Tratamento combinado para o rinofima

Data de recebimento:04/05/2015
Data de aprovação: 27/03/2016
Suporte financeiro: Nenhum
Conflito de interesse: Nenhum

Abstract

O rinofima tende a determinar importantes alterações nasais, com prejuízos estéticos e funcionais, especialmente nos casos mais avançados. Apesar das diversas técnicas já descritas, a busca do tratamento ideal persiste. Dois pacientes com rinofima foram submetidos à excisão tangencial associada à eletrocoagulação, com posterior tratamento cosmético intenso. A técnica descrita se mostrou eficaz, segura, com excelente resultado estético e sem recidivas ao longo do período avaliado. Essa proposta de tratamento combinado configura-se como excelente alternativa para o tratamento do rinofima, devido a sua simplicidade técnica e seus bons resultados em longo prazo.

Keywords: RINOFIMA; ELETROCOAGULAÇÃO; DOENÇAS NASAIS

INTRODUÇÃO

O rinofima é lesão de pele benigna, de crescimento lento e potencialmente desfigurante, que acomete o nariz, levando a um estado de hiperemia, telangiectasias, dilatação dos poros pilossebáceos, aumento do volume e formações nodulares na região. Essas alterações podem culminar com a deformação completa do nariz, gerando consequências funcionais, estéticas e psicológicas aos pacientes.¹ Histologicamente, é caracterizado pela hiperplasia de glândulas sebáceas e proliferação fibrovascular da derme nasal.^1,2 A etiologia ainda não foi completamente esclarecida.^1,2 Alguns autores acreditam que a doença esteja associada ao estágio IV da rosácea centrofacial, sendo considerado por eles um subtipo pouco frequente (3,7%).^1,3 Outros acreditam que o rinofima seja entidade própria, visto que, diferentemente da rosácea, predomina em homens e pode manifestar-se sem o quadro acneiforme típico. Alguns fatores de risco são descritos na literatura para seu desenvolvimento: exposição solar, idade (homens acima de 40 anos), alcoolismo e estresse.¹ A cirurgia para ressecção de rinofima remonta ao século XIX, quando Von Langerbeck realizou a ressecção completa da pele, deixando-a cicatrizar por segunda intenção.⁴ A enxertia de pele total, também foi muito utilizada no passado recente.⁵ Novos tratamentos menos agressivos vêm sendo preconizados pela maioria dos autores, como a dermoabrasão, a criocirurgia, a ablação com laser de CO₂ ou de argônio e o ácido tricloroacético.^1,3,4,6 Apesar das diversas técnicas descritas, ainda não existe um padrão ouro para o tratamento cirúrgico do rinofima.⁷ A busca da melhor opção terapêutica continua, especialmente para os casos mais avançados, nos quais o bom resultado estético nem sempre é alcançado com opções terapêuticas menos agressivas.^7,8 A ressecção tangencial, associada à eletrocoagulação, apesar de ser técnica usada há muitos anos, é simples e segura, não exigindo a utilização de tecnologia complementar. No pós-operatório, a literatura é rica quanto à variedade de tratamentos cosmiátricos propostos, porém, consente em dizer que esses cuidados, quando realizados de forma intensa e prolongada, podem oferecer resultados superiores tanto no aspecto funcional quanto no estético.⁴ O objetivo do presente estudo é descrever os resultados obtidos no tratamento de pacientes com rinofima, por meio de uma abordagem cirúrgica associada a cuidados cosmiátricos pósoperatórios.

 

RELATO DOS CASOS

Dois pacientes portadores de rinofima foram tratados pela técnica proposta a seguir, na clinica privada do autor, em 2009. A técnica de excisão tangencial, associada à eletrocoagulação, com posterior tratamento cosmético, foi realizada em ambiente hospitalar, sob leve sedação, com fentanila e midazolan, tal como descrita a seguir (Figura 1). Optou-se pelo uso de anestesia local na região nasal com infiltração de cerca de 20ml de solução contendo lidocaína 0,125% e adrenalina 1:200.000. A ressecção tangencial foi feita com lâmina de bisturi número 24, retirando-se segmentos lineares com espessura variável de um a dois milímetros, de toda a região acometida, respeitandose as unidades estéticas nasais. Quando toda a superfície foi assim tratada, iniciou-se a eletrocoagulação vigorosa, com eletrocautério tradicional, de toda a área cruenta. Ao final do procedimento, cobriu-se a ferida com pomada de colagenase, e o paciente recebeu alta hospitalar cerca de quatro horas depois. Orientou-se a aplicação de pomada de colagenase quatro vezes ao dia, nos primeiros 30 dias, e retornos semanais à clínica para reavaliações pelo cirurgião. No 30º dia, iniciou-se a aplicação de loção umectante reepitelizadora, composta por ácidos graxos essenciais, triglicerídeos de cadeia média, vitamina A e vitamina E, associada ao uso frequente de loção com alto fator de proteção solar. No 60º dia de pós-operatório, iniciou-se a aplicação de um gel à base de silicone, seis vezes ao dia, associada à cobertura da lesão com placa de silicone gel durante a noite. Essa conduta foi mantida até o sexto mês de pós-operatório. Após esse período, os pacientes continuaram a utilizar apenas a loção de proteção solar, por mais seis meses (Figura 2).

Paciente 1

JLC, do sexo masculino, 59 anos, branco, diabético, não etilista, apresentando nariz com espessamento, nodulações, telangectasias, dilatação de poros pilossebáceos, há três anos (Figura 3).

Paciente 2

LT, do sexo masculino, 54 anos, branco, etilista, apresentando eritema, telangectasias, espessamento cutâneo e dilatação de poros pilossebáceos em região nasal externa, com dois anos de evolução (Figura 4).

 

DISCUSSÃO

Muito ainda está por ser discutido sobre a abordagem do rinofima.² Várias opções interessantes - cirúrgicas ou não - estão disponíveis na literatura. No entanto, a necessidade de técnicas alternativas mais efetivas, menos agressivas e com resultados superiores, é referida por diversos autores há anos, especialmente para os casos mais avançados da doença.^2,9 O uso de tratamentos tópicos, como o ácido tricloroacético, e técnicas ablativas, como laser de CO₂ e a radiofrequência, despontaram nos últimos anos como alternativas não cirúrgicas para o tratamento do rinofima.¹ Estas últimas utilizam a ablação da lesão, associada à cauterização da área cruenta, promovendo adequada hemostasia, precisão técnica e menos destruição tecidual.^2,9 Esses procedimentos, contudo, são mais demorados, dependem de tecnologia e/ou treinamento adequado, os quais nem sempre são difundidos a todos os médicos. Além disso, o desfecho apresentado pode não ser semelhante ao da técnica combinada apresentada, especialmente nos casos mais graves.^4,9,10 Os resultados aqui descritos demonstraram que uma técnica consagrada, como a excisão tangencial, associada à eletrocoagulação, pode ser aprimorada a partir da associação de terapêuticas cosméticas simples, de baixo custo e de fácil execução. A terapia tópica com colagenase, utilizada no pós-operatório inicial, garantiu a limpeza das áreas tratadas, dissolvendo enzimaticamente necroses e crostas. Além, disso, promoveu a formação de tecido de granulação.¹¹ É comumente descrito que a reepitelização da ferida pós-eletrocoagulação demora entre 10 e 15 dias.⁷ Nesse caso, o uso de tal técnica reduziu a formação de cicatrizes e deformidades, e acelerou a reepitelização a partir das glândulas sebáceas remanescentes.⁸ A associação com o protetor solar pode ter impedido a indesejada hiperpigmentação descrita com a técnica clássica.² Diversos autores advogam o uso prolongado de protetor solar em casos de rinofima, uma vez que fatores irritantes como a radiação ultravioleta podem contribuir para a progressão da rosácea.⁴ Além disso, a exposição solar pode precipitar a hiperpigmentação da lesão, pelo seu intenso efeito pró-inflamatório.¹² Nenhum paciente apresentou recrudescimento da lesão ou irritação local com o uso de protetor solar. Entre as potenciais complicações da eletrocoagulação, que não foram observadas no presente estudo, estão a formação de cicatrizes pouco estéticas, assimetria e perfuração da cartilagem nasal.⁸ A cobertura da lesão com a placa de gel de silicone promoveu aumento da temperatura local e impulsionou a ação da colagenase endógena, permitindo a regularização final da cicatriz, impedindo seu endurecimento e reduzindo o grau de retração.¹³ O uso combinado de pomada e placa de silicone melhorou o aspecto final da ferida, minimizando os riscos de complicações descritas na técnica clássica.⁸ Os resultados finais obtidos nos pacientes tratados com essa técnica foram alcançados devido a uma soma de efeitos benéficos proporcionados pelo uso de vários cuidados cosmiátricos associados. Alguns deles já são consagrados na literatura, outros ainda carecem de mais estudos.⁴ No entanto, cada um deles teve papel fundamental no sucesso do tratamento e na manutenção dos resultados, estáveis por período superior a cinco anos, demonstrando a segurança e a efetividade da técnica.

 

CONCLUSÃO

O tratamento combinado, aqui descrito, configura-se como excelente alternativa para o tratamento de rinofima, devido a sua simplicidade técnica e seus bons resultados em longo prazo.

 

Referências

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Trabalho realizado na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – Campo Grande (MS), Brasil.