Melanoma Desmoplásico - um desafio diagnóstico

Data de recebimento: 22/07/2014
Data de aprovação: 22/02/2015
Suporte financeiro: Nenhum
Conflito de interesse: Nenhum

Abstract

O melanoma desmoplásico é variante rara, caracterizada por lesão invasiva de células fusiformes e graus variáveis de desmoplasia. Mais frequente em homens, com idade avançada e história de exposição solar crônica. A apresentação clínica extremamente variável e inespecífica, torna-o diagnóstico desafiador. Apresentamos caso exuberante de melanoma desmoplásico, em localização pouco comum e com hipótese diagnóstica inicial de dermatofibrossarcoma.

Keywords: MELANOMA; DIAGNÓSTICO; HISTOLOGIA; IMUNO-HISTOQUÍMICA

INTRODUÇÃO

O melanoma cutâneo é tumor maligno decorrente da transformação do melanócito, localizado na junção dermoepidérmica da pele, em melanócito atípico. Expressa uma variedade de fenótipos com diferentes características clínicas e citopatológicas, como o extensivo superficial, o nodular, o lentiginoso acral e o lentigo maligno, que são os mais clássicos, e o desmoplásico, o spitzoide e o amelanótico, que são os mais incomuns.^1-3

O melanoma desmoplásico (MD) é variante rara, caracterizada por proliferação invasiva de células fusiformes na derme e graus variáveis de deposição estromal de colágeno (desmoplasia).^1-3 Mais frequente em indivíduos do sexo masculino, com idade avançada (média de 66 anos) e história de exposição solar crônica, o que pode explicar a predileção por áreas fotoexpostas, notadamente cabeça e pescoço (53,2%).^2-4

A apresentação clínica extremamente variável e inespecífica, torna-o diagnóstico desafiador. Relatamos caso exuberante de melanoma desmoplásico, de aspecto atípico e localização pouco comum, e com hipótese diagnóstica inicial de dermatofibrossarcoma.

 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 83 anos, branco, lavrador, procurou atendimento médico com queixa de "ferida" no dorso há oito meses (Figuras 1 e 2). Ao exame dermatológico apresentava na região lombar esquerda tumoração eritematosa, de consistência firme e superfície brilhante e lobulada, medindo cerca de 15cm em seu maior eixo. Referia início como uma pequena pápula crostosa que evoluiu com crescimento rápido em duas semanas. Ausência de sintomas locais e linfonodos palpáveis.

Realizada hipótese diagnóstica de dermatofibrossarcoma protuberans procedemos à biópsia incisional em fuso. O exame anatomopatológico (figuras 3 e 4) demonstrou neoplasia fusocelular envolvendo a derme e hipoderme com pelo menos 4,7 mm de espessura. A partir deste laudo foi realizado estudo imunohistoquímico (figura 5) que evidenciou HMB-45 e Melan-A negativos,S-100 positivo e um índice proliferativo (Ki-67) positivo em 10-15% das células; compatível com diagnóstico de melanoma desmoplásico.

O paciente foi encaminhado ao setor de cirurgia oncológica, onde realizou exérese completa da lesão e novo exame anatomopatológico, que confirmou o diagnóstico de melanoma desmoplásico com Breslow de 14mm, Clark V, índice mitótico de uma mitose/mm, ausência de invasão vascular e perineural, e com margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico. No momento o paciente encontra-se em acompanhamento com a dermatologia e a oncologia clínica.

 

DISCUSSÃO

Descrito pela primeira vez em 1971 por Conley et al., o melanoma desmoplásico (MD) constitui variante distinta e incomum, representando menos de 4% dos casos de melanomas cutâneos primários, com incidência de dois casos a cada um milhão de habitantes.^1-4 Caracteriza-se por tumor fibroso de células fusiformes produtoras ou liberadoras de colágeno isoladas em densa matriz fibrosa, apresentando muitas vezes neurotropismo, padrão de crescimento semelhante ao do neuroma e diferenciação neural, descrito também como fenômeno de transformação neural.⁴ Diferentemente dos melanomas não desmoplásicos, apresenta maior tendência para o crescimento local e menor para metástase linfonodal.^4,5

Por sua apresentação clínica extremamente variável e inespecífica, o MD representa verdadeiro desafio diagnóstico. Comumente se apresenta como nódulo, pápula ou placa, hipomelanótico ou amelanótico, de consistência firme, acometendo derme ou até subcutâneo, semelhante a outras lesões fibrosas, o que induz ao erro diagnóstico. A maior incidência de erros diagnósticos do MD se dá entre as patologias malignas com o carcinoma, o fibrossarcoma e o melanoma amelanótico. Entre as lesões de caráter benigno, aparecem a fibromatose, o dermatofibroma, o nevo melanocítico e as cicatrizes.^3,4,6,7 A associação com proliferação melanocítica atípica intraepidérmica, como o lentigo maligno, recobrindo a lesão ou presente nas margens de ressecção, é relatada, facilitando seu reconhecimento e diagnóstico.^2,3,6,7 Nesse relato, a apresentação clínica (tumoração lobulada) e a topografia (região lombar) incomuns, as grandes proporções da lesão (cerca de 15cm no maior eixo), bem como a suspeita inicial de dermatofibrossarcoma protuberans e não de MD, reforçam a grande variabilidade e inespecificidade clínica dessa variante de melanoma, justificando os possíveis erros diagnósticos.

A dermatoscopia tem seu uso limitado no MD devido à apresentação clínica variável, a seu aspecto amelanótico usual e à escassez de informações sobre suas características dermatoscópicas.^1,4 Em 2008, Debarbieux et al. avaliaram seis pacientes com MD e apenas metade deles apresentava critérios dermatoscópicos positivos para lesão melanocítica.⁸ Algumas características preditivas de MD em caso de lesões amelanóticas são: a presença de sinais de regressão, como áreas de aspecto cicatricial e de pimenta salteada, e também padrões vasculares anormais (em serpentina, pontilhado e/ou salpicado) e áreas rosadas/vermelho-leitosas.^1,4,8

Histologicamente, apresenta infiltrado de células fusiformes com atipia nuclear leve a acentuada, que invadem a derme e o tecido celular subcutâneo. Estão dispostos em variáveis padrões de desmoplasia, neurotropismo e diferenciação neural.^3,4 A coloração por hematoxilina e eosina pode ser insuficiente para o diagnóstico, já que as células neoplásicas são quase sempre despigmentadas, sendo necessário o estudo imuno-histoquímico. Os marcadores S-100, enolase neurônioespecífica e vimentina são positivos em 95% dos casos, sendo a maioria dos MD negativa para HMB-45 e Melan A.³ Em estudo relativamente recente de uma série de 11 casos de MD, foi demonstrada marcação difusamente positiva em 100% deles com uso do WT1, um potencial marcador para esse tipo clínico.⁹ Muito comumente também podem estar presentes agregados intratumorais linfocitários densos, além de melanoma in situ.⁴

Ao diagnóstico, apresenta espessura média de 2,5 a 6,5mm, atingindo a derme reticular, sendo a maioria classificada como Clark IV-V,⁶ concorde com o encontrado no caso clínico em questão, porém este com a surpreendente espessura de 14mm.

Baseado no grau de desmoplasia, o MD foi classificado em dois subtipos histopatológicos: puro ou combinado. O puro relaciona-se com menor envolvimento linfonodal, curso clínico menos agressivo e mais de 90% de comprometimento desmoplásico, enquanto o subtipo combinado possui acometimento inferior a 90% de desmoplasia, foco tumoral densamente celular sem fibrose, com núcleos irregulares e com maior índice de mitoses.^1,4

O papel do linfonodo sentinela no MD ainda não está bem definido, e seu uso rotineiro não é recomendado. Alguns autores defendem a importância de estagiar os casos com 1mm ou mais, enquanto outros evitam essa prática devido a sua menor tendência para metástase linfonodal. Outras indicações para a pesquisa do linfonodo sentinela seriam: o subtipo misto, a presença de neurotropismo, a ulceração e a alta taxa mitótica.^2,10

Ressecção cirúrgica ampla e precoce é o tratamento de escolha. Em lesões de um a 2mm de espessura, recomenda-se margem de um a 2cm, enquanto em lesões com mais de 2mm, a margem é obrigatoriamente de 2cm. Radioterapia adjuvante tem demonstrado efeito benéfico nos casos de recorrência local, excisão com margens estreitas, tumores residuais e envolvimento neural. Metástases sistêmicas foram observadas em 7 a 44% dos MD sendo os órgãos mais acometidos o pulmão, o fígado e os ossos. Nesses casos, o Ipilimumabe e o Vemurafenib são opções terapêuticas, porém sua eficácia ainda não foi totalmente comprovada.^1,4,6

Concluindo, a apresentação clinicopatológica incomum e as controvérsias no diagnóstico, estadiamento e tratamento do melanoma desmoplásico tornam-no diagnóstico desafiador tanto para dermatologistas como para dermatopatologistas. Estudos adicionais se fazem necessários para melhores conhecimento e manejo dessa variante.

 

Referências

1. Chen LL, Jaimes N, Barker CA, Busam KJ, Marghoob AA. Desmoplastic melanoma: A review. J Am Acad Dermatol. 2013;68(5):825-33.

2. Ashwin Alva K, Rajeshwara KV, Udaykumar. Desmoplastic Melanoma: A Diagnostic Dilemma. J Clin Diagn Res. 2013;7(6):1172-3.

3. Bastos-Junior CS, Piñeiro-Maceira JM, Moraes FMB. Melanoma desmoplásico associado a lesão lentiginosa intraepidérmica, com evolução de 10 anos: relato de caso e revisão bibliográfica. An Bras Dermatol. 2013;88(3):413-8.

4. Paschoal FM, Yamada VL, Enokihara MMSS, Filho CDSM. Melanoma Desmoplásico. Surg Cosmet Dermatol. 2012;4(1):1-7.

5. Conley J, Latterly R, Orr W. Desmoplastic malignant melanoma (a rare variant of spindle cell melanoma). Cancer. 1971;28(4):914-36.

6. Carlson JA, Dickersin GR, Sober AJ, Barnhill RL. Desmoplastic neurotropic melanoma: a clinicopathologic analysis of 28 cases. Cancer. 1995;75(2):478-94.

7. Egbert B, Kempson R, Sagebiel R. Desmoplastic malignant melanoma: a clinicohistopathologic study of 25 cases. Cancer. 1988;62(9):2033-41.

8. Debarbieux S, Ronger-Salve S, Dalle S, Balme B, Thomas L. Dermoscopy of desmoplastic melanoma: report of six cases. Br J Dermatol. 2008;159(2):360-3.

9. Wilsher M, Cheerala B. WT1 as a complementary marker of malignant melanoma: an immunohistochemical study of whole sections. Histopathology. 2007;51(5):605-10.

10. Pawlik TM, Ross MI, Prieto VG, Ballo MT, Johnson MM, Mansfield PF, et al. Assessment of the role of sentinel lymph node biopsy for primary cutaneous desmoplastic melanoma. Cancer. 2006;106(4):900-6.

 

Trabalho realizado no Hospital Universitário de Taubaté