Tratamento de onicomicose dos háluces por dermatófito com laser Nd: YAG 1064nm

Data de recebimento: 26/05/2013
Data de publicação: 11/09/2013
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum
Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) - Porto Alegre (RS), Brasil.

Abstract

A onicomicose é uma doença muito prevalente em nosso meio, cujos tratamentos atuais apresentam baixas taxas de cura, potenciais efeitos adversos e interações medicamentosas que limitam seu uso. Estudos recentes apresentam a laserterapia como uma nova opção terapêutica segura e eficaz. Foi realizado este tratamento em 12 pacientes, num total de 20 unhas acometidas, com 3 sessões de aplicação do laser Nd:YAG 1064nm pulso longo, com intervalo de duas semanas entre elas. Os resultados corroboram os dados atuais de boa resposta clínica e segurança deste novo método.

Keywords: ONICOMICOSE, LASERS, TRATAMENTO AVANÇADO.

INTRODUÇÃO

Onicomicose é a infecção fúngica do leito ou da matriz ungueal. Estima-se que cerca de 4-18% da população seja acometida.^1-3

Os tratamentos envolvem o uso de drogas tópicas e sistêmicas. Em estudos recentes, o uso de ciclopirox olamina 8% em esmalte apresentou cura efetiva (cura micológica e <10% unha afetada) de 6,5 -12% e cura total (cura micológica e 0% de unha afetada) de 5,5-8,5%.⁴ Agentes sistêmicos, itraconazol, terbinafina e fluconazol são mais efetivos no tratamento da onicomicose,⁵ porém os efeitos adversos e interações medicamentosas limitam seu uso. As taxas de cura micológica destas drogas são respectivamente 59± 5%, 76 ± 3 % e 48 ± 5%.⁶

Recentes publicações relatam a laserterapia como uma opção no tratamento de onicomicoses^{4, 7} que, por não apresentar potencial de interação entre drogas e toxicidade renal/hepática, pode ser uma terapêutica de grande valia.

O laser não ablativo 1064 nm Nd:YAG (Neodymium Yttrium Aluminum Garnet) de pulso longo, cujos cromóforos são a melanina, a hemoglobina e a água, age na derme, atingindo até 5mm de profundidade.

Um trabalho recente demonstrou que o laser Nd:YAG 1064 nm teve um efeito significativo sobre o T. rubrum, inibindo o crescimento das colônias in vitro.⁸ A melanina presente na parede das células fúngicas funciona como cromóforo justificando a ação do laser. Outro mecanismo envolvido pode ser a ação dos pulsos de curta duração que levaria à microcavitação e ondas de choque acústico levando a danos mecânicos nos fungos.⁸

Outros estudos demonstraram taxa de cura micológica de 87,5% após 2 ou 3 sessões com laser Nd:YAG 1064 nm em onicomicose de háluces⁷ e melhora clínica em 79% dos pacientes com apenas uma sessão, sem efeito adverso grave.⁴

Gupta et al, trataram 71 pacientes (128 unhas) com uma única sessão de laser e observaram uma melhora estatisticamente significativa em 65% deles no sexto mês.⁴

 

MÉTODOS

Após aprovação pelo comitê de ética, conduziu-se um estudo prospectivo, aberto, não controlado, no qual foram incluídos os primeiros 12 pacientes que preencheram os critérios de inclusão, que não apresentavam qualquer dos critérios de exclusão e que aceitaram participar do estudo.

Critérios de inclusão: pacientes do ambulatório do Serviço de Dermatologia com diagnóstico clínico de onicomicose dos háluces, confirmado por exame micológico direto e/ou cultura compatíveis com infecção por dermatófito, que tivessem capacidade de ler e assinar o Termo de Consentimento Informado (TCI).

Critérios de exclusão: uso de antifúngicos sistêmicos nos últimos 6 meses, alteração na pigmentação da unha por terapia tópica, existência de hematoma ou nevos subungueais, infecção bacteriana, patologias ungueais concomitantes e gestação.

Os pacientes selecionados assinaram o TCI e foram submetidos a registro fotográfico pré-tratamento (Sony^® DSC H20). Realizou-se avaliação das comorbidades e tratamentos anteriores. Aplicou-se laser Nd:YAG 1064 nm (plataforma Etherea^® Industra Technologies Br), spot size 6 mm, tempo de pulso 40 ms, fluência 50-80 J/cm² , de forma cruzada (linhas horizontais seguidas por linhas verticais), 2 passadas com intervalo de 1 minuto entre elas, cobrindo toda a superfície da unha conforme técnica descrita por Hochman.⁷ Todos os pacientes realizaram 3 sessões com intervalo de 2 semanas entre elas. Registraram-se os efeitos adversos durante a aplicação e no dia seguinte após contato telefônico, considerando o sintoma dor, graduado em leve, moderado ou intenso.

Noventa dias após a última sessão os pacientes foram submetidos à avaliação clínica final e registro fotográfico. As imagens foram registradas com o mesmo regime fotográfico utilizado anteriormente.

A avaliação dos resultados foi feita através da análise das fotografias pré-tratamento em comparação com as fotos finais. Realizou-se a magnificação das imagens para melhor avaliação e quantificação subjetiva da porcentagem de melhora. Foi repetido novo exame micológico direto e cultural após a terceira sessão.

 

RESULTADOS

Os 12 pacientes receberam tratamento em 20 unhas acometidas, sendo 9 mulheres (75%) e 3 homens (25%).A idade variou entre 39 e 73 anos, média de 58 anos. O tempo de alterações ungueais variou de 6 meses a 10 anos, média de 3,5 anos. Do total de pacientes, 7 (58%) já haviam realizado tratamentos prévios; 2 (17%) tratamentos orais, 4 (33%) tratamentos tópicos e 1 (8%) tratamento tópico e oral. Onze pacientes (92%) apresentavam comorbidades, sendo as mais comuns hipertensão, depressão e diabete mélito, e apenas 1 tabagista. Identificou-se o agente fúngico por cultura em apenas 5 casos, 2 Trichophyton mentagrophytes e 3 Trichophyton rubrum. Quanto à área, 5 pacientes apresentavam até 20% da lâmina acometida, 7 pacientes de 21 a 40%, 3 pacientes de 41 a 60%, 2 de 61 a 80% e 3 pacientes de 80 a 100% (Tabela 1).

Os efeitos adversos imediatos incluíram dor local, na maioria descrita como dor em ardência de leve intensidade, relatada por 9 dos 12 pacientes (75%) e calor local relatado por 7 pacientes (58%). Como efeito adverso tardio, apenas 1 paciente (8%) relatou dor local de leve intensidade, que cedeu após 24 horas.

Todos os pacientes incluídos completaram a avaliação. O exame micológico coletado 3 meses após a última sessão, foi negativo em 3 pacientes (25%). Nos outros 9, as amostras permaneceram positivas, sendo em 3 casos identificado o agente causador.

Através da análise das fotos calculou-se a área acometida após 3 meses da última sessão. Uma unha foi excluída da análise por ter sido cortada durante a coleta do exame micológico.

Das 19 unhas analisadas, 12 (63%) apresentaram melhora da área acometida, 3 (16%) mantiveram a área inalterada e 4 (21%) apresentaram aumento do acometimento. A melhora de área variou entre 20 e 60%, com média de 43,7%.(Figura 1)

As unhas que negativaram o exame micológico também tiveram melhora clínica. (Tabela 2)

 

DISCUSSÃO

Devido às limitações dos tratamentos para a onicomicose, alguns estudos têm demonstrado o uso do laser para este fim com resultados promissores.^4,7,8 Entre os benefícios encontram-se o menor tempo de tratamento, baixa ocorrência de efeitos adversos locais, ausência de efeitos adversos sistêmicos e alta adesão dos pacientes.

O presente estudo demonstrou melhora clínica em 63% dos pacientes tratados, 3 meses após a última sessão.A média de melhora na área acometida foi de 43,7%.

Nas unhas que apresentavam paquioníquia inicial importante, observou-se pior resposta, podendo ser considerado um fator limitante para o laser atingir a parede fúngica e também sugerindo a realização de estudos futuros sobre a necessidade de uma abrasão ungueal prévia ao tratamento.

O acoplamento da ponteira, dependendo da angulação do leito ungueal, pode ter comprometido o resultado final naqueles pacientes com onicomicose predominantemente lateral, já considerada de pior prognóstico.

Não há estudos suficientemente grandes para estabelecer o número ideal de sessões, os parâmetros a serem utilizados na aplicação do laser e a espessura mais adequada da lâmina ungueal para se obter melhores resultados. Futuras pesquisas poderão oferecer dados mais seguros para o tratamento eficaz das onicomicoses com este método.

 

CONCLUSÃO

O presente estudo corrobora os dados atuais da literatura sobre o potencial uso do laser Nd:YAG 1064 nm para tratamento da onicomicose com segurança e efetividade. O regime ideal ainda deve ser definido e pesquisas adicionais são necessárias para verificar se a completa cura clínica pode ser obtida com esta modalidade terapêutica. Por ora, constitui-se uma opção para aqueles pacientes com contraindicação para os tratamentospadrão pela ausência de efeitos adversos significativos, facilidade de aplicação e boa aceitação por parte dos pacientes.

 

Referências

1. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, Macdonald P, Cooper EA, Summerbell RC. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians'offices: a multicenter Canadian survey of 15000 patients. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2 pt 1):244-8.

2. Erbagci Z, Tuncel A, Zer Y, Balci I. A prospective epidemiologic survey on the prevalence of onychomycosis and dermatophytosis in male boarding school residents. Mycopathologia 2005;159(3):347.

3. Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol. 2003;49(2):193-7.

4. Gupta AK, Uro M, Cooper EA. Onychomycosis Therapy: Past, Present, Future. J Drugs Dermatol. 2010;9(9):1109-13.

5. Thomas J, Jacobson GA, Narkowicz CK, Peterson GM, Burnet H, Sharpe C. Toenail onychomycosis: an important global disease burden. J Clin Pharm Ther. 2010;35(5):497-519.

6. Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis. Br J Dermatol 2004;150(3):537-44.

7. Hochman LG. Laser treatment of onychomycosis using a novel 0,65- millisecond pulsed Nd:YAG 1064-nm laser. J Cosmet Laser Ther. 2011;13(1):2-5.

8. Vural E, Winfield HL, Shingleton AW, Horn TD, Shafirstein G. The effects of laser irradiation on Trichophyton rubrum growth. Lasers Med Sci 2011;23(4):349-53.