Resurfacing com laser fracionado para cicatrizes atróficas de acne: avaliação na população brasileira

Data de recebimento: 22/01/2015
Data de aprovação: 04/02/2015
Suporte Financeiro: Os lasers Sellas e Sellas Evo foram cedidos pela LMG Lasers ao Ambulatório de Dermatologia do HSPM, para treinamento de residentes de dermatologia
Conflito de Interesses: Nenhum. A empresa LMG Lasers não teve nenhuma influência ou patrocínio no desenho, realização do estudo ou elaboração do texto deste artigo

Abstract

Introdução: As cicatrizes atróficas de acne são de difícil tratamento, com várias opções terapêuticas descritas, entre elas o laser. A tecnologia fracionada resulta em colunas de ablação dermoepidérmica, entremeadas por ilhas de pele íntegra, permitindo tratamento eficaz, danos térmicos seletivos e recuperação mais rápida. O objetivo deste estudo foi demonstrar em população brasileira a eficácia e segurança dos lasers fracionados na terapia de cicatrizes atróficas de acne. Métodos: Estudo aberto, prospectivo, intervencional em pacientes com cicatrizes de acne, sem restrição quanto a sexo e fototipo. Foram excluídos: gestantes, lactantes, portadores de infecções ou discrasias sanguíneas e usuários de anticoagulantes. A avaliação foi realizada por fotografia digital comparando textura, aparência e relevo. Resultados: De 30 pacientes selecionados, 24 foram incluídos no estudo. Houve melhora dos parâmetros avaliados nos casos submetidos aos lasers fracionados: CO2, Erbium-Glass ou ambos. Os indivíduos submetidos a múltiplos tratamentos apresentaram melhores resultados. Todos aqueles tratados com quatro sessões obtiveram melhora superior a 50%. Hiperpigmentação pós-inflamatória foi detectada em sete dos 24 indivíduos tratados. Conclusão: Utilizando parâmetros e cuidados adequados, nosso estudo demonstrou que o resurfacing com laser fracionado constitui método eficaz e seguro para o tratamento de cicatrizes atróficas de acne na população brasileira.

Keywords: ACNE VULGAR; CICATRIZ; LASER; ABRASÃO QUÍMICA

INTRODUÇÃO

A acne é problema comum entre os adolescentes e acomete até 5% dos adultos.^1,2 As cicatrizes resultantes são decorrentes da perda de fibras colágenas e elásticas, cuja produção normal fica prejudicada durante o período de cicatrização devido à atividade inflamatória exacerbada.³ As sequelas atróficas, de difícil tratamento, são classificadas em: cicatrizes distensíveis e não distensíveis. Estas últimas podem ainda ser subdivididas em: superficiais, médias e profundas (ice picks e túneis).⁴ O tratamento deve ser individualizado de acordo com cada tipo de cicatriz. Algumas opções terapêuticas descritas são: peelings químicos, excisão cirúrgica, dermoabrasão, elevação e/ou enxerto com punchs, preechimento e resurfacing a laser.¹

Os lasers ablativos tradicionais removem toda a epiderme e parte da derme com resultados excelentes, mas longo período de recuperação.⁵ A tecnologia fracionada forma colunas de ablação total dermoepidérmica, entremeadas por ilhas de pele íntegra, permitindo tratamento eficaz, danos térmicos mais seletivos e recuperação mais rápida,⁶ que ocorre a partir das ilhas de pele sã.

O objetivo deste trabalho é demonstrar na população brasileira, a eficácia e segurança do uso de lasers fracionados no tratamento de cicatrizes atróficas de acne.

 

MÉTODOS

Estudo aberto, prospectivo, intervencional, realizado no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM), em 2011. Foram selecionados pacientes brasileiros do Ambulatório de Dermatologia do HSPM, maiores de 18 anos, com cicatrizes atróficas de acne, sem restrição quanto a gênero e fototipo. Os critérios de exclusão foram: gestantes, lactantes, portadores de infecções ou discrasias sanguíneas, usuários de medicações anticoagulantes ou isotretinoína e tendência à formação de queloide. Os pacientes que tinham história prévia de infecção por herpes foram tratados profilaticamente com acyclovir 200mg 5x/dia, durante cinco dias. Tratamento: 30 minutos antes do procedimento: limpeza e desinfecção com clorexedina aquosa e anestesia tópica com lidocaína 4% (Dermomax^®, Laboratório Ache, São Paulo, Brasil). A técnica consistiu em uma passada dos lasers fracionados de CO₂ (Sellas, LGM lasers, São Paulo, Brasil) ou de Erbium-Glass (Sellas Evo LGM lasers, São Paulo, Brasil) por sessão, nas áreas afetadas, com overlap mínimo de 10%. Um exemplo de pós-operatório imediato pode ser observado na figura 1, apresentando as micro thermal zones (MTZ), eritema, edema e discreta exsudação nas áreas tratadas. Cada sessão foi realizada com intervalo médio de 60 dias. No pós-operatório foram utilizados: sabonete suave associado a creme umectante durante dois ou três dias, fotoprotetor após o quarto dia e creme clareador contendo tretinoína 0,05%, hidroquinona 4% e fluocinolona acetonida 0,01%, a partir do décimo dia.

A resposta clínica foi documentada com fotografias digitais usando os mesmos parâmetros da câmera e posição dos pacientes. A avaliação foi realizada por três médicos dermatologistas comparando fotos antes e após os procedimentos. Os parâmetros analisados foram: textura, aparência e relevo. Utilizou-se escore citado na literatura, com valores de 0 até 3 de acordo com o grau de melhora: zero: menor que 25%, 1: de 25 a 50%, 2: de 51 a 75%; e 3: maior que 75%.⁷

 

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta dados de todos os pacientes, parâmetros utilizados, número de sessões e grau de melhora.

Dos 30 indivíduos selecionados, 24 foram incluídos, sendo 21 mulheres e três homens, com idade média de 44,5 anos (29 a 60 anos) e predomínio de fototipos III e IV (17 dos 24 casos, 70,8%). Oito pacientes (33,3%) foram submetidos a uma sessão, cinco (20,8%) a duas, sete (29,2%) a três e quatro (16,7%) completaram as quatro aplicações. A media foi de duas sessões por paciente. O intervalo médio entre as sessões foi de dois meses. A maioria dos casos (13, 54,2%) foi tratada com laser de CO₂, três (12,5%) apenas com o laser de Erbium, e oito (33,3%) com os dois aparelhos em momentos diferentes, com intervalo médio de 60 dias.

As densidades (número de micro thermal zones - MTZ) usadas variaram de acordo com o aparelho: laser de CO₂: 144MTZ, laser de Erbium-Glass: 169MTZ; enquanto as fluências variaram de 25 a 85mJ para o CO₂ e de 55 a 80mJ para o Erbium-Glass, de acordo com a gravidade e profundidade das cicatrizes.

Com os parâmetros utilizados tivemos como resultado a melhora do relevo, textura e aparência da pele, em indivíduos submetidos aos lasers de CO₂, Erbium-Glass ou ambos (Figuras 2 a 5).

Hiperpigmentação pós-inflamatória (HPPI) ocorreu em 29,2% dos casos. Não foram observados: infecção, herpes, hipopigmentação ou cicatriz hipertrófica. Discreto eritema e edema no pós-procedimento ocorreram em todos os pacientes, com resolução no prazo de três a cinco dias, sendo considerados eventos esperados.

 

DISCUSSÃO

Neste estudo foram demonstradas a eficácia e a segurança do resurfacing fracionado (lasers de CO₂ e Erbium-Glass) para correção de cicatrizes atróficas de acne. O objetivo não foi avaliar a diferença de resposta entre os aparelhos, mas sim a melhora e a segurança da tecnologia fracionada para a correção de cicatrizes nos pacientes brasileiros.

Os resultados foram melhores nos indivíduos que receberam múltiplos tratamentos. Todos daqueles submetidos a quatro sessões apresentaram melhora superior a 50%, tanto na textura, aparência quanto no relevo cutâneo. Em alguns casos, houve visível retração da pele, melhorando flacidez e rugas finas, embora não fosse esse tipo de avaliação o objetivo do estudo. A melhora superior após múltiplas sessões é também descrita na literatura.^8,9 A recuperação foi rápida, variando de cinco a sete dias, com ambos os lasers, porém não foram avaliados dados comparativos entre eles. Não ocorreram complicações como infecções ou cicatrizes hipertróficas, nem hipocromias. A hiperpigmentação pós-inflamatória é preocupação constante quando são realizados procedimentos em pacientes com pele pigmentada, como a maioria da população brasileira. Neste estudo foi observada apenas em sete (29,2%) dos 24 indivíduos tratados, apesar de a maioria ser de fototipos III e IV. Essa resposta deve ser decorrente da técnica cuidadosa e da opção de apenas uma passada por sessão, reduzindo a resposta inflamatória no período de reepitelização, ocorrência já descrita por Alster e cols.⁷ O uso do clareador nos intervalos das sessões também contribui para esse resultado.

 

CONCLUSÃO

Usando parâmetros e cuidados adequados, nosso estudo demonstrou que o resurfacing fracionado constitui método eficaz e seguro para o tratamento de cicatrizes atróficas de acne na população brasileira.

 

Referências

1. Hu S, Chen MC, Lee MC, Lee MC, Yang LC, Keoprasom N. Fractional resurfacing for the treatment of atrophic facial acne scars in Asian skin. Dermatol Surg. 2009;35(5):826-32.

2. Jacob CI, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring: a classification system and review of treatment options. J Am Acad Dermatol. 2001;45(1):109-17.

3. Chapas AM, Brightman L, Sukal S, Hale E, Daniel D, Bernstein LJ, Geronemus RG. Successful Treatment of Acneiform Scarring With CO2 Ablative Fractional Resurfacing. Lasers Surg Med. 2008;40(6):381-6.

4. Kadunc VB, Almeida ART. Surgical Treatment of Facial Acne Scars Based on Morphologic Classification: A Brazilian Experience. Dermatol Surg. 2003;29(12):1200-09.

5. Tay YK, Kwoc C. Minimally Ablative Erbium:YAG Laser Resurfacing of Facial Atrophic Acne Scars in Asian Skin: A Pilot Study. Dermatol Surg. 2008;34(5):681-5.

6. Costa FB, Ammar ABCE, Campos VB, Kalil CLPK. Complicações com o uso de lasers. Parte II: laser ablativo fracionado e não fracionado e laser não ablativo fracionado. Surg Cosmet Dermatol. 2011;3(2):135-46.

7. Alster TS, Hirsch RJ. Single-pass CO2 laser skin resurfacing of light and dark skin: extended experience with 52 patients. J Cosmet Laser Ther. 2003;5(1):39-42.

8. Khalil A, Khatri, Danielle L, Mahoney DL, McCartney MJ. Laser scar revision: A review. J Cosmet Laser Ther. 2011;13(2):54-62.

9. Majid I, Imran S. Fractional CO2 Laser Resurfacing as Monotherapy in the Treatment of Atrophic Facial Acne Scars. J Cutan Aesthet Surg. 2014;7(2):87-92.

 

Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.