Alterações nos hábitos de fotoexposição e fotoproteção de pacientes após diagnóstico de carcinoma basocelular

Data de recebimento: 15/11/2012
Data de aprovação: 05/03/2013

Trabalho realizado na Universidade Federal
de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)
– Porto Alegre (RS), Brasil.

Conflitos de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

Introdução: o câncer da pele é o tipo mais comum de neoplasia nos seres humanos, e a radiação ultravioleta é considerada sua principal causa. O carcinoma basocelular é a mais frequente das neoplasias cutâneas, e a fotoproteção é sua medida preventiva mais importante. Ainda existe, todavia, certa resistência ao uso dos fotoprotetores pela população em geral, e a literatura não relata se essa resistência nos pacientes com diagnóstico de carcinoma basocelular é diferente da que se observa na população em geral. Objetivos: avaliar se há mudanças nos hábitos de fotoproteção e fotoexposição após o diagnóstico de carcinoma basocelular nos pacientes atendidos no Ambulatório de Dermatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Métodos: estudo transversal com 120 pacientes diagnosticados e tratados de carcinoma basocelular que responderam a questionário referente aos hábitos de fotoproteção e fotoexposição antes e depois do diagnóstico da doença. Resultados: dos 120 pacientes entrevistados, 73,3% referiram mudanças de fotoexposição e fotoproteção após o diagnóstico de carcinoma basocelular. Entre os que negaram mudanças de comportamento frente ao sol (26,7%), os principais motivos alegados foram o fato de não temer novos tumores e o alto custo do protetor solar. Conclusões: o diagnóstico de CBC motivou a maioria dos pacientes a melhorar as medidas preventivas de proteção solar. Cerca de um terço da população estudada, porém, ainda resiste a executá-las, alegando como causa principal o custo dos fotoprotetores. Assim, devem ser programadas campanhas de conscientização sobre a importância das medidas fotoprotetoras na prevenção do câncer de pele e visando à distribuição gratuita de protetores solares na rede pública para a população em geral e, principalmente, os pacientes de alto risco.

Keywords: NEOPLASIAS CUTÂNEAS, CARCINOMA BASOCELULAR, EDUCAÇÃO EM SAÚDE

INTRODUÇÃO

O câncer da pele é o tipo mais comum dos tumores malignos nos seres humanos, e sua incidência vem aumentando nos últimos anos, tornando-se importante problema de saúde pública. 1 A radiação ultravioleta (UV) é considerada a principal causa dos tumores malignos cutâneos, e a fotoproteção, sua profilaxia mais efetiva.1-3

O carcinoma basocelular (CBC) é a neoplasia cutânea mais frequente, perfazendo cerca de 80% de sua frequência.4 A localização preferencial do CBC é em áreas fotoexpostas, principalmente os dois terços superiores da face. Seu crescimento é lento, e raramente metastatiza; possui importante capacidade destrutiva local, podendo invadir cartilagens e ossos. O diagnóstico do CBC é geralmente clínico e deve ter confirmação histopatológica, em que se observa a presença de células basaloides dispostas perifericamente em paliçada. Seu prognóstico é excelente, com cura acima de 92%.5

Os fotoprotetores são considerados a principal profilaxia do CBC. Eles devem ter proteção adequada contra a radiação ultravioleta dos tipos A e B, podendo ser químicos e/ou físicos. Devem ser aplicados diariamente, pelo menos 30 minutos antes da exposição solar e reaplicados a cada duas horas de exposição contínua, ou após transpiração excessiva, mergulhos prolongados e prática de atividade física.6 O fator de proteção solar (FPS) é definido como a dose de energia UVB necessária para produzir dose eritematosa mínima (DEM) na pele protegida, após a aplicação de 2mg/cm2 do produto, dividida pela energia UV. Assim, um produto com FPS 15 deve permitir exposição ao sol 15 vezes maior, sem queimadura, do que a permitida a um indivíduo sem proteção, e esse é o fator mínimo de proteção recomendado pela Agência Nacional de Vigilância em Saúde (Anvisa), Em resolução de junho de 2012, a entidade redefiniu algumas regras para garantir maior proteção aos usuários de fotoprotetores: o valor mínimo do Fator de Proteção Solar (FPS) aumentou de dois para seis, e a proteção contra os raios UVA deve ser de no mínimo um terço do valor do FPS declarado.6

Estudos já demonstraram que o CBC possui impacto emocional na vida e nas relações sociais de seus portadores.7,8 Sabe-se também que ainda existe certa resistência à adesão ao uso dos fotoprotetores e a hábitos saudáveis de exposição ao sol na população em geral, especialmente entre os adolescentes,9 que são intimamente influenciados pela postura e conhecimento de seus pais.10

Embora existam estudos avaliando os cuidados em relação ao sol recomendados a pacientes com lesões cutâneas malignas ou pré-malignas,11 a literatura não relata como se comporta a população de pacientes após receber o diagnóstico de CBC. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar se há mudanças nos hábitos de fotoproteção e fotoexposição após o diagnóstico desse tumor.

MÉTODOS

Estudo transversal, realizado de julho de 2009 a dezembro de 2010, com amostra de 120 pacientes diagnosticados com CBC confirmado pela histologia, atendidos no Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)

Aos pacientes incluídos no estudo foi aplicado questionário de múltipla escolha contendo questões referentes aos hábitos de fotoproteção e fotoexposição antes e depois do diagnóstico de CBC. Esse questionário foi elaborado e aplicado pelos próprios autores.

A análise dos dados teve como abordagem inicial a estatística descritiva com a distribuição de frequências simples e relativa, média, desvio-padrão e amplitude para a idade. Para a comparação das variáveis categóricas entre os dois momentos de avaliação (dados pareados) foi utilizado o teste McNemar, e para as variáveis politômicas foi implementado o teste de McNemar Bowker.

Os dados receberam tratamento estatístico através do software SPSS 19.0 Statistical Package to Social Sciences for Windows - SPSS Inc., Chicago, IL, USA, 2011), sendo adotado, para critérios de decisão, o nível de significância de 5%.

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética da UFCSPA, sob o número 314/07.

RESULTADOS

A população estudada foi composta por 61 mulheres (50,8%) e 59 homens (49,2%); a média de idade foi de 60,2 (±14,2) anos, variando de 25 a 93 anos, e as maiores concentrações etárias de pacientes foram entre 50 e 59 anos (30,0%), e de 60 a 69 anos (23,3%). Em relação ao sítio anatômico, o local mais frequentemente acometido foi a face, em 67 pacientes (55,8%), seguido pelo tronco, em 46 pacientes (38,3%).

O uso de fotoproteção diária antes do diagnóstico foi referido por 10% (n=12) dos pacientes investigados, e, após o diagnóstico, essa proporção aumentou para 64,2% (n=77), demonstrando aumento estatisticamente significativo (p < 0,001). Na comparação do número de vezes por dia que o fotoprotetor era utilizado, houve diferença antes e após o diagnóstico, porém sem significância estatística (p=0,009). Quando questionados sobre o uso de fotoprotetores durante a exposição solar recreativa (por exemplo, praia, parques e piscinas), cerca de 35,8% (n=43) dos pacientes relataram que faziam uso de fotoproteção antes do diagnóstico de CBC e, desses, 25,6% (n=11) relataram repassar o fotoprotetor a cada quatro horas. Após o diagnóstico foi constatado aumento significativo (p < 0,001) do número de pacientes que utilizam os fotoprotetores durante a exposição solar recreativa - 81,7% (n=98) - e, também, do número de vezes que o produto era repassado durante o dia - 62,2% (n=61) tabela 1.

Considerando as informações referentes aos hábitos de exposição solar antes e após o diagnóstico, observou-se melhora significativa (p < 0,001) quanto ao aumento do cuidado no horário de fotoexposição (antes das 10h e após 16h). Antes do diagnóstico de CBC 13,3% observavam esse cuidado, e, após, 49,2%. Quanto ao uso eventual dos fotoprotetores, não de maneira regular e habitual, 39,2% (n=47) dos pacientes afirmaram que já os utilizavam antes do diagnóstico, tendo, após o diagnóstico, essa proporção aumentado significativamente (p < 0,001) para 86,7% (n=104). Entre os que declararam praticá- los, a proporção de uso também teve aumento significativo de 46,8% (n=22) para 87,5% (n=91) (p < 0,001) tabela 2.

Os pacientes também foram indagados quanto ao fato de o diagnóstico tê-los feito mudarem em relação aos cuidados com o sol, e 73,3% (n=88) responderam que sim. Os motivos mais citados foram o medo de novos tumores, 81,8% (n=72) e o medo de recidivas, 14,7% (n=13). O grupo que declarou não ter mudado seus cuidados com o sol após o diagnóstico, (26,7%) justifica o fato como sendo consequência dos preços elevados do protetor solar (28,1%), por não gostar de passar um produto gorduroso na pele (15,6%) e por preguiça de passá-lo (6,3%).

DISCUSSÃO

O diagnóstico de tumor maligno é fato que pode acarretar impacto na vida dos pacientes. A presença de uma lesão de CBC não vem acrescida, na maioria das vezes, do aumento de mortalidade, porém carrega a evidência de ser o tumor maligno mais prevalente em todo o mundo, além do risco de novos tumores e suas sequelas.12

Achado relevante e estatisticamente significativo do presente estudo foi a mudança de comportamento em relação ao horário de exposição solar, já que 79,2% dos pacientes eram indiferentes ao horário de exposição antes do diagnóstico, percentual que foi reduzido para 35% depois dele. Por outro lado, a porcentagem de pacientes que antes do diagnóstico já apresentava comportamento mais consciente, expondo-se ao sol em horários de menor incidência de UVB aumentou de 13,3% para 49,2%, também com significância estatística. Apesar de mais pacientes se exporem ao sol em horários adequados, essa ainda é uma proporção baixa, pois menos da metade dos pacientes apresenta tal conduta frente ao sol. Esses achados vão ao encontro dos dados levantados por Vitor et al., que entrevistaram aleatoriamente 600 pessoas frequentadoras de duas praias do litoral do Rio Grande do Sul, 82,5% delas em horário impróprio, entre 9h e 16h.13Vale ressaltar que mesmo os pacientes que relataram hábitos de exposição solar em horários adequados e usavam protetor solar apresentaram casos de CBC. Essa ocorrêmcia pode ser secundária à má utilização dos protetores solares ou produtos de qualidade questionável, levando assim a uma equivocada sensação de proteção.14,15 Além disso, o CBC está vinculado também a fatores genéticos e ambientais.16-18

Perguntada se houve mudanças nos hábitos de fotoproteção e fotoexposição a maioria dos pacientes (73,8%) respondeu afirmativamente. Fato curioso, porém, quase um terço (26,2%) relutou em aderir a essa medida preventiva, alegando como principal motivo foi o alto custo dos protetores solares (28,1%). Sabemos que o uso adequado de fotoproteção, com a reaplicação recomendada, demanda quantidades significativas do produto, acarretando custo expressivo.2,19 Além disso, os filtros solares são classificados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) como produtos de higiene pessoal, cosméticos e perfumaria e, assim, acrescidos de elevada tributação e sem distribuição gratuita obrigatória nos postos de saúde.20 Dessa forma, o uso continuado dos protetores solares torna-se inacessível para grande parte da população. Cerca de 15% dos pacientes referiram não utilizar os fotoprotetores devido a seu caráter gorduroso, o que nos remete à importância da questão cosmética para a aderência a essa medida preventiva.21 Chamou negativamente a atenção dos autores o fato de aproximadamente 18 pacientes justificarem a não aderência à fotoproteção com afirmações do tipo "não temer ter novos tumores de pele", o que talvez demonstre o desconhecimento do grau de influência que a exposição ao sol tem na gênese desse tumor e um processo de negação diante do diagnóstico.

Verificou-se aqui que os hábitos de exposição solar e fotoproteção mudaram após o diagnóstico de CBC, resultados que têm sido encontrados também em outros trabalhos atuais sobre fotoexposição. Em estudo realizado entre 1994 e 1995, Bakos et al. demonstraram que 36,9% dos universitários entrevistados utilizavam filtro solar. Em 2001, Costa et al. mostraram aumento dessa proporção para 85,2%. Além desses, estudo canadense também encontrou aumento significativo de fotoproteção em 50 pacientes com lesões cutâneas malignas ou pré-malignas.11

CONCLUSÕES

Nossos resultados demonstram que o diagnóstico pessoal de CBC acarreta conscientização dos pacientes acometidos, aumentando o uso de fotoproteção na maioria deles. Entretanto, campanhas de alerta sobre neoplasias de pele e os métodos de prevenção dessa doença devem ser incentivadas cada vez mais, visto que já se demonstrou associação positiva entre educação continuada e hábitos de fotoproteção.22,10 Além disso, deve ser facilitado o acesso a fotoprotetores, com menor taxação de impostos e distribuição gratuita em postos de saúde, dada a sua importância na profilaxia de câncer de pele.

Referências

1 . Sociedade Brasileira de Dermatologia. Dia de Luta Contra o Câncer de Pele Atende a Milhares de Pessoas em Todo País. Jornal da Sociedade Brasileira de Dermatologia. 2011;xv(6):12-4

2 . Moloney FJ, Collins S, Murphy GM. Sunscrens. Safety, efficacy and appropriate use. Am J Clin Dermatol. 2002; 3(3):185-91

3 . Costa FB, Weber MB. Avaliação dos hábitos de exposição ao sol e de fotoproteção dos universitários da Região Metropolitana de Porto Alegre, RS. An Bras Dermatol. 2004;79(2):149-55

4 . Halpern AC, Hanson LJ. Awareness of, knowledge of and attitudes to nonmelanoma skin cancer and actinic keratosis among physicians. Int J Dermatol. 2004; 43(9):639-42

5 . DeLeo, VA. Fotoprotetores. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011. p.2035-41

6 . Brasil. ANVISA. Resolução RDC 30/12. Ementa não oficial: Aprova o Regulamento Técnico Mercosul sobre Protetores Solares. Publicado em: D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 01 de Junho de 2012. Acesso em: 22/08/2012. Disponível em: http:// portal. anvisa. gov.br/wps/content/anvisa+portal/anvisa/sala+de+imprensa/assunto+ de+interesse/noticias/protetor+solar+ganha+novas+regras

7 . Rhee JS, Matthews BA, Neuburg M, Smith TL, Burzynski M, Nattinger AB. Quality of life and sun-protective behavior in patients with skin cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(2):141-6

8 . Chen T, Bertenthal D, Sahay A, Sen S, Chren MM. Predictors of skin related quality of life after treatment of cutaneous basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. Arch Dermatol. 2007;143(11):1386-92

9 . Stanton WR, Janda M, Baade PD, Anderson P. Primary prevention of skin cancer: A review of sun protection in Australia and internationally. Health Promot Int. 2004;19(3):369-78

10 . Kolmel KF, Pfahlberg A, Gefeller O. Prevention of melanoma by sun protective measures in childhood. Temporal changes in awareness in parents. Hautarzt. 1997;48(6):391-6

11 . Novak CB, Young DS, Lipa, JE, et al. Evaluation of sun protection behaviour in patients following excision of a skin lesion. Can J Plast Surg. 2007;15(1): 38-40

12 . Telfer NR, Colver GB, Morton CA. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol. 2008;158(7):35-48

13 . Vitor RS, Lopes CP, Trevisan MB, Meneses HS. Análise comportamental com relação à prevenção do câncer de pele. Rev Assoc Med Rio Grande Do Sul. 2008;52(1):44-8

14 . Maier TM, Korting HCK. Sunscreens - Which and What for? Skin Pharmacol Physiol. 2005;18(6):253-62

15 . Angeli CAB, Flamia CL, Mallmann LC, Blanco LFO, Amoretti RK, Sukster E, et al. Estudo comparativo sobre o conhecimento e comportamento de adolescentes e adultos frente à exposição solar. An Bras Dermatol. 1997;72(3):241-5

16 . Zac-Prelich M, Narbutt J, Sysa-Jedrezjwska A. Environmental risk factors predisposing to the development of basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2004;30(2 Pt 2):248-52

17 . Tran H, Chen K, Shumack S. Epidemiology and aetiology of basal cell carcinoma. Br J Dermatol. 2003;149(66):50-52

18 . Roewert-Huber J, Lange-Asschenfeldt B, Stockfleth E. Epidemiology and aetiology of basal cell carcinoma. Br J Dermatol. 2007;157(2):47-51

19 . Brasil. ANVISA. Cosméticos. [Acesso em 22 Ago 2012]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/cosmeticos/prot_solar/index3.htm

20 . Brasil. ANVISA. Resolução RDC nº 47, de 16 de março de 2006. Ementa não oficial: Aprova o Regulamento Técnico "lista de filtros ultravioletas permitidos para produtos de higiene pessoal, cosméticos e perfumes". Publicado em: D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 17 de março de 2006. [Acesso: em 22 Ago 2012]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/cosmeticos/legis/especifica_notifica.htm

21 . Wahie S, Lloyd JJ, Farr PM. Sunscreen ingredients and labelling: a survey of products available in the UK. Clin Exp Dermatol. 2007; 32(4):359-64

22 . Robinson JK . Compensation strategies in sun protection behaviors by a population with nonmelanoma skin cancer. Prev Med. 1992 Nov;21(6):754-756