Granuloma piogênico exuberante bilateral: tratamento cirúrgico

Data de recebimento: 04/06/2011
Data de aprovação: 10/04/2012

Trabalho realizado no Serviço de dermatologia
do Hospital Universitário Pedro Ernesto
(UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

Granuloma piogênico é uma proliferação vascular comum, que pode ser encontrada na pele e mucosa. Clinicamente se apresenta como lesão nodular, friável, eritematosa e com história de crescimento rápido. O granuloma piogênico ungueal está, geralmente, relacionado à onicocriptose e trauma, sendo muito doloroso nesta localização. Há várias opções de tratamento, incluindo excisão cirúrgica, crioterapia, eletrocauterização, curetagem, lasers, aplicação de ácido tricloroacético, imiquimode e microembolização. Relatamos um caso de granuloma piogênico bilateral nos háluces, de crescimento exuberante, levando a oclusão da placa ungueal. Foi realizado exérese cirúrgica da lesão com bom resultado estético.

Keywords: GRANULOMA PIOGÊNICO, CIRURGIA, ÁCIDO TRICLOROACÉTICO, CRIOTERAPIA

INTRODUÇÃO:

O granuloma piogênico ou hemangioma lobular capilar é proliferação vascular benigna que ocorre, principalmente, em locais expostos a traumas frequentes, como mãos, braços, pés e face. Clinicamente se apresenta como lesão nodular ou vegetante, friável, de coloração variando de vermelho a azul-enegrecido. Poder ser séssil ou pedunculado e tem história de crescimento rápido. Em geral sangra com mínimos traumas e tende a recorrer.1,2

A etiologia ainda é desconhecida, tendo sido implicados fatores como trauma, infecções virais, úlceras crônicas e hormônios sexuais femininos. Pode ser encontrado também em pacientes que estão em uso de isotretinoína, capecitabina ou indinavir, devido ao estímulo para angiogênese.2,3

O diagnóstico diferencical faz-se principalmente com sarcoma de Kaposi, melanoma amelanótico, carcinoma metastático, ceratose seborreica inflamada e poroma écrino.4

O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo que o exame histopatológico é útil para descartar outras dermatoses. Nele é observado agregado lobular circunscrito de proliferação capilar dentro de um estroma edematoso, infiltrado por numerosos neutrófilos, estando a epiderme frequentemente erosada.1,3

Há várias opções de tratamento, incluindo excisão cirúrgica, crioterapia, eletrocauterização, curetagem, lasers, aplicação de ácido tricloroacético, imiquimode e microembolização.4-7

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 27 anos, referia surgimento de lesão vegetante nos primeiros pododáctilos há 15 anos, após trauma local. Já havia realizado tratamento tópico com melhora parcial e exérese cirúrgica da lesão, porém com recidiva há um ano. Apresentou oclusão das unhas após crescimento das lesões. A histopatologia foi compatível com granuloma piogênico.

Ao exame dermatológico apresentava lesão vegetante eritematosa, friável, de aproximadamente 5x3cm no hálux direito, com distorção da lâmina ungueal, e lesão vegetante pequena na ponta do hálux esquerdo e na localização da dobra ungueal proximal com reepitelização completa do hálux e ausência de visualização da lâmina ungueal (Figuras 1, 2 e 3). Foram realizadas radiografias e cintilografia óssea dos hálux, sendo possível afastar a presença de osteomielite. Optou-se pela exérese cirúrgica das lesões com bom resultado estético.

MÉTODOS

No caso descrito, a exérese cirúrgica foi a melhor opção terapêutica devido ao tamanho da lesão e por acometer ambos os hálux. Procederam-se assepsia e antissepsia, anestesia troncular com lidocaída a 2% sem vasoconstritor e garroteamento dos hálux. A pele foi incisada com lâmina de bisturi número 15 para remoção da lesão vegetante (Figura 4) que cobria todo o hálux esquerdo. Após retirada do tecido da lesão, observou-se a presença da lâmina ungueal que se encontrava subjacente ao tecido vegetante. Em seguida, realizou-se a excisão em "U" largo de pele nas dobras ungueais laterais para retirada do hiponíquio hipertrofiado.8 Foi realizado eletrocauterização da dobra ungueal (Figuras 5 e 6) e posterior sutura com fio mononáilon3.0 (Figura 7). O mesmo procedimento foi, então, realizado no hálux oposto. Feito curativo oclusivo e orientado uso de cefalexina oral durante sete dias e repouso de 48 horas.

ESULTADOS

O controle do pós-operatório foi realizado semanalmente, e os pontos foram retirados com 15 dias. A paciente apresentou bom resultado círurgico e não houve complicações no pós-operatório. Após 30 dias, já era possível observar bom resultado estético (Figura 8). Porém, houve aumento do hiponíquio distal do hálux direito, que foi corrigido com aplicação de ácido tricloracético a 50% e corticoide tópico. A paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial e sem recidiva da lesão até o momento.

DISCUSSÃO

Alguns granulomas piogênicos involuem espontaneamente, porém a maioria requer tratamento. O granuloma piogênico ungueal geralmente é resultado de onicocriptose ou trauma local.3 É afecção dolorosa que impossibilita as atividades diárias dos pacientes. Dor e inflamação resultam da penetração da lâmina ungueal no tecido celular subcutâneo. A excisão cirúrgica é boa opção terapêutica, pois oferece baixa recorrência, cura em única sessão e possibilidade de remessa do material para exame histopatológico.2,4,8 No caso descrito, o granuloma piogênico era tão exuberante, que nos fez acreditar que havia ocorrido destruição da lâmina ungueal. Com a remoção cirúrgica da lesão, visualizamos a unha, que apresentava o crescimento prejudicado devido ao excesso de tecido sobrejacente. A técnica cirúrgica realizada consistiu em remoção da lesão vegetante e associação com a técnica do "U" largo de pele, que compreende a retirada, em fuso, da pele da dobra ungueal lateral e distal com posterior sutura das bordas.8,9

Entre as terapias disponíveis para o granuloma piogênico, a escolha do melhor tratamento vai depender de cada caso e da experiência do profissional.

Referências

1 . BellavistaS, Misciali C, Tosti A, de Berker D, Richert B. Periungual and subungual pyogenic granuloma. Br J Dermatol. 2010;

2 .

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8 . Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A, Taheri A, Mansoori P, Hekmat S. Cryotherapy in the treatment of pyogenic granuloma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20(7): 788–90.

9 . Rosa IP. Hipercurvatura transversa da lâmina ungueal (“pincer nail”) e lâmina ungueal que não cresce, tratamento cirúrgico: remoção de “u” largo de pele, osteocorreção do leito e cicatrização por segunda intenção. Tese (Doutorado em Ciências). São Paulo: Escola Paulista de Medicina –Universidade Federal de São Paulo; 2005. 156 p. 9. Silva, SCMC. Cirugia Dermatológica teoria e prática. Dilivros. 2008.p. 362-4.