsia com punch de 5mm, no cavo axilar (cruzamento dos eixos médios horizontal e vertical) antes do procedimento e 30 dias após. O objetivo foi procurar o campo com maior número de glândulas (ácinos e ductos) num determinado campo de observação.

3- Questionários de satisfação

Os pacientes responderam a questionário sobre índice de satisfação com os procedimentos aplicados uma semana, 30 dias e um ano após o procedimento, com os seguintes índices:

-2 = piorou minha sudorese, não gostaria de tentar novamente

-1= piorou minha sudorese, gostaria de tentar novamente

0 = não mudou

+1= melhorou minha sudorese, porém gostaria de suar menos

+2 = estou completamente satisfeito

4- Questionário sobre diferença de resultado entre os lados

Os pacientes responderam a um segundo questionário com o intuito de quantificar de forma subjetiva a diferença entre os lados, aplicado uma semana, 30 dias e um ano após o procedimento, com os seguintes índices:

Não = Não melhorou ou piorou

Com melhora:

Igual = Resultado igual

Direita: Resultado melhor no lado direito

Esquerda: Resultado melhor no lado esquerdo

Análise estatística para estudo da diferença de resultado entre as técnicas

A análise estatística dessa amostra pareada correlacionada foi realizada pelo resultado de teste amido-iodo no programa Microsoft Excel pelo teste de McNemar com correção de continuidade, nível de significância de 5% (nível alfa = 0.05 para rejeição da hipótese nula) e com graus de liberdade = 1. Considera-se "a" o número de insucessos (fracassos), porque passa de uma ausência de diferença de intensidade de sudorese entre os lados para uma presença de diferença de intensidade de sudorese, e que "d" é o número de sucessos, porque não causa assimetria e mantém os dois lados iguais; conforme a fórmula abaixo:

A análise foi realizada para comparar se houve evidências estatísticas na diferença de resultados da intensidade de sudorese entre os lados após um ano de seguimento. Adotamos Ho: os dois procedimentos possuem o mesmo resultado.

Descrição dos procedimentos

Axila direita: lipoaspiração

- Anestesia de solução tumescente, com infusão de 250ml de soro fisiológico 0,9%, 10ml lidocaína 1% solução injetável sem vasoconstrictor, 2,5ml bicarbonato de sódio 8,4% e 0,25ml de Adrenalina 1:1000.

- Lipoaspiração com cânula de calibre 2,5mm, com dois orifícios, com o lúmen voltado para cima.

Axila esquerda: laserlipólise

- Anestesia de solução tumescente, com infusão de 250ml de soro fisiológico 0,9%, 10ml lidocaína 1% solução injetável sem vasoconstrictor, 2,5ml bicarbonato de sódio 8,4% e 0,25ml de Adrenalina 1:1000.

- Laserlipólise com aparelho Delight^® – Industra Technologies, com acúmulo de 6.000J de energia, no modo contínuo, 6W de potência e na fibra de 915nm. Não houve aspiração após a passagem do laser .

 

RESULTADOS

Foram selecionados 12 pacientes com hiper-hidrose axilar primária submetidos a tratamento prévio com tópicos antitranspirantes ou injeção de toxina botulínica tipo A. Oito pacientes eram do sexo masculino, e quatro do sexo feminino. A média de idade foi de 24 anos, com intervalo de idade entre 17 e 39 anos e média de 22 anos.

Os índices de satisfação dos pacientes com o resultado dos procedimentos executados podem ser observados na tabela 1. Sete dias após o procedimento, 41,6% dos pacientes relataram nenhuma modificação na quantidade da sudorese, e 58,4% relataram alguma melhora: após 30 dias, todos os pacientes relataram alguma melhora, sendo que 83,3% relataram estar completamente satisfeitos. Ao completar um ano de acompanhamento, o índice de satisfação permaneceu positivo em todos os pacientes, sendo que 75% relataram satisfação máxima.

Ao estudarmos a diferença entre os resultados dos procedimentos efetuados, aplicamos um questionário individual de autoavaliação do paciente e aplicamos o teste de amido-iodo. Os resultados da autoavaliação podem ser observados na tabela 2. Após uma semana, 66,6% relataram diferença entre os lados, tendo 62,5% declarado que no lado esquerdo observaram maior diminuição da sudorese. Aos 30 dias, 91,6% dos indivíduos do estudo relataram que a diminuição da sudorese era igual nos dois lados. Após um ano de seguimento, 25% relataram diferença entre os lados, sendo que o lado direito apresentou os melhores resultados.

O teste do amido-iodo demonstrou diminuição da sudorese em todos os casos tanto aos 30 dias como após um ano de acompanhamento (Tabela 3). Aos 30 dias, apenas um caso apresentou diferença entre os lados, tendo o lado direito apresentado maior diminuição da sudorese. Ao completar um ano, três pacientes apresentaram diferença entre os lados, tendo também o lado direito apresentado maior diminuição da sudorese. O teste de McNemar com correção de continuidade para diferença entre a intensidade de sudorese dos dois lados foi de 1.333, com p = 0.2482. Com valor-p maior que α (nível significância) aceitamos H0 e rejeitamos H1. Dessa maneira, não há diferença significativa entre os dois tipos de procedimento para causa e efeito da diferença de resultados entre a intensidade de sudorese. O estudo histopatológico antes do procedimento e 30 dias após demonstrou ausência ou diminuição dos ductos e ácinos secretores nos dois lados (Figura 1A e 1B para axila direita; 2A e 2B para axila esquerda).

Não foram registradas intercorrências durante os procedimentos. As intercorrências pós-operatórias podem ser observadas na tabela 4. Quatro pacientes apresentaram dor somente no lado direito, seis apresentaram dor em ambos os lados e nenhum relatou dor apenas no lado esquerdo, com a duração máxima de dez dias e bem controlado com trometamol cetorolaco. Hematoma local foi observado em todos os casos no lado direito e em cinco casos no lado esquerdo, com regressão em no máximo dez dias com cepalin^®, alantoína e heparina sódica em gel. Parestesias temporárias foram relatadas em três casos do lado direito, com melhora do sintoma em torno de 90 dias com prednisona e vitamina B1. Erosão da pele foi relatada apenas em um caso do lado direito, com melhora em 30 dias com gel de silicone.

 

DISCUSSÃO

A hiperidrose primária axilar afeta cerca de 3% da população dos EUA e carrega implicações emocionais e psicossociais significativas. Ao contrário da hiper-hidrose secundária, a HHP não está associada a alguma doença subjacente identificável.^1,3 A compreensão limitada do mecanismo fisiopatológico preciso faz com que seu tratamento seja diversificado, com respostas variáveis para cada modalidade terapêutica.² Este trabalho comparou lipoaspiração de glândulas écrinas com laserlipólise axilar com laser de diodo de 915nm.⁶

O teste do amido-iodo demonstrou diminuição da sudorese em todos os casos tanto aos 30 dias como após um ano de acompanhamento. O estudo histopatológico antes do procedimento e 30 dias após demonstrou ausência ou diminuição dos ductos e ácinos secretores nos dois lados. Esses resultados condizem com a literatura. Leclère⁷ apresentou diminuição da sudorese em todas as modalidades terapêuticas estudadas, demonstrada pela diminuição das áreas negras do teste do amido-iodo, em todos os grupos do trabalho: lasers de diodo 975nm, 924/975nm associados, curetagem isolada e curetagem associada ao laser de 924/975nm. Este artigo concluiu que o último grupo apresentou diminuição da sudorese mais significativa.⁷

A laserlipólise, devido a sua emissão de feixes de luz, por laser de diodo ou Nd:YAG 1.064nm, estimula calor na região axilar. Através do calor, esse laser destrói as glândulas sudoríparas que produzem o suor, interrompendo imediata e definitivamente sua produção.^1,6 A segurança e eficácia da laserlipólise é reconhecida na literatura revisada.^6,8 Caplin⁸ demonstrou a eficácia do laser Nd:YAG 1.064nm por meio do teste de amido-iodo e escalas de satisfação após um ano de seguimento. Ele concluiu que se trata de terapia efetiva com menores níveis de efeitos adversos.⁸ Essa conclusão também foi observada neste trabalho.

 

CONCLUSÕES

Este estudo apresentou resultados satisfatórios durante um ano de acompanhamento de lipoaspiração e laserlipólise para o tratamento da hiper-hidrose axilar refratária a tratamento clínico com antitranspirantes e toxina botulínica tipo A. As duas técnicas mostraram ter igual eficácia no final do seguimento do caso, porém, por ter apresentado neste estudo menor frequência de intercorrências no pós operatório, a laserlipólise axilar pode ser considerada boa alternativa para o tratamento da hiper-hidrose axilar. No entanto, são necessários mais estudos e tempo de acompanhamento dos pacientes mais amplo para reafirmar nossa observação.

 

Referências

1. Singh S, Davis H, Wilson P. Axillary hyperhidrosis: A review of the extent of the problem and treatment modalities. Surgeon. 2015;13(5):279-85.

2. Stashak AB, Brewer JD. Management of hyperhidrosis. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2014 Oct 29;7:285-99.

3. Laser Therapy for Hyperhidrosis: A Review of the Clinical Effectiveness and Guidelines. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2015. 19 p.

4. Mordon SR, Trelles MA, Leclere FM, Betrouni N. New treatment techniques for axillary hyperhidrosis. J Cosmet Laser Ther. 2016;16(5):230-5.

5. Lee SJ, Chang KY, Suh DH, Song KY, Ryu HJ. The efficacy of a microwave device for treating axillary hyperhidrosis and osmidrosis in Asians: a preliminar study. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(5):255-9.

6. Brown AL1, Gordon J, Hill S. Hyperhidrosis: review of recent advances and new therapeutic options for primary hyperhidrosis. Curr Opin Pediatr. 2014;26(4):460-5.

7. Leclère FM, Moreno-Moraga J, Alcolea JM, Vogt PM, Royo J, Cornejo P, et al. Efficacy and safety of laser therapy on axillary hyperhidrosis after one year follow-up: a randomized blinded controlled trial. Lasers Surg Med. 2015 Feb;47(2):173-9.

8. Caplin D, Austin J. Clinical evaluation and quantitative analysis of axillary hyperhidrosis treated with a unique targeted laser energy delivery method with 1-year follow up. J Drugs Dermatol. 2014;13(4):449-56.

 

Trabalho realizado em clínica privada – São José do Rio Preto (SP), Brasil.