Ensaio randomizado, duplo-cego e controlado de anestesia tópica induzida por iontoforese de lidocaína

Recebido em 20/06/2009.
Aprovado em 10/09/2009.
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

Abstract

Introdução: A infiltração por agulha de anestésico local é dolorosa, portanto, o anestésico tópico constitui uma alternativa confortável, sendo, porém, difícil a administração transcutânea de fármacos polares. Iontoforese é uma técnica não invasiva que utiliza corrente elétrica para liberação de fármacos carregados eletricamente através de membranas biológicas. Objetivo: Avaliar a anestesia induzida por iontoforese de lidocaína para um estímulo doloroso padronizado. Material e métodos: Ensaio controlado, randomizado e duplo-cego envolvendo dez voluntários sob efeito anestésico da aplicação tópica de gel de lidocaína 2% e noradrenalina 1:50.000 com ou sem iontoforese de 1,85 miliamperes por 13 minutos. A sensibilidade dolorosa foi avaliada pela picada de uma agulha 21G na face posterior dos braços, usando-se uma escala visual numérica. Resultados: A idade média dos pacientes foi 50,8 ± 11,4 anos. O grupo de pacientes era composto por nove mulheres e um homem. Todos já haviam recebido anestesia infi ltrativa anteriormente. A iontoforese foi bem tolerada pelos voluntários. As medianas dos escores de dor foram de 0 e 3 para o braço que recebeu a iontoforese e o que não recebeu, respectivamente (p < 0,01). Conclusão: O efeito anestésico na região submetida à iontoforese sugere um método efi ciente e confortável para promover anestesia local, contribuindo para a abordagem cirúrgica de pacientes pediátricos, hiperálgicos, ou com pânico de agulhas.

Keywords: ANESTESIA, LIDOCAÍNA, PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS AMBULATÓRIOS, IONTOFORESE

INTRODUÇÃO

A aplicação de anestésico local é quase sempre dolorosa, sendo o anestésico tópico uma opção indolor. EMLA (eutectic mixture of local anesthetics) é o anestésico tópico mais bem estudado e efi caz no alívio da dor em procedimentos superfi ciais.^1-7

Infelizmente, EMLA deve ser aplicado no mínimo uma hora antes para causar anestesia efetiva.^8,9 Isso ocorre porque a administração cutânea de fármacos que apresentam carga, como os anestésicos locais, é particularmente difícil.¹⁰

Em condições normais, a penetração transdérmica de fármacos se restringe a poucas moléculas, que devem ser potentes, pequenas e ligeiramente lipofílicas.

A iontoforese é uma técnica não-invasiva, baseada na aplicação de uma corrente elétrica de baixa intensidade para facilitar a liberação de uma variedade de fármacos, carregados ou não, através de membranas biológicas (Figura 1).¹¹

O presente estudo teve por objetivo comparar o efeito anestésico da aplicação tópica de gel de lidocaína com e sem a adição de uma corrente elétrica controlada.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi desenhado respeitando as premissas de um estudo controlado, duplo-cego e randomizado, envolvendo dez pacientes de ambos os sexos, elegíveis entre os pacientes encaminhados para a realização de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais na Fundação Pró-Hansen, situada em Curitiba/ PR, a qual atende pacientes de dermatologia geral e hansenologia provenientes da rede pública.

Foram excluídos da amostra os pacientes que utilizavam marca-passo, referiram alergia a qualquer um dos componentes do gel utilizado ou apresentavam alterações de sensibilidade ou dermatoses na região posterior dos braços (Figura 2).

A corrente elétrica foi aplicada através de equipamento não comercial desenvolvido para este fim, o qual produz corrente elétrica contínua controlada de aproximadamente 1,85 mA (Figura 3).

Os eletrodos foram preenchidos com gel hidrofílico formulado através da adição de 0,75% de carboximetilcelulose a uma solução de lidocaína 2% e noradrenalina 1:50.000 e fixados na parte posterior dos braços. Um braço recebeu o gel com a corrente elétrica e outro apenas o gel. Houve randomização, a partir de software gerador de números aleatórios, dos braços que receberiam a corrente elétrica.

Para análise estatística dos escores de dor, utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon, sendo considerado signi- ficativo P < 0,05.

Os participantes foram submetidos a estímulo doloroso aplicado por pesquisador cego, através de uma picada com agulha 21G, após a realização do procedimento acima. Logo após, foram questionados sobre a intensidade da dor, utilizando-se a escala visual numérica (EVN), validada internacionalmente, que varia de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável).¹²

RESULTADOS

A idade média do grupo de pacientes, composto por nove mulheres e um homem, foi 50,8 ± 11,4 anos. Todos já haviam recebido anestesia infiltrativa alguma vez.

As medianas dos escores de dor foram de 0 e 3 para o braço que recebeu a corrente elétrica e o que não recebeu, respectivamente (Gráfico 1). A diferença entre os escores foi considerada significativa (P < 0,01 – Wilcoxon).

Metade dos pacientes relatou ardor leve, enquanto 20% relataram prurido leve, ambos momentâneos. Mesmo assim, questionados quanto à comodidade do procedimento, 40% dos pacientes consideraram pouco incômodo e 60% nada incômodo.

Não foram evidenciadas alterações cutâneas decorrentes do processo.

DISCUSSÃO

A aplicação de uma corrente elétrica fraca para transferir substâncias carregadas através de membranas biológicas, ou seja, a iontoforese, não é uma técnica nova. O procedimento foi primeiramente descrito por Veratti em 1748 e vem sendo modificado ao longo dos anos, de acordo com as necessidades e a capacidade tecnológica.¹³

A iontoforese de lidocaína facilita o transporte destas moléculas para dentro da pele sob a influência de uma corrente elétrica e pode promover a anestesia tópica da pele intacta em cinco a quinze minutos. Esta técnica se mostrou efetiva na redução da dor associada à canulação venosa, curetagem, biópsia por shaving ou punch em crianças e adultos, e superior ao EMLA em um estudo comparativo, porém não em outro.^14-16 Da mesma forma, os níveis séricos da lidocaína após o procedimento não se mostraram signi- ficativos, evidenciando o transporte local do fármaco.¹⁷

Verificou-se ainda que a associação de adrenalina na concentração de 1:160.000, ou mais, com lidocaína a 2% aumentou a eficácia anestésica da iontoforese.¹⁸

Em 2007, um adesivo com lidocaína e adrenalina para uso com equipamento de iontoforese foi liberado pelo Food and Drug Administration (FDA) nos EUA para tratamento local de dor.¹⁹

O presente estudo demonstrou que o processo de iontoforese foi bem tolerado e produziu anestesia superficial efetiva em um período de tempo relativamente curto se comparado ao tempo necessário para efeito de outros cremes anestésicos dermatológicos disponíveis no nosso meio. Alguns pacientes referiram leve ardor ou prurido no início do processo, que pode ser controlado com a redução da corrente elétrica aplicada.

A principal limitação do nosso estudo pode se relacionar à amostra reduzida, porém, como a diferença de escores teve grande magnitude, com alta significância estatística, considerase satisfatória para o objetivo deste estudo.

Em vista da eficácia anestésica demonstrada pelo estudo, realizamos duas biópsias por punch seguidas de sutura, utilizando apenas anestesia por iontoforese de lidocaína. A primeira paciente realizou biópsia no antebraço direito, e a segunda, na perna esquerda, sendo que ambas não necessitaram de complementação com anestesia infiltrativa.

Apesar de não ser uma técnica inédita, a aplicação de anestesia tópica por iontoforese para a cirurgia dermatológica não é muito difundida no nosso meio e não encontramos estudos semelhantes na literatura nacional indexada.

O efeito anestésico na região submetida à iontoforese sugere um método eficiente, seguro, bem tolerado e confortável para promover anestesia local não-invasiva, contribuindo para a abordagem cirúrgica de pacientes pediátricos, hiperálgicos, ou com pânico de agulhas.

A técnica da iontoforese pode ser promissora também na liberação de outras medicações de interesse dermatológico como: toxina botulínica, corticosteroides, vitamina C e clareadores no tratamento do melasma ou antifúngicos no tratamento de onicomicoses.^19-22

Ensaios controlados posteriores devem comparar a eficiência da anestesia tópica induzida por iontoforese com as formas convencionais infiltrativa, tópica, crioanestésica e outras modalidades como a sonoforese, induzida por ultrassom.²³ Novos estudos devem ser conduzidos com amostragens mais numerosas, estrati- ficadas por gênero, idade, faixa etária, topografia e indicação dermatológica, assim como diferentes regimes de iontoforese quanto a intensidade da corrente, tempo de aplicação, concentração e veículo de diferentes fármacos anestésicos para compreender as potenciais indicações da anestesia tópica induzida por iontoforese em cirurgia dermatológica.

CONCLUSÃO

Evidenciou-se o efeito anestésico da aplicação tópica de gel de lidocaína com adrenalina induzida por iontoforese.

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