Elen Violeta Sousa Santos Cela1; Márcia de Britto da Rocha1; Chang Yung Chia2; Camille Furtado Alves3
Keywords: QUEIMADURAS; REMOÇÃO DE CABELO; GLUCOCORTICOIDES; UMECTANTES.
A queimadura é um dos acidentes mais comuns da sociedade moderna, tanto no nível doméstico quanto no profissional. As queimaduras de primeiro e de segundo grau superficiais são autolimitadas e não deixam cicatrizes; a dor resultante, porém, pode ser de extrema intensidade, e, dependendo da frequência e do tipo da queimadura, como irradiação ionizante, por exemplo, pode deixar sequelas a médio ou longo prazo.1,2 Como a queimadura de primeiro grau não é considerada problema sério, até o presente momento não há um tratamento "ideal" ou eficaz para a dor e a reação inflamatória causada por vários tipos dessas queimaduras, como por escaldo, exposição à luz solar, à radiação ionizante, etc.3
A emulsão à base de óleo de andiroba Tegum® (Farb Comercial Ltda., Rio de Janeiro, Brasil) tem sido empregada na prevenção e tratamento de dermatite por radioterapia, sequelas cutâneas pós-quimioterapia, escaras de decúbito e na queimadura após fotodepilação. No estudo-piloto prévio dos autores com nove pacientes, a depilação com luz intensa pulsada demonstrou-se ótimo modelo experimental para tratamento de queimadura de primeiro grau.4 Nesse método, a queimadura resultante como efeito colateral da depilação é queimadura controlada, de acordo com o fototipo da paciente. Foi possível comparar, na mesma paciente, o efeito terapêutico do Tegum® num lado, e da desonida, corticoide de baixa potência, no outro. A comparação foi intraindividual e duplo-cega, com a paciente avaliando a atenuação da dor com os tratamentos, e um observador médico analisando a mudança do eritema. Concluiu-se que o Tegum® é eficaz e seguro, comparável ao corticoide desonida no alívio da dor e da inflamação da queimadura de primeiro grau.4 O presente trabalho tem o objetivo de confirmar os resultados do estudo prévio, com análise estatística de 33 pacientes, e avaliar se há benefícios no tratamento prévio ao procedimento durante sete dias com Tegum® na área a ser depilada, conforme o protocolo de prevenção e tratamento da dermatite por radioterapia.
O estudo foi prospectivo, comparativo e duplo-cego, com 33 pacientes. Os critérios de inclusão foram: sexo feminino; idade entre 18 e 45 anos; fototipo I a III na classificação de Fitzpatrick; e pele íntegra nas axilas. Os critérios de exclusão foram: dermatoses ativas; marcas cutâneas nas axilas; gestação ou lactação; histórico de reações alérgicas aos produtos testados; exposição solar intensa há menos de 15 dias; antecedentes de patologias agravadas ou desencadeadas pela radiação ultravioleta; uso de medicamentos imunossupressores, anti-histamínicos, anti-inflamatórios não hormonais e corticoesteroides sistêmicos até duas semanas antes do procedimento; uso de vitamina A ácida e/ou seus derivados via oral ou tópica até um mês antes do procedimento; tratamento estético ou dermatológico nas axilas um mês antes da pesquisa; ser portador de imunodeficiência; antecedentes de atopia; dermografismo; estar participando ou ter participado de outro estudo clínico encerrado há menos de sete dias antes da seleção de caso; e ser profissional envolvido ou interessado na pesquisa. Tendo atendido aos critérios e sido esclarecidas sobre a pesquisa e o procedimento, as voluntárias assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi desenvolvido segundo as normas propostas pela Declaração de Helsinki de 2000.
As voluntárias foram avaliadas e orientadas a fazer preparo prévio ao procedimento. Cada voluntária usou Tegum® numa axila, três vezes ao dia, durante sete dias, e, na outra axila, hidratante de igual cor, aroma, e consistência, seguindo o mesmo esquema. Os produtos, o Tegum® e o placebo, estavam em embalagem idênticas, diferenciados apenas com a palavra "direito" e "esquerdo", aleatoriamente. No dia do procedimento, não foi usado nenhum dos produtos nas axilas, assim como nenhum esquema analgésico ou anti-inflamatório local ou sistêmico. A depilação das axilas foi feita por dermatologista, com método corrente, com os parâmetros da luz intensa pulsada de acordo com o fototipo da paciente, e conforme recomendação do aparelho. A avaliação da dor foi feita pela paciente segundo a escala visual analógica - EVA - comparando um lado com o outro, sendo 0 sem dor, e 10 a dor máxima (Figura 1). Concomitantemente, a avaliação da inflamação foi feita por uma segunda dermatologista, analisando o grau de eritema conforme a escala cromática modificada, sendo 0 sem eritema, e 10 o máximo de eritema (Figura 2). Tanto a paciente quanto a dermatologista observadora são cegadas em relação ao produto utilizado nas axilas.
A avaliação da dor e da inflamação foi feita nos seguintes tempos: T0 imediatamente após a depilação; T1 imediatamente após aplicação dos produtos nas axilas; T2 15 minutos após a aplicação dos produtos; T3 30 minutos após; T4 60 minutos após; e T5 sete dias após o procedimento (Quadro 1).
Para a análise inferencial, foi utilizado o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para verificar se existe variação significativa nas escalas de dor e de eritema e no delta absoluto e relativo das escalas dos tratamentos com desonida e Tegum.® Foram aplicados testes não paramétricos, pois as escalas não apresentaram distribuição gaussiana, devido à natureza discreta dos dados e pela rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).
Verificou-se se existe variação significativa na escala de dor e de eritema segundo o tratamento com desonida e Tegum.® A tabela 1 fornece média, desvio-padrão (DP) e mediana das escalas de dor e de eritema para cada momento avaliado segundo o tratamento (desonida e Tegum®) e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste dos postos sinalizados de Wilcoxon. A ANOVA de Friedman foi processada para verificar se existe queda significativa nas escalas ao longo dos cinco momentos no interior de cada tratamento.
Existe queda significativa nas escalas de dor (p < 0,0001) e de eritema (p < 0,0001) em ambos os tratamentos, expressando a eficácia das medicações. O tratamento com Tegum® apresentou escala de dor significativamente menor no momento T0 (p = 0,039), e escala de eritema significativamente menor nos momentos T0 (p = 0,0001), T1 (p = 0,0001) e T2 (p = 0,048) em relação ao tratamento com desonida (Gráficos 1 e 2).
Verificou-se também se existe variação significativa nos deltas absolutos e relativos das escalas de dor e de eritema entre os tratamentos com desonida e Tegum.® As tabelas 2 e 3 fornecem média, desvio-padrão (DP) e mediana dos deltas absolutos (em pontos) e relativos (em %) ao longo dos momentos segundo o tratamento (desonida e Tegum®) e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste dos postos sinalizados de Wilcoxon. O delta absoluto, expresso em pontos, corresponde à variação entre dois momentos, por exemplo: T1 - T0. O delta absoluto negativo expressa, em pontos, a queda de T0 para T1. O delta relativo corresponde ao percentual da variação do momento T1 em relação ao T0: (T1 - T0) / T0 x 100. O delta relativo negativo expressa o percentual de queda em relação a T0.
Foi analisada também a variação relativa, porque observou-se diferença significativa nas escalas de dor e de eritema em T0 (Tabela 1) entre os tratamentos, ou seja, os tratamentos partem de basais não semelhantes.
Observou-se que o tratamento com Tegum® apresentou queda absoluta (em pontos) na escala de dor significativamente menor do que o tratamento com desonida nos momentos T2 (p = 0,001), T3 (p = 0,020) e T5 (p = 0,039) em relação a T0. Por outro lado, não foi verificada diferença significativa, no nível de 5%, na queda relativa (em %) em todos os momentos entre os dois tratamentos.
Observou-se que o tratamento com Tegum® apresentou queda absoluta (em pontos) na escala de eritema significativamente menor do que o tratamento com desonida nos momentos T2 (p = 0,008), T3 (p = 0,0001), T4 (p = 0,0001) e T5 (p = 0,0001) em relação a T0. Por outro lado, não foi verificada diferença significativa, no nível de 5%, na queda relativa (em %) em todos os momentos entre os dois tratamentos.
Inicialmente o tratamento com Tegum® parte de um nível significativamente menor na EVA de dor e de eritema, em torno de 1 ponto, porém, apresenta queda significativamente menor, em torno de 1 ponto, em relação ao tratamento com desonida, expressando uma "compensação". Sendo assim, o Tegum® apresentou percentual de queda semelhante ao de desonida, atingindo níveis semelhantes na EVA a partir do momento T1 para dor e T3 para eritema. Apresentou-se tendência de diferença significativa quando o nível descritivo (p valor) obtido ficou entre 0,05 e 0,10.
Aparentemente, confirmou-se a eficácia equivalente do Tegum® em relação à desonida tanto no alívio da dor como do eritema no tratamento da queimadura de primeiro grau. O lado preparado previamente e tratado com Tegum® teve dor menos intensa e menos eritema imediatamente após a queimadura do que o lado preparado com o placebo e tratado com desonida. Isso pode indicar que o Tegum® causa efeito protetor com o preparo prévio de sete dias antes do procedimento, conforme o protocolo de preparo da pele para radioterapia nas pacientes portadoras de câncer mamário.
A queimadura do primeiro grau é descrita como limitada à epiderme; as lesões, entretanto, podem não ser aparentes, atingindo camadas mais profundas, e provocar sequelas permanentes. Após a agressão térmica, a área de queimadura apresenta zona de necrose central, zona de estase periférica, circundada por área de hiperemia.5 Na queimadura solar, os raios ultravioleta causam danos irreversíveis à ADN celular, e cronicamente levam a envelhecimento precoce e neoplasias.6 De forma aguda, causam reação inflamatória com liberação de citocinas, radicais livres, ativação de mastócitos, que perpetuam a dor e a hiperalgesia.7 A queimadura por Laser pode ser classificada em três tipos: fototermal, fotomecânica e fotoquímica, sendo a térmica a mais importante.1 A radiação causa produção de radicais livres que levam a "estresse oxidativo" e danos à ADN celular.1,2
Comuns a todos os tipos de queimadura superficial são a quebra da barreira de proteção e homeostase do estrato córneo, a produção de radicais livres e o processo inflamatório, que intensificam a dor e podem perpetuar a lesão tecidual. O tratamento ideal seria a reposição tópica dos lipídeos intercelulares (colesterol, ácidos graxos livres e ceramida) da barreira córnea para a rápida regeneração e controle da perda hídrica, uso de anti-inflamatórios e antioxidantes para atenuar a lesão tecidual e a dor, e, a analgesia.8 Vários produtos e substâncias foram testados para o tratamento de queimaduras superficiais. Na revisão feita por Han e Maibach,6 de prevenção e tratamento de queimadura solar, o d-alfa tocoferol tópico diminuiu o edema, o eritema e a sensibilidade cutânea induzida por radiação ultravioleta em camundongos sem pelo.6 Esse estudo concluiu que não há estudos clínicos que comprovem definitivamente que corticosteroides, anti-inflamatórios não esteroides, anti-histamínicos e anti-oxidantes sejam eficazes no tratamento da queimadura solar aguda, e que o tratamento mais lógico seria com emolientes e controle da dor, provocando o alívio sintomático.6 A vaselina oclui e impede a evaporação cutânea; Xu e Xiao,9 entretanto, observaram que a vaselina pode "sufocar" e macerar o tecido. No estudo de cicatrização de ferida de queimadura em ratos, comparando três tipos de tratamento com o controle sem tratamento, o grupo tratado com vaselina apresentou contração menor do que o de controle sem tratamento.10 O corticosteroide é o mais potente anti-inflamatório; sua ação atrófica atinge a epiderme e a derme, e o efeito na diminuição da produção da matriz extracelular, principalmente nos hialuronans, é quase imediato.11,12 O resfriamento imediato da ferida de queimadura pode aliviar a dor, mas não previne a hiperalgesia secundária.7
Dependendo da composição, a emulsão pode oferecer muito mais do que "alívio sintomático" ou hidratação na queimadura de primeiro grau ou em outras patologias com distúrbio da barreira epidérmica e inflamatória. A reposição tópica dos três componentes de lipídeos intercelulares da camada córnea (ácidos graxos livres, colesterol e ceramida) acelera a regeneração da barreira epidérmica.8 Misturas de lipídeos têm demonstrado eficácia nas dermatites alérgicas, de contato, e atópica.13,14 Ácidos graxos aumentam a imunidade inata.15 O ácido oleico acelera a cicatrização, recompõe a barreira epidérmica, é bactericida contra Stafilococus aureus Meticilino resistente, além de deter ação anti-inflamatória.16-19 Num estudo o ácido oleico aumentou a sobrevivência de retalho cutâneo em ratos.20 O óleo de melaleuca alternifólia é anti-inflamatório, tem potente ação antibiótica contra bactérias (MRSA entre elas), fungos e vírus.21-24 O óleo de andiroba (Carapa guianensis) acelera a cicatrização na excisão, incisão e no espaço morto, possui potente ação anti-inflamatória e anti-alérgica, e pode prevenir a hiperalgesia induzida por histamina.25-27 A vitamina A estimula a proliferação de fibroblastos e a produção de colágenos, é antioxidante, além de proteção contra raios ultravioleta e seu efeito carcinogênico.28-30 Tocoferol tem efeito protetor contra lesão de DNA induzida por radiação ultravioleta, diminui a reação inflamatória e é um potente antioxidante.28,31-32
A integridade e a homeostase da epiderme é importante para a cicatrização ou a regeneração cutânea. Evidências indicam que na comunicação entre epiderme e derme, os queratinócitos podem modular o comportamento das células da derme.33 A emulsão com a combinação desses elementos e seus efeitos pode restabelecer rapidamente a homeostase epidérmica, diminuindo a inflamação, o estresse oxidativo e, consequentemente, a lesão e a dor.
O Tegum® apresentou, no geral, eficácia equivalente à desonida no alívio da dor e do eritema após a queimadura superficial induzida por depilação com luz intensa pulsada, confirmando os resultados do estudo-piloto. O lado da axila com preparo prévio durante sete dias com Tegum® apresentou menos eritema e menos dor imediatamente após a queimadura. Essa evidência pode indicar um efeito protetor do Tegum® na pele. Esse esquema de preparo é utilizado no protocolo de radioterapia e de quimioterapia de pacientes com câncer, e sua relevância foi confirmada neste estudo.
A composição da emulsão de lipídeos, proteínas, vitaminas, com ação regeneradora, anti-inflamatória, antioxidante, antibiótica, e analgésica, sem efeito atrófico e com aumento da imunidade, constitui o tratamento ideal para queimaduras e lesões superficiais e outras patologias de distúrbio da barreira epidérmica.
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Trabalho realizado em clínica privada - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
All content the journal, except where identified, is under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International license - ISSN-e 1984-8773
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