Ultrassonografia de alta frequência (22MHz) na avaliação de neoplasias cutâneas malignas

Data de recebimento: 01/05/2014
Data de aprovação: 25/05/2014
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

Recentemente os dermatologistas vêm incorporando técnicas de diagnóstico por imagem na investigação das lesões cutâneas. O desenvolvimento de aparelhos de ultrassom com frequência superior a 15MHz originou o ultrassom de alta frequência (USAF) que torna possível a identificação das diferentes camadas e estruturas da pele e anexos, ampliando consideravelmente seu uso nas diferentes condições dermatológicas, particularmente nas neoplasias cutâneas. Sua associação com Doppler colorido permite o estudo da microcirculação tumoral. Neste trabalho, abordaremos as principais características clínicas das neoplasias cutâneas malignas e como o USAF possibilita melhor avaliação pré-operatória dessas lesões.

Keywords: ULTRASSONOGRAFIA; NEOPLASIAS CUTÂNEAS; DIAGNÓSTICO.

INTRODUÇÃO

A pele é órgão extenso que, por revestir a superfície corporal, possibilita a realização de procedimentos diagnósticos e investigativos não invasivos. Com o crescente aumento da incidência das neoplasias cutâneas malignas (melanoma e não melanoma), especialmente em indivíduos relativamente jovens, tornou-se um desafio estabelecer o diagnóstico correto visando identificar as lesões malignas, eliminar os procedimentos cirúrgicos desnecessários e minimizar problemas inestéticos provenientes da conduta terapêutica. Nesse contexto, novos métodos de diagnóstico por imagem vêm sendo desenvolvidos. Técnicas como a dermatoscopia, a microscopia confocal e o ultrassom de alta frequência (USAF) possibilitam o estudo em tempo real das lesões cutâneas, tornando-se excelentes ferramentas pré-operatórias. Contudo, esses métodos variam consideravelmente quando avaliamos sua penetração, resolução e aplicabilidade.

A dermatoscopia é exame complementar de grande impacto na prática dermatológica que possibilita diferenciar precocemente lesões cutâneas malignas e benignas. Com esse recurso é possível avaliar a extensão da lesão nos eixos longitudinal e transverso. É inviável, no entanto, determinar sua profundidade e eventual invasão de estruturas adjacentes como cartilagem e músculo, baseando-se apenas na avaliação clínico-dermatoscópica.

O recente desenvolvimento de aparelhos de ultrassom com frequência superior a 15MHz tornou possível a identificação das diferentes camadas e estruturas da pele e anexos, ampliando consideravelmente seu uso na investigação de lesões dermatológicas. Com o USAF consegue-se delimitar a margem da neoplasia devido à diferença de ecogenicidade entre a área tumoral hipoecoica e a região perilesional, hiperecoica. Paralelamente, o estudo com Doppler colorido permite a avaliação da vascularização tumoral, sua natureza e distribuição. Dessa forma, o USAF proporciona o estudo das neoplasias cutâneas pois reconhece a lesão, fornece sua exata dimensão, localização e padrão vascular, além de identificar as camadas cutâneas e estruturas adjacentes envolvidas, de forma não invasiva.

A incidência das neoplasias malignas cutâneas, melanoma e não melanoma, vem aumentando progressivamente nos últimos anos. A exata estatística dessa progressão é de difícil determinação devido à variação de protocolos e registros de dados.^1,2

De todos os tumores que acometem o homem, o câncer cutâneo tipo não melanoma é o mais comum.³ A maioria desse tipo de neoplasia é oriunda da alteração das células basais e escamosas da pele, originando o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC), respectivamente. Lesões malignas provenientes de outros tipos celulares presentes na estrutura cutânea, como células de Merkel, linfócitos, células endoteliais vasculares, células formadoras de estruturas anexiais e células do estroma mesenquimal, também podem ser agrupadas como câncer cutâneo não melanoma; porém, devido a sua baixa frequência, abordaremos apenas o CBC e o CEC.⁴

Estima-se que a incidência do CBC vem, de forma isolada, aumentando 10% ao ano universalmente.¹ No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), 63.280 novos casos foram diagnosticados em 2012.⁵

O melanoma é o tumor mais agressivo da espécie humana. Sua incidência nas últimas décadas cresceu mais do que a de qualquer outro tumor sólido.⁶ Mundialmente, estimam-se ao ano 200.000 novos casos e 48.000 mortes decorrentes dessa neoplasia.² A melhor estratégia atual para diminuir a taxa de mortalidade é o diagnóstico precoce.⁷

 

PRINCIPAIS NEOPLASIAS CUTÂNEAS MALIGNAS

CARCINOMA BASOCELULAR

O CBC é a neoplasia cutânea mais comum (75 a 90%). Aproximadamente 40% dos pacientes que tiveram CBC irão apresentar uma ou mais lesões dessa categoria em 10 anos.⁸

Estatisticamente, 80% dos casos ocorrem em pessoas acima de 60 anos de idade.¹ Estudos epidemiológicos, porém, demonstram que sua incidência vem aumentando drasticamente em indivíduos mais jovens.⁴ Fatores como a predileção por área corporal fotoexposta e a maior prevalência em países próximos à linha do Equador ratificam o papel da radiação solar na gênese tumoral. A exposição solar intensa e intermitente, principalmente na infância e adolescência, aumenta o risco da doença.¹ A imunossupressão também predispõe o indivíduo ao CBC. Em imunocompetentes, a proporção de CBC para CEC é de 4:1, enquanto nos pacientes transplantados essa proporção é inversa. A mutação dos genes de supressão tumoral p53 e do PTCH (via de sinalização Hedgehog) é encontrada nos casos de CBC.⁹

Clinicamente, as lesões recentes são pequenas, translúcidas ou peroladas, com telangiectasias. Não possuem lesões precursoras. Os subtipos mais comuns são: nodular, superficial, pigmentado, ulcerado e morfeiforme. O tipo nodular é o mais frequente e localiza-se preferencialmente na cabeça e no pescoço. O nódulo cresce lentamente e pode sofrer ulceração central. O tipo superficial constitui placa com crescimento periférico e ocorre, predominantemente, no tronco. O pigmentado, por conter melanina, deve ser diferenciado do melanoma. Por ter limites imprecisos, o morfeiforme pode ser de difícil diagnóstico clínico.^8,9

Quanto à classificação histopatológica, a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugere que os subtipos sejam diferenciados de acordo com o padrão de crescimento: nodular (sólido, adenoide e cístico), superficial, micronodular e infiltrativo. Devido ao alto índice de recorrência, os três últimos subtipos são considerados de alto risco.⁸ É comum, em uma mesma lesão, a associação de dois ou mais subtipos histopatológicos (10 a 40% dos casos).¹

O CBC cresce por invasão direta e parece ser necessário que o estroma adjacente suporte seu crescimento, o que explicaria seu baixo poder de metastatizar através de vasos sanguíneos e linfáticos.¹⁰ As metástases, quando ocorrem, derivam de tumores primários localizados preferencialmente na face e na orelha, e acometem linfonodos regionais, ossos, pulmões e fígado.⁹ Estudos apontam alto índice de recorrência das lesões localizadas na face (principalmente pálpebra, nariz e orelha) e previamente excisadas de forma incompleta.¹¹ Por isso, muitas vezes são adotadas medidas terapêuticas como ampla ressecção cirúrgica, o que pode levar a problemas funcionais e estéticos. Por outro lado, excisões incompletas são incriminadas por mudar a estrutura tumoral gerando um comportamento mais agressivo.^12,13 Sartore e cols. apontam que de cinco a 50% dos CBCs são incompletamente excisados.¹⁰A determinação da extensão tumoral e a correta margem de segurança é de fundamental importância para escolha terapêutica, pois o objetivo fundamental é a eliminação completa do tumor com a máxima preservação da função e da estética.^9,10

 

CARCINOMA ESPINOCELULAR

Originado das células epiteliais da pele e mucosas, possui capacidade de invasão local e de metastatizar a distância. De acordo com o potencial maligno, os CECs são frequentemente separados em dois grupos: os oriundos da pele com dano actínico (menos agressivos, produzem metástases em menos de 1% dos casos) e os originados em áreas de radiação ionizante e não ionizante, trajetos fistulosos crônicos, áreas de queimaduras ou úlceras crônicas (tipicamente mais agressivos).

Os fatores etiopatogênicos são similares aos do CBC. A imunossupressão, tanto em pacientes transplantados como em fototerapia por longo período, aumenta significantemente o risco de desenvolver CEC. Nesse caso, a doença é mais agressiva. Os papilomavírus humanos tipos 16 e 18 são encontrados em neoplasias escamosas na área genital. O arsênico pode ser responsável por lesões in situ e invasivas.^1,14

Lesões localizadas na genitália, mucosa e orelha, de tamanho superior a 2cm e em sítio de processo inflamatório crônico, como cicatriz de queimadura, apresentam maior risco de metastatizar.^1,15

A lesão inicial, tanto na pele sadia quanto na acometida por doença pré-maligna, surge como pápula, nódulo ou placa avermelhada, em geral ceratósica ou ulcerada. Os CECs apresentam crescimento rápido quando comparados ao CBC. Nos caucasianos a localização de predileção fica nas regiões fotoexpostas; nos negros, mais comumente nos membros inferiores (traumatismo).

Como na maioria dos casos o CEC metastatiza primeiro para os gânglios linfáticos regionais, estes devem sempre ser examinados diante de uma lesão clínica suspeita.¹⁶

 

MELANOMA

Originado dos melanócitos, apresenta em geral sítio primário cutâneo, mas ocasionalmente pode surgir no globo ocular, meninge e mucosas. Incide igualmente em ambos os sexos. A prevalência é maior em indivíduos de pele clara, em portadores da síndrome do nevo displásico e em pacientes com mais de 50 nevos melanocíticos.^2,6

O risco de desenvolver melanoma depende de fatores genéticos e ambientais. Apesar de os mecanismos etiopatogênicos não serem totalmente esclarecidos, fatores genéticos como mutações do MC1R associados a fatores ambientais, principalmente a exposição solar, predispõem à doença. A mutação do gene CDKN2A é encontrada nos casos de melanoma familial e em pacientes com melanomas múltiplos. Apesar de rara, a alteração do gene CDK4 aumenta substancialmente a susceptibilidade à doença.⁶

A forma de exposição solar interfere no curso clínico do melanoma: exposição intensa e intermitente no tronco de pacientes com múltiplos nevos está relacionada à doença em indivíduos de meia idade (relação com mutação do BRAF), e, em indivíduos idosos, a associação se faz com a exposição solar crônica.

Alterações do sistema imunológico também participam na gênese do melanoma: imunodeficiências congênitas ou adquiridas e imunossupressão (quimioterapia para neoplasias ou em transplantados) estão associadas a lesões múltiplas ou metastáticas.

O melanoma pode desenvolver-se a partir de uma lesão névica preexistente (20 a 40% dos casos) ou surgir de novo.²

Pode ser classificado clínico-patologicamente em: extensivo superficial, nodular, lentigo maligno e acral. O tipo extensivo superficial representa 70% dos casos e acomete frequentemente o tronco, no homem, e os membros inferiores, nas mulheres. Clinicamente, as lesões são maculopapulosas com diferentes tonalidades. O melanoma nodular apresenta aspecto hemisférico, pediculado ou não. O tipo lentigo maligno possui melhor prognóstico, e sua incidência aumenta com a idade, influenciada pela exposição solar. O melanoma acral é o mais frequente da raça negra. Em geral, é diagnosticado tardiamente, o que resulta em pior prognóstico.⁶

Independentemente de sua forma clínica, a lesão possui como características assimetria, bordas irregulares, cores variadas e diâmetro superior a 6mm, o que compõe a regra do ABCD.

Apesar de o melanoma apresentar critérios bem estabelecidos para o diagnóstico clínico/morfológico, um em cada três casos é diagnosticado de forma incorreta.¹⁷

 

ULTRASSOM DE ALTA FREQUÊNCIA

Utilizada na dermatologia desde a década de 1970, a ultrassonografia é método de diagnóstico por imagem indolor e não radioativo que se baseia na reflexão de ondas sonoras através do tecido.^12,18 De acordo com a estrutura anatômica, vascularização e densidade, as ondas ultrassônicas são refletidas de volta ao transdutor que as transforma em uma escala de cinza, observada no monitor. Essas imagens são obtidas por seções verticais.¹⁹ Quanto maior a frequência das ondas emitidas pelo transdutor, maior a resolução espacial e consequente visualização de estruturas próximas a ele. A introdução de transdutores com frequência superior a 15MHz originou o ultrassom de alta frequência (Usaf). O menor comprimento de onda obtido com essa frequência possibilitou melhor avaliação de estruturas superficiais, ampliando significativamente seu uso nas doenças cutâneas.²⁰

Aparelhos com frequência superior a 15MHz permitem estudo da pele e seus anexos pois possibilitam distinguir as camadas e estruturas cutâneas. Contudo, equipamentos com frequência acima de 20MHz são os que apresentam melhor resolução para o estudo de estruturas superficiais.²¹

Na análise ultrassonográfica cutânea preconiza-se a utilização de grossa camada de gel, entre a pele e o transdutor, para melhor obtenção de um ponto focal.¹²

É relevante o uso de transdutor delicado, que se adapte ao contorno cutâneo dos diferentes segmentos corporais, como face e falange distal. O contato do transdutor com a pele deve ser o mais suave possível, para evitar compressão das estruturas anatômicas que, nesse tecido, são superficiais e delgadas.

Na pele normal, a ecogenicidade de cada camada depende de seu principal componente, que na epiderme é a queratina, na derme, o colágeno e, no subcutâneo, os lóbulos de gordura. Na imagem ultrassonográfica, a epiderme se apresenta como linha hiperecoica, a derme como banda hiperecoica menos brilhosa do que a epiderme, e o subcutâneo como camada hipoecoica com a presença de septos fibrosos hiperecoicos em seu interior.¹⁸ (Figura 1)

Ao ultrassom, as neoplasias cutâneas geralmente se apresentam como áreas hipoecogênicas homogêneas em contraste com o tecido sadio adjacente.²² Além da ecogenicidade, podem-se avaliar as medidas nos eixos longitudinal, transverso e axial, as bordas, o contorno e o envolvimento das camadas profundas como músculo, cartilagem e osso. O estudo da vascularização pode ser feito com a associação do Doppler colorido ou power Doppler, que possibilita observar o tipo, o tamanho e a natureza (arterial ou venosa) dos vasos tumorais.¹² (Figura 2)

Como as lesões cutâneas podem ser assimétricas, a medida da espessura tumoral deve ter como base o local de maior invasão.²³

Ao Usaf, o CBC se apresenta como área hipoecogênica, bem delimitada, com contorno irregular, geralmente localizada na derme, mas podendo estender-se a planos profundos.¹¹ Frequentemente observa-se a presença de pontos hiperecoicos em seu interior. (Figura 3A) Essas imagens são atribuídas à presença de cistos córneos, microcalcificações ou aglomerados de células apoptóticas no interior da massa tumoral.^22,24 (Figura 3B) Há relatos na literatura de lesões-satélite subclínicas que foram diagnosticadas com uso do Usaf.¹¹ O fluxo sanguíneo intra e peritumoral é discreto e constituído por artérias e veias de baixo fluxo.¹²

Apesar de as aparências do CBC e do CEC serem semelhantes ao Usaf, é possível sugerir a distinção entre esses dois tumores, uma vez que o último não apresenta os pontos hiperecoicos no interior da neoplasia. O CEC, devido a seu comportamento mais agressivo, tem maior possibilidade de invadir tecidos moles, cartilagem e osso adjacentes. O mapeamento com Doppler colorido apresenta padrão misto, com vascularização interna e periférica (Figura 4). Marmur e cols. apontam que devido à característica dos CECs de geralmente apresentar hiperceratose e pelo maior processo inflamatório associado, a área tumoral pode ser superestimada quando avaliada ao ultrassom.²²

No melanoma, o USAF é utilizado para estabelecer a espessura, as margens e a vascularização tumoral. Porém, apesar de as lesões névicas apresentarem ecogenicidade irregular e o melanoma, homogênea, essas lesões não podem ser diferenciadas ao Usaf, o que pode superestimar o tamanho tumoral.^7,25,26 (Figura 5) Na imagem ultrassonográfica o melanoma geralmente se apresenta como área hipoecogênica homogênea, de formato oval ou fusiforme.²⁷ (Figuras 6 e 7) Nas lesões ulceradas a epiderme pode estar irregular.¹⁹ O mapeamento das lesões melanocíticas com Doppler colorido demonstra que, no melanoma, a vascularização é mais intensa do que nas lesões benignas, predominando vasos arteriais de baixo fluxo. O potencial metastático dessas lesões pode ser estimado pelo estudo da angiogênese tumoral.^28,29 A avaliação ultrassonográfica do acometimento dos linfonodos regionais mostra melhor resultado para detecção de metástases do que o exame clínico.²³

Alguns fatores podem levar ao erro na medida da espessura tumoral com Usaf: processo inflamatório associado à neoplasia ou procedimentos prévios ao exame, presença de glândulas hipertróficas perilesionais e associação nevo/melanoma podem superestimar seu tamanho; e a presença de ulceração, subestimá-lo. Como limitações do método, temos a incapacidade de detectar lesões epidérmicas e com diâmetro inferior a 0,1mm, e o fato de ser operador-dependente.^10,12,21,24

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Até o presente momento, o exame histopatológico é o padrão ouro para o diagnóstico e para a avaliação morfológica e estrutural das neoplasias cutâneas. Contudo, novas técnicas para diagnóstico in vivo vêm sendo utilizadas para agilizar o diagnóstico e otimizar a avaliação pré-operatória.

O exame com USAF representa excelente método para avaliar o câncer da pele. Incapaz de avaliar a celularidade tumoral, não pode ser utilizado para confirmação diagnóstica, mas possibilita realizar detalhado estudo pré-operatório, analisando as diferentes camadas da pele e suas respectivas espessuras, indicando a natureza tumoral (cística ou sólida), fornecendo sua dimensão, exata localização e o acometimento de estruturas adjacentes. Em associação, o fluxo sanguíneo da lesão e seus arredores pode ser estimado pelo estudo com Doppler colorido. Essa análise fornece parâmetros importantes para a orientação da conduta terapêutica.

 

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Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.