Marcia Regina Monteiro1
Keywords: PLAQUETAS, DERMATOLOGIA, SANGUE
O uso do plasma rico em plaquetas (PRP) em medicina vem-se tornando mais frequente na última década. A maioria dos estudos sobre o tema é de áreas como ortopedia, medicina esportiva e odontologia. Apenas recentemente começamos a observar publicações em dermatologia. Na nossa área, o PRP vem sendo utilizado com o intuito de promover a aceleração da cicatrização de feridas, como tratamento coadjuvante de rejuvenescimento, alopecias e mesmo após sessões de laser.
O objetivo principal deste artigo é descrever o que vem a ser o PRP e apresentar algumas das publicações existentes em dermatologia.
Em relação às publicações, vamos classificá-las levando em conta os critérios do Oxford Centre for Evidence Based Medicine1,2 de "Nível de Evidência Científica", também adotados pelo Ministério da Saúde como norma para a elaboração de pareceres técnico-científicos (Quadro 1).3
A definição aqui utilizada1 de nível de evidência científica leva em conta os métodos para a realização dos estudos e foi elaborada, com o objetivo de auxiliar os clínicos na tomada de decisões terapêuticas, com base na literatura científica disponível.
Finalmente, é importante destacar que, em julho de 2011, o Conselho Federal de Medicina (CFM) em resposta a uma solicitação da Anvisa, emitiu parecer sobre o uso do PRP. O parecer foi solicitado após reportagens na mídia destacarem os efeitos dessa terapia em ortopedia e dermatologia. O parecer, que pode ser lido na íntegra na página do CFM4 na internet, declara: "O plasma rico em plaquetas vem sendo utilizado por alguns médicos com resultados diversos. Em virtude da variedade de tais resultados, ainda não é possível se definir o grau de utilidade nem aprovar em definitivo seu uso na prática terapêutica, tratando-se de procedimento experimental."
Definição
A expressão plasma rico em plaquetas é usada genericamente para descrever uma suspensão de plasma obtida a partir do sangue total, preparada de forma a conter concentrações de plaquetas superiores às encontradas normalmente no sangue circulante. Não há consenso no que diz respeito a qual concentração acima dos valores de referência definiriam o PRP. (Os valores de referência usados para definir normalidade na concentração plaquetária no sangue são de 1,5 a 4 x 105 plaquetas por µl.)
Entre os pesquisadores ainda não se formou consenso em relação aos valores adequados para se classificar uma amostra de plasma como PRP. Essa é uma das dificuldades que encontramos para avaliação e comparação de resultados em trabalhos científicos. Há pesquisadores preocupados em obter uma padronização desses derivados do sangue, levando em conta quantidades de componentes no PRP, além das plaquetas propriamente ditas.5
Sabe-se que o PRP contém diferentes concentrações de células brancas e vermelhas, e que isso pode ter impacto no resultado final do tratamento proposto.
Em 2008, o Ministério da Saúde publicou um guia para o uso de hemocomponentes,6 considerando que o concentrado de plaquetas usado para transfusão deveria conter 1x 107/µl.
Alguns trabalhos7,8 mostram divergência nos conteúdos celulares e de fatores de crescimento nos PRPs obtidos de um mesmo indivíduo quando métodos diferentes são empregados (uma versus duas centrifugações, por exemplo). Isso também foi observado quando kits comerciais diferentes são utilizados no preparo das amostras sanguíneas.7 Diferenças significativas no resultado final do PRP também foram encontradas num mesmo indivíduo, submetido a coletas sanguíneas sucessivas8
Há inúmeros protocolos de obtenção do PRP descritos, 9,10 porém, genericamente, todos incluem um processo de centrifugação pelo qual os diferentes componentes do sangue total são separados, de acordo com suas diferentes densidades.
Os protocolos diferem em número, tempo e velocidades de centrifugação a que o sangue total é submetido. O volume da amostra inicial de sangue e os tipos de tubos coletores e anticoagulantes utilizados também são diferentes para cada método.
As plaquetas são fragmentos anucleados de megacariócitos, produzidos na medula óssea.11 Possuem grânulos em seu interior, cujo conteúdo é formado por diversas substâncias, que são liberadas no momento da ativação plaquetária.12 Entre as principais substâncias liberadas estão os fatores de crescimento (ver tabela), citocinas, moléculas de adesão, integrinas e proteínas da coagulação.
Um aspecto importante a ser considerado, conforme já mencionado, é a quantidade de hemácias e leucócitos no PRP obtido.
Há divergência quanto ao efeito exercido pelos leucócitos remanescentes no PRP nos tecidos tratados. Alguns autores atribuem um efeito inflamatório e portanto maléfico, à presença das células brancas no PRP,13 enquanto outros atribuem efeito antibacteriano e imunológico à presença dessas células.14 A noção atual é de que há diferenças significativas no efeito biológico do PRP em função de seu conteúdo celular. No estudo de Dohan e colaboradores,15 os autores procuraram agrupar os diferentes tipos de PRP de acordo com sua composição de leucócitos e fibrina. Sugerem que a quantidade de células brancas presentes no PRP tem grande influência na liberação de fatores de crescimento desse produto. Esse fato teria impacto no efeito biológico do PRP, implicando dificuldade para a comparação e avaliação de resultados clínicos obtidos em pacientes tratados com diferentes composições de PRP, por exemplo.
A ativação das plaquetas provoca a liberação dos fatores solúveis presentes no interior dos seus grânulos.12 A ativação plaquetária depende da adesão de sua superfície a moléculas presentes no endotélio lesado (fator de Von Willebrand, colágeno, fibronectina e laminina) ou se faz através da epinefrina, por exemplo. É muito importante ressaltar que as moléculas presentes no endotélio também são expressas em outros tipos celulares, como demonstrado por Monteiro:16 a glicoproteína GPIb alfa, presente na membrana das plaquetas e mediadora da adesão ao fator de Von Willebrand no endotélio vascular, foi demonstrada também na membrana de células dérmicas conhecidas como dendrócitos dérmicos.
A presença de receptores de membrana das plaquetas em células dérmicas pode indicar a participação dessas células em processos de reparação e cicatrização.
É importante lembrar que a pele abriga diferentes tipos de células-tronco, entre elas, células presentes no bulge do folículo piloso e também células de origem mesenquimal dispersas na derme.17 Em teoria, os fatores de crescimento liberados pelas plaquetas poderiam atuar nessas células, promovendo diferenciação e proliferação. Esse dado deve ser levado em conta quando se planeja alcançar um objetivo específico com o uso do PRP na pele.
Na tabela abaixo, descrevemos algumas das funções dos fatores de crescimento liberados durante a ativação plaquetária.
A utilização do PRP em medicina se baseia no fato de as plaquetas conterem diversos fatores de crescimento em seus alfagrânulos. Esses fatores têm papel conhecido nos processos de reparação tecidual. Desse modo, a concentração dessas substâncias em tecidos lesados poderia ser benéfica para atribuir mais agilidade aos processos de regeneração.
Nos últimos anos, a aplicação do PRP em tratamentos de alopecia vem sendo investigada com mais interesse. Alguns estudos procuram estabelecer os mecanismos moleculares pelos quais o PRP poderia beneficiar esses pacientes. Em um estudo in vitro e in vivo em animais, Li e colaboradores18 mostraram que há maior proliferação de células da papila dérmica quando incubadas com PRP, em comparação aos controles. Esse efeito ocorreu por aumento na expressão de FGF-7 (Fibroblast growth factor 7) e beta catenina, bem como aumento na sinalização extracelular de Akt e ERK.
Os animais que receberam injeções de PRP subcutâneo mostraram mais velocidade de transição da fase telógena para a anágena, quando comparados aos controles, que receberam apenas injeções de solução salina. Esse estudo indica os mecanismos moleculares pelos quais esses resultados foram encontrados, o que reforça a importância de se continuar estudando o uso do PRP para essa indicação. Esse estudo apresenta nível de evidência 5, já que se baseia em mecanismos fisiológicos em animais e culturas celulares (Quadro 2).
Em estudo publicado em 2006, Uebel19 mostrou aparente melhora na sobrevivência e pega dos enxertos capilares expostos a PRP, previamente à sua implantação, quando comparados a controles contralaterais, em 20 pacientes do sexo masculino. A limitação desse trabalho se deve ao fato de que a interpretação dos resultados não foi realizada por pesquisadores independentes e também porque a área que recebeu os implantes tratados com PRP não estava bem delimitada. Esse estudo tem nível de evidência 4.
A utilização do PRP para acelerar a cicatrização de feridas é a que mais inspira estudos clínicos. As publicações abordam vários temas, como, por exemplo, seu uso no tratamento de feridas crônicas em pacientes diabéticos, na avaliação da velocidade de reepitelização de áreas doadoras para enxertos de pele e fechamento de úlceras crônicas devido a insuficiências vasculares, entre outros.
Duas revisões sistemáticas de estudos controlados e randomizados sobre a utilização do PRP no tratamento das feridas crônicas tiveram conclusões divergentes.
Após a avaliação de nove ensaios clínicos, Sommeling e colaboradores20 consideraram que o uso do PRP pode ser benéfico como medida adjuvante no tratamento de úlceras crônicas. No entanto, os autores ressaltam a pouca qualidade dos ensaios utilizados na revisão e também da falta de padronização nos métodos empregados para a obtenção do PRP e da forma pela qual foi utilizado.
Na revisão de Cochrane21 nove estudos foram incluídos, totalizando 325 pacientes tratados. Os autores utilizaram estudos controlados randomizados, que compararam a utilização do PRP versus placebo ou terapias alternativas, no tratamento de úlceras crônicas de qualquer etiologia, em adultos. Os estudos foram selecionados com base em critérios definidos previamente, como por exemplo, seleção de pacientes, coleta de dados e risco de viés. Após a avaliação desses estudos por dois autores independentes, chegou-se à conclusão de que não houve evidência a favor do uso do PRP no tratamento das úlceras, quando comparado a placebo ou outras alternativas. No entanto, devido ao pequeno número de trabalhos incluídos na revisão, alguns com risco de bias, os autores sugerem que estudos maiores e mais bem formatados seriam necessários.
De acordo com a classificação de Oxford, revisões sistemáticas de estudos controlados e randomizados correspondem ao nível de evidência 1.
Há poucas publicações sobre a associação de tratamentos a laser e aplicação concomitante de PRP. Nesses estudos, um número pequeno de pacientes foi submetido a tratamentos com laser fracionado (comprimentos de onda 1550nm22 e 10600nm23,24).
No estudo de Shin,22 22 pacientes foram tratados com laser de 1550nm, e apenas metade deles recebeu aplicação tópica de PRP após as sessões de laser. Ao final do estudo, o grupo tratado com a combinação de laser e PRP apresentou menor eritema e maior satisfação subjetiva. A conclusão dos autores não mostra superioridade evidente do método combinado sobre a aplicação isolada do laser fracionado.
Em dois estudos23,24 associando o tratamento de laser de CO2 fracionado à aplicação de PRP (injetada intradérmica ou aplicada topicamente após o laser) houve mais rapidez na recuperação do edema e eritema pós-laser em comparação aos pacientes que não receberam esse tratamento, bem como melhor resultado final (avaliado subjetivamente).
Do mesmo modo que em outras aplicações, nesse caso também não houve padronização no método de obtenção do PRP.
Esses estudos estão enquadrados no nível de evidência científica 4.
Há poucos trabalhos clínicos25,26 publicados a respeito da utilização do PRP para fins de rejuvenescimento, e a maioria deles não descreve com clareza o método de obtenção do PRP nem esclarece o conteúdo do material obtido. Conforme já exposto, esses dados têm impacto fundamental na avaliação dos resultados. Além disso, muitos dos trabalhos25 não apresentam grupos-controle e têm como método de avaliação de resultados apenas imagens fotográficas e impressões subjetivas dos pesquisadores e dos pacientes sobre os resultados finais. Esses estudos se enquadram no nível de evidência 4.
Os trabalhos que utilizam animais27 ou culturas celulares28,29 estão enquadrados no nível de evidência 5.
A introdução de PRP junto ao meio de cultura de fibroblastos dérmicos humanos levou à maior proliferação dessas células, bem como aumentou sua produção de colágeno,28 em comparação às culturas-controle, que não foram incubadas com PRP. Da mesma forma, a cultura de células-tronco derivadas de tecido adiposo em meio com PRP também aumentou a proliferação dessas células.29 Esse achado reforça a possibilidade de o PRP interferir na biologia das células-tronco presentes na pele. Estudo semelhante em animais demonstrou igual resultado.26
Medicina com base em evidência é conceito que une a boa pesquisa científica e a prática clínica. A prática dessa medicina pressupõe que a escolha de intervenções terapêuticas se deva apoiar, entre outros critérios, na hierarquia das evidências disponíveis no momento. Isso não quer dizer que a experiência profissional do clínico não deva ser levada em conta, mas que a boa pesquisa científica pode auxiliar enormemente na tomada de decisões terapêuticas.
Apresentamos na quadro 2 esquema resumido dos níveis de evidência1 proposto pelo Oxford Centre for Evidence Based Medicine, que deve ser entendido em associação com o documento introdutório2 que o acompanha. Esses níveis dizem respeito exclusivamente a questões relacionadas a tratamento.
O Ministério da Saúde3 adota essa classificação em seus pareceres técnicos.
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2 . Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [Internet]. Jeremy Howick, Iain Chalmers, Paul Glasziou, Trish Greenhalgh, Carl Heneghan, Alessandro Liberati, Ivan Moschetti, Bob Phillips, and Hazel Thornton. "The 2011 Oxford CEBM Levels of Evidence (Introductory Document)". [cited 2013 Jul 09]. Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
3 . Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas: elaboração de pareceres técnico-científicos. 2 ed., rev e ampl. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. 62p
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