Cicatrização por segunda intenção de asa nasal: revisando antigos conceitos

Recebido em: 19/08/2009
Aprovado em: 25/10/2009
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

Abstract

A necessidade de correção cirúrgica de grandes defeitos na asa nasal é frequente. Diversas são as técnicas de reconstrução, que, de maneira geral, são complexas, exigindo maior conhecimento técnico e nem sempre atingindo o resultado estético desejado. Os autores discutem as indicações e a praticidade, além dos bons resultados estéticos da cicatrização por segunda intenção em grandes defeitos na asa nasal.

Keywords: CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS, NARIZ, CARCINOMA BASOCELULAR

INTRODUÇÃO

Grandes reconstruções cirúrgicas no nariz sempre são desafi adoras principalmente quando envolvem a asa nasal. Diversas técnicas de reconstrução já foram descritas, com suas indicações orientadas, frequentemente, pelo tamanho do defeito.^1,2

Os pequenos defeitos na asa nasal podem ser de difícil resolução e, se superiores a 1 cm, direcionam o cirurgião à reconstrução, usando amplos retalhos ou enxertos. São procedimentos complexos, de longa duração, e que muitas vezes geram cicatrizes distantes do defeito primário. Além disso, o resultado estético nem sempre é o desejado.

A cicatrização por segunda intenção para defeitos na face já foi muito estudada.^3,5 Em geral, não é a primeira opção, sendo lembrada nas áreas faciais côncavas e em caso de defeitos pequenos, superfi ciais e longe de bordas livres.⁴ Na asa nasal, é muito citada quando da realização de eletrocoagulação e curetagem para pequenos tumores.

Atualmente, pouco se discute sobre essa modalidade na literatura e parece esquecida sua utilidade como opção prática e cosmeticamente satisfatória para diversos locais de difícil reconstrução ou com maior risco de recidiva tumoral.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram excisados cirurgicamente carcinomas basocelulares (CBC) localizados na asa nasal com tamanhos variados, gerando defeitos primários iguais ou superiores a 1 cm. Sempre que esses defeitos não atingiam o sulco alar, não se aproximavam da borda da asa nasal e a profundidade se limitava ao subcutâneo, eram deixados para cicatrizar por segunda intenção, mesmo que comprometessem quase toda a área da asa nasal (Figuras 1A e 2A). Os pacientes eram orientados a realizar limpeza diária e aplicação de pomada antibiótica iniciada 24 horas após a cirurgia.

RESULTADOS

Todos os pacientes evoluíram sem dor ou sangramento e alguns apresentaram apenas difi culdade na limpeza adequada da ferida, porém não foram observados casos de infecção secundária. Os resultados estéticos foram bons, com ótima aceitação pelos pacientes (Figuras 1B e 2B). Retrações ocorreram somente quando o defeito chegava a menos de 3 mm da borda da asa nasal ou invadia o sulco nasogeniano (Figuras 3A e 3B), mas nenhum paciente optou por correção posterior.

DISCUSSÃO

Com frequência, diferentes tipos de retalhos ou enxertos são a primeira escolha para reconstruções na asa nasal.^1,2 Sua realização exige bom conhecimento técnico, prolongado tempo de cirurgia e aumento nos custos, além de gerar cicatrizes fora da área do defeito primário. Há ainda o risco de sangramento, necrose do retalho ou perda do enxerto e deiscência da ferida, que podem comprometer o resultado final.

Quando se permite a cicatrização por segunda intenção, diminui-se grande parte desses riscos, criando uma ferida única, de fácil tratamento, pouco dolorosa e que dificilmente sangra ou infecta.⁵ Facilita também o reconhecimento precoce de sinais de recidiva do tumor, o que poderia ser dificultado por retalhos ou enxertos.^3,4 Além disso, uma vantagem teórica, embora não provada, seria a possibilidade de a cicatrização lenta e o processo de reparo da ferida terem ação protetora contra a recidiva tumoral.³

Zitelli considera a localização do defeito o fator preditor mais importante para o resultado estético. Outros fatores, como, por exemplo, idade, espessura da pele, densidade das estruturas anexiais e estado nutricional, teriam menos importância.⁴ Áreas de superfície côncava do nariz, olhos, ouvidos e têmporas cicatrizam com excelentes resultados cosméticos, enquanto áreas de superfícies convexas deixam cicatrizes mais aparentes. No nariz, feridas no sulco alar e no sulco nasogeniano evoluem com ótimo resultado, enquanto feridas na ponta ou no dorso nasal não têm a mesma evolução.⁴ Para alguns autores, a retração da borda alar só ocorre raramente, se a ferida envolver a maior parte da área da asa nasal ou chegar a poucos milímetros da borda alar.⁴Em nosso caso, observou-se que, quando ela atinge grande parte da área nasal, pode haver retração. Contudo, os fatores mais importantes causadores de retração foram a proximidade da borda da asa nasal (distância inferior a 3 mm) e a invasão do sulco nasogeniano (Figuras 4A e 4B). Quando respeitamos esses limites, mesmo que a maior parte da asa nasal seja retirada, a cicatrização ocorre adequadamente – e, se ocorrer retração, será leve. Cicatrizes hipertróficas não foram observadas.

A cor da pele e a profundidade da lesão também são fatores importantes no resultado estético. Cicatrizes maduras tendem a ser hipopigmentadas, o que é menos perceptível em pessoas de pele clara, lembrando também que as cicatrizes mais superficiais têm melhor aspecto.⁴

A ferida cirúrgica é de fácil cuidado, com limpeza diária e aplicação de pomada, devendo-se evitar o ressecamento e a formação de crostas que retardariam ainda mais a cicatrização. O período de cicatrização é longo e depende do tamanho da ferida, podendo ultrapassar três semanas. A utilização de curativos oclusivos nos primeiros dias ajuda a encurtar esse período. A lenta cicatrização é a principal desvantagem da técnica,podendo retardar o retorno do paciente às suas atividades.

Assim, o uso de cicatrização por segunda intenção para grandes defeitos na asa nasal é possível, prático, fácil e bem aceito pelos pacientes. Proporciona bons resultados estéticos, desde que respeitada a distancia mínima da borda alar e do sulco nasogeniano. Pode, assim, em algumas situações, estar incluído entre as primeiras opções de reconstrução da asa nasal, evitando-se gasto de tempo excessivo em cirurgias complexas.

Referências

1 . Zeikus OS, Maloney ME, Jellinek N J. Advancement flap for the Recontruction of Nasal Ala and Lateral Nasal Tip Defects. J Am Acad Dermatol 2006; 55:1032-5

2 . Cook JL. Reconstructive Utility of Bilobed Flap: Lessons from Flap Successes and Failures. Dermatol Surg 2005; 31:1024-33

3 . Goldwyn RM, Reueckert F. The Value of Healing by Secondary Intention for Sizeable Defects of the Face. Arch Surg 1997; 112:285-92

4 . Zitelli JA. Wound Healing by Secondary Intention. J Am Acad Dermatol 1983; 9:407-15

5 . Albright III SD. Placement of “Guiding Sutures” to Counteract Undesirable Retraction of Tissues in and Around Funcionally and Cosmetically Important Structures. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7:446-9