Luz de Wood na determinação das bordas cirúrgicas de lentigo maligno melanoma hipomelanótico

Data de recebimento: 12/01/2015
Data de aprovação: 11/03/2015
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

A lâmpada de Wood é instrumento diagnóstico de baixo custo, seguro, de fácil manuseio e perfeitamente disponível em consultórios. Apesar disso, sua aplicação na dermatologia tem-se restringido à detecção de infecções cutâneas, avaliação e classificação de distúrbios de pigmentação, como melasma e vitiligo, além de análise de distúrbios no metabolismo das porfirinas. No presente relato demonstramos o uso da lâmpada de Wood como opção à microscopia óptica confocal, na delimitação da margem cirúrgica de um lentigo maligno melanoma hipomelanótico, cuja ausência de pigmentação melânica, bem como a localização do tumor em área de fotodano, dificultava a programação cirúrgica da paciente.

Keywords: LUZ; MELANOMA; MELANOMA AMELANÓTICO; MICROSCOPIA CONFOCAL

INTRODUÇÃO

A luz de Wood (LW) é utilizada como dispositivo diagnóstico pelos dermatologistas em distúrbios pigmentares, infecções cutâneas e porfirias há mais de um século.¹ Embora seja instrumento de fácil manuseio e baixo custo, muitas vezes é subutilizado. Raras publicações exploram suas novas aplicações. Paraskevas et al.² demonstraram seu uso na detecção de recorrências de pigmentação em cicatrizes cirúrgicas, na diferenciação entre nevo agminado e nevo spilus, e na delimitação das bordas cirúrgicas do lentigo maligno.

Relata-se caso de paciente com lentigo maligno melanoma hipomelanótico em que a inspeção visual e a dermatoscopia foram insuficientes para definir as bordas cirúrgicas da lesão.

 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 74 anos, fototipo II de Fitspatrick, com história prévia de múltiplos carcinomas basocelulares. Queixava-se de lesão eritematosa em região infraclavicular direita há dez meses. Ao exame dermatológico apresentava mácula eritemato-acastanhada de 4,2cm x 3,1cm, com bordas irregulares e mal definidas (Figuras 1 e 2). À dermatoscopia notava-se lesão de fundo eritematoso, sem pigmentação evidente, com raros vasos puntiformes, irregulares que se confundiam com áreas de fotodano (Figura 3). Após avaliação clínica, realizou-se biópsia incisional e estudo histopatológico da amostra que evidenciou o diagnóstico de lentigo maligno melanoma hipomelanótico (LMMH) em fase de crescimento radial, medindo 0,25mm de espessura.

Na avaliação pré-operatória foi utilizado a LW na delimitação da borda cirúrgica do LMMH (Figura 4A). A paciente foi, então, submetida a exérese do tumor e fechamento primário (Figura 4B). Optamos por realizar essa ressecção com margem de 1cm porque vislumbramos a possibilidade de fechamento primário e por receio da perda de seguimento do caso. O estudo histopatológico revelou proliferação de melanócitos epitelioides atípicos, núcleos volumosos, hipercromáticos, pleomórficos com nucléolos evidentes, além de distribuição lentiginosa na junção dermoepiderme. Notava-se, ainda, ausência de ulceração ou figuras de mitose, índice de Breslow de 0,32mm, nível de Clark III e margens livres (Figura 4C). Atualmente a paciente se encontra em controle no Serviço de Dermatologia, sem sinais de recidiva.

 

DISCUSSÃO

A LW constitui método de observação e diagnóstico baseado no fenômeno de fluorescência da superfície cutânea.¹ A radiação ultravioleta (RUV) de onda longa emitida pela LW origina-se de um arco de mercúrio de alta pressão que passa através de um filtro de silicato de bário, com 9% de óxido de níquel, denominado filtro de Wood.¹ Esse filtro permite a passagem de ondas de RUV que se situam na faixa entre 320nm e 400nm, com pico em 365nm. A melanina é a responsável pela absorção da maior parte da radiação emitida pela LW. Em casos de lesões cutâneas com maior concentração de melanina epidérmica o dermatologista a visualizará com um contraste mais escuro em relação à pele normal circunscrita. Já em casos de menor concentração de melanina as lesões tenderão a ser mais claras, de difícil distinção.^1,2

Na avaliação de lesões com pigmentação melânica discreta ou em regiões de fotodano extenso o exame sob luz visível é muitas vezes insuficiente para distinguir áreas de pigmentação clara das áreas normais da pele, devido à falta de contraste. Isso se deve, principalmente, ao fato de que comprimentos de onda de luz mais longos presentes no espectro de luz visível penetram a derme mais profundamente do que os comprimentos de onda mais curtos. A derme reflete os comprimentos de onda mais longos e, assim, reduz o contraste da imagem perceptível ao olho do examinador. Quando se utilizam somente os comprimentos de onda mais curtos da luz de Wood para iluminar a pele, evitase a interferência causada pelos comprimentos de onda mais longos, melhorando assim o contraste entre lesões pigmentadas superficiais e a epiderme normal.²

Mediante essa habilidade de acentuar as diferentes pigmentações da pele, a LW torna-se instrumento de grande valia na avaliação pré-operatória de tumores hipomelanóticos ou situados em região de extenso dano solar. Embora a maioria dos melanomas seja caracterizada por uma pigmentação variável entre tons de marrom e preto, encontramos na literatura médica inúmeros relatos de melanoma maligno amelanótico (MMA), que é caracterizado pela ausência total de pigmento ou, mais frequentemente, com pigmentação melânica em menos de 25% da área total da lesão, sendo denominado melanoma maligno hipomelanótico (MMH).^3,4

Os MMA correspondem a 1-8% dos melanomas. Qualquer subtipo de melanoma cutâneo pode ser amelanótico, embora as variantes subungueal e desmoplásica apresentem as maiores taxas (15-20% e 50%, respectivamente).⁵ Portanto, o lentigo maligno melanoma amelanótico ou hipomelanótico é raro, representando um desafio diagnóstico, especialmente quando o dermatologista necessita delimitar suas bordas para a cirurgia. Embora a microscopia confocal a laser⁶ represente a técnica de maior acurácia para o estudo pré-operatório, seu custo elevado e sua indisponibilidade na maioria dos serviços de dermatologia do Brasil tornam a LW ferramenta indispensável aos dermatologistas.

 

Referências

1. Asawanonda P, Taylor CR. Wood's light in dermatology. Int J Dermatol. 1999;38(11):801-7.

2. Paraskevas LR, Halpern AC, Marghoob AA. Utility of the Wood's light: five cases from a pigmented lesion clinic. Br J Dermatol. 2005;152(5):1039-44.

3. Pizzichetta MA, Talamini R, Stanganelli I, Puddu P, Bono R, Argenziano G, et al. Amelanotic/hypomelanotic melanoma: clinical and dermoscopic features. Br J Dermatol. 2004;150(6):1117-24.

4. Steglich RB, Meotti CD, Ferreira MS, Lovatto L, de Carvalho AV, de Castro CG. et al. Dermoscopic clues in the diagnosis of amelanotic and hypomelanotic malignant melanoma. An Bras Dermatol. 2012;87(6):920-3.

5. Lapresta A, García-Almagro D, Sejas AG. Amelanotic lentigo maligna managed with topical imiquimod. J Dermatol. 2012;39(5):503-5.

6. Mofarrah R, Ahigrimm-Siess V, Massone C, Hofmann-Wellenhof R. Reflectance confocal microscopy:a useful and non-invasive tool in the in vivo differentiation of benign pigmented skin lesions from malignant melanoma. Reporto f a case. Dermatol Pract Concept. 2013;3(1):33-5.

 

Trabalho realizado no Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil.