Classificação etiopatogênica de olheiras e preenchimento com ácido hialurônico: descrição de uma nova técnica utilizando cânula

Data de recebimento: 24/07/2012
Data de aprovação: 24/11/2012

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (FMUSP) – São
Paulo (SP), Brasil.

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

Introdução: O processo de envelhecimento na região infraorbital envolve a perda de volume, mudanças gravitacionais, e alterações de pele. Objetivo: Apresentar a classificação etiopatogênica e tratamento de olheiras causadas por mudanças no contorno da pálpebra inferior. Métodos: Uma nova técnica de preenchimento com ácido hialurónico é apresentada usando cânula romba através de um único orifício. Resultados: A reformulação da classificação das olheiras é útil para a decisão sobre a melhor opção terapêutica. A técnica descrita utilizando cânula com ponta romba se revelou segura e com bons resultados estéticos. Conclusão: O preenchimento com ácido hialurônico empregando esta nova técnica provou ser seguro, em comparação com outras pré-existentes.

Keywords: PÁLPEBRAS, REJUVENESCIMENTO, ÁCIDO HIALURÔNICO / ADMINISTRAÇÃO E DOSAGEM

INTRODUÇÃO

O processo de envelhecimento na região ao redor dos olhos implica a perda de volume e alterações cutâneas, resultando em problemas estéticos. A literatura especializada propõe a seguinte classificação etiopatogênica das olheiras infraorbitais:

1. Hiperpigmentação das pálpebras, com a seguinte sub-classificação:
a) Hipercromia idiopática cutânea primária: desordem idiopática congênita que resulta da deposição de melanina na derme e na epiderme, predominante em mulheres adultas de cabelos escuros1 que apresentam herança genética autossômica e penetrância variável.2
b) Hipercromia secundária a hiperpigmantação pós-inflamatória: causada por dermatite atópica,3 dermatite alérgica de contato4 ou fricção excessiva.5
c) Hipercromia secundária a desordens fisiológicas e patológicas que estimulam a deposição de melanina na pele: estrógeno e progesterona exógenos 6 ou endógenos, gravidez, amamentação, 3 doenças sistêmicas tais como Doença de Addison, tumores pituitários, desordens da tireoide, Síndrome de Cushing, hemocromatose (devida a aumento de melanina na camada basal) e outras.
d) Fotosensibilidade causada por medicamentos tais como arsênico, fenotiazinas, fenitoína, antimaláricos e hidrocarbonetos aromáticos.
e) Aumento de 250 vezes na deposição de grânulos de melanina nos melanócitos epidérmicos e aumento de 6 vezes na quantidade de melanócitos dérmicos, causados pelo uso tópico de análogos da prostaglandina (bimatoprost, lanatoprost) em solução a 0.03%. 7 Cita-se também o uso de Kohl, um pigmento negro que contem chumbo, usado ao redor dos olhos, especialmente em mulheres indianas, que se deposita na derme e estimula a deposição de melanina na epiderme.8
f) Radiação ultravioleta (UV) que causa atrofia cutânea, estimula os vasos sanguíneos e escurece a pele, devido à presença de efélides e melanoses.
Os principais diagnósticos diferenciais das olheiras infraorbitais são: acantose nigricante,9 amiloidose periorbital,10 equimose, melasma, melanose de Riehl, lentiginose, e nevo de Ota. Há completa ausência de hemossiderina na patogênese das olheiras.11

2. Musculatura visível e vasos sanguíneos superficiais na pálpebra inferior: a aparência hipervascular se deve à vascularização subcutânea excessiva e à hipertransparência da pele, com pouco tecido subcutâneo,4 o que permite maior visibilidade dos vasos subjacentes e do músculo orbicular.12
O fator vascular aparentemente está relacionado com a piora das olheiras em casos de desidratação, doenças agudas, falta de sono, doenças sistêmicas e stress. Devido à desidratação, o efeito da luz sobre uma área com pouco tecido subcutâneo produz tonalidade azul-sombreada.5
Na atopia, a rinite alérgica provoca estase venosa da pálpebra devido ao edema prolongado da mucosa nasal e paranasal, que é agravada pelo espasmo alérgico do músculo de Muller (músculo superior palpebral), afetando a drenagem venosa das pálpebras.13

3. Alterações no contorno das pálpebras inferiores:
a) Flacidez da pálpebra por fotoenvelhecimento, com atrofia da pele devida à perda de colágeno e gordura. 4,14
b) Configuração do osso da órbita com a formação de sulcos palpebromalares e nasojugais profundos, que fazem sombra na pálpebra inferior.
c) Bolsas palpebrais inferiores, causadas pela flacidez do septo orbital e pela protuberância da gordura retro-septal, resultando na formação de sulcos abaixo das bolsas.3 Esse é o fator causal mais comum das olheiras devido ao envelhecimento natural da região periorbital.

O tratamento das olheiras infraorbitais
O tratamento deve ser baseado no sub-tipo da olheira. Para olheiras causadas pelo depósito de melanina, os seguintes tratamentos podem ser aplicados: peelings químicos (fenol, ácido tricloroacético), ácido retinóico, clareadores tópicos (hidroquinona, ácido kójico), 1 luz intensa pulsada11 e lasers cujo alvo é a melanina (Q-Switched Ruby – 694 nm, 4,14 Alexandrita – 755 nm, 15 Nd:Yag 1.064 nm14,15), lasers ablativos e não-ablativos (CO2 – 10.600 nm e Erbium – 1.540, 1.550, 2.940nm), fracionados16,17 e não-fracionados.18

Para olheiras predominantemente causadas pela hipervisibilidade da musculatura e da vasculatura não há recomendação de tratamento, pois o benefício cosmético é mínimo.

Em casos co alteração de contorno devido à flacidez da pele da pálpebra, podem ser utilizados peelings químicos (fenol, ácido tricloroacético), luz intensa pulsada, e lasers ablativos e não-ablativos, fracionados e não-fracionados.

Quando as alterações no contorno palpebral se devem à mudanças do volume orbital, a blefaroplastia transconjuntival 19 e as técnicas de preenchimento podem ser empregadas. O preenchimento é útil quando a flacidez do septo orbital forma uma bolsa de gordura e o aprofundamento dos sulcos nasojugal e pálpebromalar ou quando a configuração do osso orbital favorece a formação de sulcos nasojugais e pálpebromalares profundos e o surgimento de sombras.

A anatomia da região periorbital
A pálpebra inferior é uma estrutura que possui uma borda livre superior, composta de três camadas, denominadas lamelas anterior, média e posterior. A lamela anterior é formada de pele e pelo músculo orbicular (sendo sub-dividida em porções orbital e palpebral). A lamela média é formada pelo septo orbital, pela gordura orbital, e por tecido adiposo fibrótico sub-orbicular. O septo orbital é um tecido fibroso inelástico que separa o conteúdo orbital (gordura orbital) do conteúdo externo (préseptal), funcionando como um diafragma. O enfraquecimento dessa estrutura leva ao prolapso da gordura pós-septal, causando pseudo-hérniações. Abaixo da porção orbital do músculo orbicular e anteriormente ao septo orbital está localizada a gordura ocular sub-orbicular (sub-orbicularis oculi fat - SOOF). A SOOF adere-se ao arcus marginalis da borda orbital inferior. Durante a juventude, a posição mais superior do SOOF permite que o músculo orbicular o substitua.20-22 A lamela posterior é composta pelo tarso, conjuntiva e músculos retratores.22

A principal irrigação arterial das pálpebras vem das ramificações distais do sistema carotídeo interno (artérias lacrimal, supraorbital, oftálmica, nasal e frontal) e externo (que contribui para a vascularização do terço médio da face e das pálpebras inferiores (artérias temporal superficial, infra-orbital, e angulares). A artéria angular situa-se no dorso nasal, na região do saco lacrimal. Na parte inferior da pálpebra, existe uma escassa rede de anastomoses formando a arcada marginal. Lateralmente, há anastomoses da artéria lacrimal (sistema carotídeo interno) com a artéria zigomaticofacial, que é um ramo da artéria temporal superficial (sistema carotídeo externo). 22 (Figura 1)

A artéria central da retina é uma ramificação proximal da artéria oftálmica. A penetração de material de preenchimento e os movimentos retrógrados e anterógrados dentro dos vasos, incluindo as artérias carótidas internas e oftálmicas e suas ramificações, podem causar a oclusão da artéria central da retina.

Fisiopatologia do processo de envelhecimento da região periorbital inferior.
O sulco nasojugal, que possui pouca gordura subcutânea, torna-se progressivamente mais evidente com o tempo. Corresponde a uma deformação côncava formada por pele fina conectada ao músculo orbicular em um ponto próximo de sua inserção na borda orbital. A acentuação dessa concavidade é freqüentemente associada à herniação das bolsas de gordura das pálpebras inferiores e à ptose da gordura ocular sub-orbicular (SOOF).

A pseudo-herniação da gordura orbital devida ao enfraquecimento do septo orbital, associada à hipotrofia do músculo orbicular e à ptose do SOOF, leva ao processo de esqueletonização da borda orbital inferior. Os ligamentos órbito-malar e zigomático- cutâneo (de retenção), que aderem à borda inferior da órbita e à pele, proporcionam sustentação ao músculo orbicular e às bolsas de gordura da órbita. Dessa forma, existe uma separação entre a região periocular e o terço médio da face, respectivamente aprofundando os sulcos nasojugal e palpebromalar, formando um aspecto de dupla convexidade. 22-24 (Figura 2)

OBJETIVOS

O presente estudo trata da classificação etiopatogênica e do tratamento de olheiras causadas por alterações no contorno das pálpebras inferiores. É apresentada uma nova técnica de aplicação de ácido hialurônico (AH) utilizando cânula de ponta romba, com ênfase em locais anatômicos de aplicação, segurança e resultados estéticos.

MÉTODOS

Preenchedores tradicionalmente utilizados na pálpebra inferior
Hidroxiapatita de cálcio
O Radiesse® consiste de esferas de hidroxiapatita de cálcio em gel de carboximetilcelulose de sódio (Bioform Medical Inc, Fransville, WI, EUA) e pode ser injetado25 através de punção supraperiostal única no rebordo inferior da órbita, ou na mandíbula, sendo em seguida moldado para as regiões adjacentes. Apresenta elevado risco de complicação26 e nem sempre proporciona contorno regular. A re-injeção pode ser difícil, pois o tecido endurece.

Gordura autóloga
A técnica de preenchimento com gordura autóloga é trabalhosa e feita sob anestesia local e sedação intravenosa. Áreas usualmente doadoras são o abdômen e as regiões medial e lateral das coxas. A aplicação é feita supraperiostal ou subcutaneamente, através de cânula. Cerca de 3 ml de gordura são utilizados em cada região periorbital (no máximo 6ml). O volume aplicado atinge estabilidade em cerca de 12 semanas.

As complicações incluem: alterações no contorno 27 (volume excessivo injetado ou injeção muito superficial), edema malar persistente, hipercorreção, infecção, embolia arterial cerebral e ocular, 28 lesão neural24 e lipogranulomas periorbitais. 29

O ácido hialurônico
Há várias técnicas de preenchimento dos sulcos nasojugal e palpebromalar que utilizam agulhas ou cânulas, sendo que a maioria dos artigos descreve técnicas com agulhas e anestesia tópica (lidocaína 25 mg, prilocana 25 mg) ou bloqueio do nervo infra-orbital.4 ,25,30-34 Em uma das técnicas descritas, os autores utilizaram agulha 30G ou 31G para realizar de 3 a 8 micropuncturas em cada lado da pálpebra (na borda do arco orbital). A agulha atingiu a região supraperiostal e, após aspiração preventiva, o AH foi injetado em pequenas quantidades seguindo a técnica retrógrada. O volume total injetado foi de aproximadamente 0,1 ml de cada lado.

Um estudo descreve técnica utilizando de 25 a 50 micropuncturas32 enquanto outro descreve puncturas lateralmente à região nasal.34 Massagens são aplicadas durante e após as injeções de forma a moldar o AH corretamente na região. 4,25,31-34

Em outra descrição, o AH foi injetado no sulco nasojugal com cânula 30G, através de uma abertura realizada com agulha 25G.30 Pequenos volumes (0,01 a 0,05 cc) foram injetados segundo a técnica retrógrada. A injeção foi realizada intraorbicularmente, superficial ao periósteo da borda orbital, de forma descontínua, no sentido medial-lateral, em pequenas quantidades. Para evitar a injeção de um grande volume em uma única via, mais pontos de entrada foram utilizados: 2 ou 3 nas regiões central e medial, e 1 ou 2 na região lateral.

Descrição do ácido hialurónico
O ácido hialurônico estabilizado de origem não-animal (non-animal stabilized hyaluronic acid - NASHA) é produzido a partir do processo de fermentação de cepas de Strephtococcus. O produto é estabilizado por uma série de ligações cruzadas, sendo biocompatível, fácil de armazenar e não-imunogênico. A utilização dos produtos Restylane®, Perlane®, Sub-Q (Q-MED AB, Uppsalla, Sweden), Juvederm®, Juvederm Voluma® (Allergan, Irvine, CA, USA), Hylaform® (Genzyme Corporation, Ridgefield, NJ, USA), e Teosyal global® (Teoxane, Geneve, Swiss) no preenchimento da região pré-orbital já foi descrita pela literatura médica.

Técnica de aplicação
Após assepsia local (gluconato de clorexidina 2-4%), o paciente deve permanecer com inclinação de 30º em relação à posição vertical, sendo instruído a olhar para cima com o objetivo de evidenciar os sulcos nasojugal e palpebromalar. Luvas esterilizadas e gaze devem ser utilizadas. Uma cânula de ponta romba (26-27 G/ 35-37 mm) é introduzida através de uma pequena incisão realizada com agulha 22G, atingindo toda a espessura da pele.

Pode ser necessária a realização da "manobra em cortina" 31 no momento de introdução da cânula. Tal procedimento é realizado empurrando a pele em direção à frente da cânula de forma a garantir que a injeção não seja demasiadamente superficial. A cânula é introduzida perpendicularmente à pele e dirigida para o sulco nasojugal, no plano intramuscular. Com um mínimo de pressão, a cânula desliza facilmente através da região medial após ter atravessado o músculo orbicular. A posição da ponta da cânula pode ser identificada através da depressão que é formada. Tal depressão estende-se da porção superior do sulco nasojugal, até os pontos lacrimais. Em um segundo movimento, a cânula pode ser direcionada a partir do ângulo laterosuperior, alcançando as porções mais laterais do sulco malar.

A lenta e descontinuada retroinjeção de 0,5-1 ml do produto (em cada pálpebra) é realizada no plano supraperiostal. A seguir o material de preenchimento é moldado com a pressão dos dedos. Caso surjam hematomas, o procedimento deve ser interrompido de forma a minimizar o risco de embolia vascular.

Processos de correção que empregam AH devem observar a proporção de 1:1, isto é, a quantidade injetada de material de preenchimento que pode ser visualizada deve ser aquela que promove um aumento de volume que permanece após o fim do edema causado pela injeção do HA. É preciso atentar para que a injeção na área medial do sulco nasojugal não atinja a veia angular. Da mesma forma, a injeção deve ser aplicada lateralmente ao ponto lacrimal, pois o preenchimento medial nesse ponto pode levar a resultados artificiais.

É necessário atuar de forma relativamente rápida para que o edema causado pela injeção não distorça a anatomia da região.
As recomendações a serem seguidas após o procedimento incluem a aplicação de gelo sobre a área e decúbito elevado. Massagem local deve ser evitada até a resolução do edema (em 7 a 10 dias, em média). Em caso de hematomas, indica-se a utilização de protetores solares coloridos ou maquiagens corretivas durante as 24 horas seguintes ao procedimento, de forma a evitar a hiperpigmentação da pele.

Devem ser evitados procedimentos com toxina botulínica na mesma região durante os primeiros 10 dias, para que o edema provocado pelo preenchimento não cause o deslocamento ínfero- medial da toxina.

Possíveis complicações do procedimento
1. Edema malar difuso: Pode durar até 3 semanas ou ser persistente e resistente à hialuronidase. O AH não deve ser utilizado em pacientes com tendência de retenção de fluidos na região orbital. O tratamento é feito com prednisona oral (0,5 mg/kg) durante 1 a 3 dias após o procedimento. Os casos mais persistentes podem demandar injeção local de hialuronidase (5 a 20 unidades por ponto de aplicação) (Hyalozima®, 200 U/ml), podendo chegar a 25-50 unidades em cada lado. A melhora das irregularidades no contorno ou no edema começam a ser notadas 24 horas após o tratamento.35

2. Equimose: Complicação em procedimentos com cânulas (dura em média de 7 a 10 dias). Evitar a utilização prévia de agentes anti-plaquetários e anticoagulantes, assim como aplicar gelo e compressão imediatamente após o procedimento, minimizam a ocorrência de equimoses.

3. Alterações nos contornos: É uma das complicações mais comuns, sendo mais provável em pacientes cuja pele é fina e flácida. Deve ser evitada a aplicação superficial de AH, assim como a sua utilização em partículas grandes. O risco diminui com injeções mais profundas (área supraperiostal). A aplicação de massagem pode resolver as irregularidades na superfície decorrentes das injeções mais profundas. Aquelas causados por injeções mais superficiais podem necessitar de aplicação de hialuronidase.
4. Eritema.
5. Granulomas.29
6. Reação de hipersensibilidade – 0,02%.
7. Alterações de coloração (5% dos casos): Coloração azulada ou acinzentada devida injeções superficiais ou também profundas O preenchedor torna-se visível, causando efeito de refracção conhecido como Efeito Tyndall.
8. Celulite – 0,7%. 31,34
9. Cefaléia – 0,3%. 31
A maioria dos efeitos colaterais são auto-limitados e resolvem- se espontaneamente. Na literatura, não há relatos de amaurose decorrente de injeção facial de AH. 36,37

DISCUSSÃO

A técnica descrita pelo presente trabalho difere das que têm sido estudadas, uma vez que foi utilizado apenas um ponto de entrada na pele para injeção com cânula de ponta romba. O microponto é localizado inferiormente ao forame infraorbital, proporcionando, dessa forma, facilidade de acesso aos sulcos nasojugal e palpebro-malar e segurança contra acidentes vasculares no momento da abertura do ponto de entrada na pele. Quando essa técnica é utilizada, a cânula atravessa o plano intramuscular, passando superiormente e superficialmente aos componentes do forame infra-orbital.

A utilização da blefaroplastia para remover tecido adiposo, com ou sem remoção de pele, não trata a causa do problema. Tratamentos combinados com remoção das bolsas de gordura, fortalecimento do septo orbital abaixo do ligamento de Lockwood e injeção preeenchedores, tais como AH nos sulcos nasojugal e orbital-malar, levam a melhores resultados em comparação aos métodos exclusivamente cirúrgicos. Em muitos casos, o tratamento com AH isolado mostra-se suficiente para satisfazer as necessidades estéticas do paciente.

Em teoria, o AH é reabsorvido em cerca de um ano após a aplicação. No entanto, a observação clínica verificou a presença de um efeito volumétrico parcial que permanece por mais de um ano. O mecanismo através do qual o AH promove o efeito preenchedor envolve a atração de moléculas de água para a matriz extracelular do ponto de injeção. Além disso, melhora a elasticidade da derme, uma vez que estimula neocolagênese. O NASHA aumenta significativamente a produção de procolágeno Tipo-1 assim como a expressão gênica de procolágeno tipos 1 e 2 e dos fatores de crescimento profibróticos durante as semanas 4 e 13 após a injeção de AH. 38

Além de ser biocompatível, fácil de armazenar e não imunogênico, o AH oferece uma grande vantagem sobre todos os outros preenchedores cutâneos: a solubilidade em hialuronidase. Essa propriedade permite a correção de injeções excessivas e a remoção total do produto em caso de reação adversa crônica.

O sulco palpebromalar deve ser preenchido de forma a promover o efeito lifting, permitindo a injeção de menores quantidades de material preenchedor no sulco nasojugal e restaurando a forma convexa das bochechas.

A superficialidade da injeção é inversamente proporcional à quantidade da substância preenchedora necessária para se atingir o mesmo efeito volumétrico. A combinação de uma injeção (supraperiostal) profunda com outra mais superficial (no plano entre a derme profunda e o músculo orbicular) pode ser usada.

O preenchimento da área medial-malar (correspondente a uma depressão central e triangular) pode contribuir para que se atinja um volume facial mais uniforme assim como bolsas malares com proporções adequadas.

O grau de satisfação do paciente após o procedimento inicial pode atingir 80% com a duração do efeito atingindo dois anos em alguns casos.

A recorrência pode ocorrer possivelmente devido à absorção do produto, associada ao contínuo envelhecimento natural da região. É difícil determinar a intensidade com que cada um destes fatores contribui para a recorrência.

Vantagens da nova técnica:
1. É mais segura do que as que utilizam agulhas, contribuindo para eliminar o risco de injeção intravascular acidental. Os hematomas representam risco de embolia, perda de parâmetros volumétricos para o preenchimento e possível redução na duração do efeito preenchedor. Embora os autores não tenham encontrado na literatura registros de amaurose por injeção de AH na face, pode haver casos não descritos.

Algumas descrições de embolia vascular levando a derrames, amaurose e necrose cutânea relacionadas com a injeção de gordura autóloga, silício, colágeno, polimetilmetacrilato, Cymetra (LifeCell Corp, Branchbrug, NJ, USA) e corticosteróides podem ser encontradas na literatura.39-48

2. A nova técnica não requer a utilização de anestésicos locais, reduzindo o risco de reações cutâneas ou oculares.
3. A dor é mínima.
4. A nova técnica utiliza um único orifício de entrada.
5. O grau de satisfação do paciente é consideravelmente elevado em relação ao resultado estético e à possibilidade imediato retorno à rotina.

CONCLUSÕES

A reformulação da classificação das olheiras é útil para na decisão acerca do melhor tratamento para cada paciente. Adicionalmente, com base na experiência dos autores, concluise que o preenchimento da área orbital inferior com ácido hialurônico realizado através da nova técnica que emprega cânula de ponta romba provou ser segura, eficaz e benéfica quando comparada a outras técnicas pré-existentes.