Avaliação clínica de uma formulação de uso tópico como auxiliar na prevenção de estrias na gestação

Data de recebimento: 04/10/2012
Data de aprovação: 24/11/2012

Trabalho realizado no Medcin Instituto da
Pele – Osasco (SP), Brasil.
Suporte financeiro: Material fornecido pela
Bayer S.A. São Paulo - SP- Brasil.

Conflitos de interesse: Material fornecido pela
Bayer S.A. São Paulo - SP- Brasil.

Abstract

Introdução: As estrias ocorrem pelo rápido estiramento da pele, típico da gestação. Tratamentos tópicos vêm sendo estudados para prevenir seu aparecimento. Objetivo: avaliar a eficácia preventiva de estrias de uma formulação tópica. Métodos: Avaliaram-se 75 gestantes entre 18 e 40 anos. A área tratada foi o abdome, e a área-controle, a face interna do antebraço, com e sem o produto de teste, avaliando-se: maciez, hidratação e elasticidade além de medidas biofísicas para elasticidade e hidratação. Resultados: Das 75 gestantes, 52 finalizaram o estudo; destas, 9,6% apresentaram estrias na área abdominal tratada. Houve melhora significativa em os todos parâmetros clínicos avaliados (p<0,001). Nas medidas instrumentais, houve melhora significativa da hidratação e elasticidade na área abdominal, superior à da área-controle; quanto ao antebraço, também houve melhora significativa da área tratada em relação ao controle para ambos os parâmetros avaliados (p = 0,001). Comentários e Conclusão: A associação dos ingredientes da formulação (ácido láctico e lactato de sódio em emulsão com triglicerídeos do ácido caprílico e cáprico) foi capaz de aumentar os níveis de elasticidade e hidratação, reduzindo a incidência de estrias em comparação ao relatado em literatura.

Keywords: ESTRIAS DE DISTENSÃO, GRAVIDEZ, RELAXINA

INTRODUÇÃO

A acne tem prevalência de 90% entre os adolescentes1 e persiste até a idade adulta em 12-14% dos casos, com implicações sociais e psicológicas graves.2,3 Lesões inflamatórias podem resultar em cicatrizes permanentes.4 Aproximadante 1% da população apresenta cicatrizes de acne, embora apenas uma em cada sete pessoas considere a acne desfigurante.5

As cicatrizes de acne podem ser de três tipos: hipertróficas (queloidianas, hipertróficas, papulosas e pontes), distróficas, e deprimidas (distensíveis e não distensíveis). Estas últimas podem ainda subdividir-se em superficiais, médias ou crateriformes e profundas (ice-picks e túneis).6 A gravidade dessas cicatrizes pode ser classificada em quatro graus,7 e conforme o tipo e gravidade das cicatrizes são definidas as opções terapêuticas (Quadro 2).8-10

O resurfacing ou remodelamento da superfície da pele envolve a remoção da epiderme e derme superficial sem estender para os anexos cutâneos (glândulas sebáceas, folículos pilosos e ductos sudoríparos), promovendo regeneração da pele e produção de colágeno.11,12 Métodos de resurfacing incluem peelings químicos com fenol ou ácido tricloroacético, dermoabrasão ou Lasers ablativos.

Dermoabrasão é o método clássico de resurfacing ablativo, descrito em meados do século XX.13 É método mecânico, no qual pode ser utilizado aparelho elétrico com lixa diamantada rotatória ou lixa d''''''''água manual, que permite maior controle da profundidade tratada. O risco de cicatriz inestética depende da profundidade atingida e é operador-dependente, o que torna fundamental o treinamento adequado. A reepitelização ocorre a partir das bordas da ferida e da epiderme dos anexos cutâneos, especialmente dos folículos pilosos, sendo, portanto, mais lenta, e os efeitos adversos, como eritema e edema, mais prolongados. 14 Para o tratamento de cicatrizes de acne, são indicadas uma ou duas sessões. A complicação mais frequentemente relatada é a hiperpigmentação.15 Bagatin et al. descreveram a utilização da dermoabrasão associada ao tratamento com isotretinoína sem resultar em cicatrizes hipertróficas e com melhora das lesões atróficas.16

O tratamento com novas tecnologias ganhou espaço nos últimos anos na correção das cicatrizes. O Laser ablativo de CO2 sempre foi considerado pela maioria dos autores o padrão ouro para correção de cicatrizes tipo icepicks ou deprimidas. Devido, porém, às complicações inerentes ao método e ao longo tempo de recuperação, sua utilização foi descontinuada. Com a introdução da tecnologia fracionada, o Laser de CO2 voltou a ter papel principal no tratamento das cicatrizes de acne.17-23 O conceito de fototermólise fracionada foi introduzido por Manstein et al., em 2004,24 e, através das zonas de tratamento na epiderme e/ou derme deixa área intactas, em forma de grade. Essas áreas intactas entre as zonas de tratamento resultam em reepitelização mais rápida (cerca de cinco dias) e menor risco de cicatrizes inestéticas e discromias.8,17,25 Essa técnica tornou seguro o tratamento de áreas extrafaciais e de pacientes com fototipos mais altos. O número de sessões depende inversamente da energia utilizada, ou seja, utilizando altas energias conseguem-se bons resultados com menor número de sessões, porém com maior índice de complicações. Na tentativa de diminuir as limitações, Metelmann e colaboradores26 descreveram a técnica localizada de Croll ( cirurgia de reconstrução com laser localizado em cicatrizes de acne ), que consiste em minimizar o spot do equipamento e adequá-lo ao formato da lesão, aproximando a distância entre os pontos e aumentando a profundidade dos disparos.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia e efeitos colaterais do Laser de CO2 fracionado e dermoabrasão para tratamento de cicatrizes de acne e comparar os dois métodos.

MÉTODOS

Foi realizado estudo retrospectivo dos pacientes com cicatriz de acne tratados com Laser de CO2 fracionado e dermoabrasão no Ambulatório de Cosmiatria do Hospital de Clínicas UFPR entre julho e dezembro de 2010. Todos os procedimentos foram realizados por médicos residentes com supervisão de um médico preceptor.

Foram incluídos nove pacientes, sete mulheres e dois homens, com idade entre 27 e 58 anos, que apresentavam cicatriz de acne grau III ou IV, sem história de tratamento ablativo anterior e sem lesões ativas de acne.

Divididos em dois grupos de acordo com a preferência pessoal após explicação dos dois tipos de procedimento (Laser de CO2 fracionado e dermoabrasão), os pacientes preencheram e assinaram termo de consentimento informado para realização de cada tipo de procedimento.

Seis deles foram submetidos a três sessões de tratamento com Laser CO2 fracionado, em intervalos de 30 dias; três, a sessão única de dermoabrasão.

Os pacientes tiveram a pele preparada com fórmula tríplice (tretinoína 0,05%, hidroquinona 4% e acetonido fluocinolona 0,01%) com antecedência mínima de 15 dias dos procedimentos e terapia anti-herpética (aciclovir 400mg 8/8h) iniciada um dia antes dos procedimentos e mantida por cinco dias.

Os tratados com o Laser CO2 fracionado (n = 6) foram orientados a colocar anestésico tópico (Dermomax®, laboratório Aché, Sao Paulo, Brasil, - lidocina 4%) 30 a 45 minutos antes do procedimento, o qual foi removido imediatamente antes da aplicação do Laser. Foi utilizado o aparelho Smartxide Deka®, com potência de 30mJ, com parâmetros descritos abaixo, sempre com espaçamento menor e profundidade maior pontualmente nas cicatrizes do que na face toda, de acordo com os respectivos fototipos (Quadro 2). Após os tratamentos os pacientes foram orientados a lavar a face duas vezes ao dia e nela aplicar vaselina sólida durante cinco dias.

Nos pacientes submetidos à dermoabrasão foi realizada anestesia infiltrativa com solução de lidocaína 2% seguida da aplicação no local de ácido tricloacético 35% em toda a face e na sequência lixamento com dermoabrasor elétrico e finalização com lixa d''''''''água número 180 nos locais das cicatrizes. Foi realizado curativo com pomada de neomicina e tule no local da dermoabrasão, que foi mantido durante 40 horas, e creme umectante no restante da face. Após a retirada do curativo, foi orientada limpeza três vezes ao dia em casa e aplicação de pomada de antibiótico durante mais cinco dias.

Em ambos os grupos foi orientado retorno da utilização da fórmula tríplice após avaliação médica em sete a 14 dias e filtro solar sete dias após os procedimentos.

Foram realizadas avaliações subjetivas com os pacientes em relação a desconforto e tolerância durante os procedimentos, resultados e efeitos colaterais. A avaliação objetiva coube a três médicos dermatologistas experientes e foi realizada através da observação de fotos realizadas em cinco ângulos diferentes para evidenciar a profundidade das cicatrizes (45oe 30o à direita, 0o central, 30o e 45o à esquerda).

RESULTADOS

O desconforto descrito durante o procedimento variou de moderado a intenso entre os pacientes de CO2. Nos procedimentos de dermoabrasão cada um dos pacientes referiu desconforto variável: um ausente, um moderado e um intenso. Crostas foram percebidas por 67% dos pacientes de CO2 e em 100% dos pacientes de dermoabrasão; em 67% acompanhadas de petéquias, ambas com resolução completa em até sete dias. Apenas um paciente (dermoabrasão) dos nove apresentou hiperpigmentação pós-inflamatória, que involuiu em oito semanas com tratamento (hidroquinona 4% e clobetasol 0,05% creme).

A avaliação subjetiva com questionário aos pacientes 30 dias após o tratamento com CO2 fracionado demonstrou 50% dos pacientes com melhora moderada e 50% intensa, avaliação que persistiu após 90 dias. Dos pacientes submetidos à dermoabrasão, apenas dois realizaram avaliação após 30 dias e refereriam melhora moderada e intensa; e em 90 dias os três pacientes responderam ao questionário, e 33% referiram melhora moderada, e 67% melhora intensa.

Na avaliação geral os tratamentos após 90 dias foram referidos como ótimos e excelentes pelos pacientes de CO2 e dermoabrasão, e todos os pacientes recomendariam seus tratamentos.

Na avaliação objetiva, através das fotos (Figuras 1 e 2), 30 dias após o tratamento com CO2, apenas um avaliador referiu resposta ausente em um paciente, e outro referiu resposta intensa em um paciente. Todas as demais avaliações observaram melhora discreta a moderada. Entretanto, após 90 dias, todos referiram algum grau de melhora em todos os pacientes tratados com CO2 fracionado ou dermoabrasão, sendo que na maior parte esta foi moderada.

Foi utilizado o teste de Wilcoxon, que não mostrou diferença estatística entre os tratamentos após 30 e 90 dias. O teste de Kendal, utilizado para analisar concordância entre os avaliadores, não mostrou diferença estatística entre os avaliadores 1, 2 e 3. Entre pacientes e avaliadores houve diferença estatística (p = 0,036) na comparação em relação ao grau de melhora em 30 dias após os tratamentos, tendo a avaliação subjetiva dos pacientes sido melhor do que a objetiva dos médicos, o que pode ser explicado pela dificuldade de registrar fotograficamente a melhora do relevo das cicatrizes.

O teste de U Man-Whitney comparou os dois tratamentos em relação a resultados. Houve diferença entre os tratamentos no que se refere a eritema e edema (maior na dermoabrasão, com p = 0,005 a 0,034 dependendo dos itens avaliados); entretanto não houve diferença nos graus de melhora e avaliação geral dos tratamentos.

DISCUSSÃO

O tratamento de cicatrizes de acne requer a utilização de múltiplas técnicas associadas,24 estando o Laser de CO2 fracionado e a dermoabrasão entre as opções quando se deseja resurfacing em cicatrizes graus III e IV. Essas técnicas podem ser usadas em conjunto com correções cirúrgicas, peelings e preenchimentos.

Este estudo demonstrou que o Laser de CO2 fracionado e a dermoabrasão são modalidades efetivas para o tratamento de cicatrizes de acne. Embora o tempo de recuperação dos tratamentos seja diferente, as respostas podem ser comparáveis, pois todos os pacientes referiram melhora moderada a intensa (51%-100%). Os dados obtidos são consistentes com a literatura, que mostra melhora mínima de 26% a 50% em textura, atrofia e aspecto geral das cicatrizes em pacientes tratados com duas ou três sessões de CO2 fracionado.18,20,23,27

O objetivo desses tratamentos é a melhora de longo prazo. Nas primeiras semanas o edema e as discromias parecem interferir na avaliação adequada de médicos e pacientes. A melhora mais evidente, três meses após o tratamento, como referida objetiva e subjetivamente, é condizente com estudos que mostraram que a neocolagênese persiste por no mínimo três meses após os tratamentos.23,28 Estudos de longo prazo sugerem melhora progressiva nos seis primeiros meses após os tratamentos.18

O efeito colateral posterior ao Laser CO2 fracionado mais relatado na literatura é a hiperpigmentação pósinflamatória, mais frequente nos fototipos mais altos e com parâmetros mais agressivos.18 Neste estudo, nenhum paciente tratado com essa técnica apresentou hiperpigmentação pós-inflamatória, que pode ter sido evitada pela utilização de fórmula tríplice na preparação da pele e ainda pela utilização de parâmetros mais agressivos apenas focalmente nas cicatrizes, como descrito por Mettelmann et al.26

Em relação à utilização da dermoabrasão para correção de cicatrizes de acne existem poucos estudos publicados nos últimos 15 anos avaliando essa modalidade de tratamento.29 Fulton e Rahimi14 avaliaram 25 pacientes a ela submetidos e descreveram pacientes satisfeitos e mínimas complicações, sendo a mais frequente a hiperpigmentação, relatada em 36% dos casos. No presente estudo um paciente (33%) submetido a dermoabrasão apresentou tal complicação; os outros três referiram melhora moderada a intensa das cicatrizes.

Apenas um trabalho prospectivo na literatura comparou a utilização do Laser CO2 fracionado e a dermoabrasão (objetivo do presente estudo) para tratamento de cicatrizes cirúrgicas na face, concluindo que o Laser é mais seguro, ainda que ambos os métodos sejam eficazes.30

CONCLUSÃO

Embora exista limitação à interpretação dos resultados pelo número reduzido de pacientes, neste estudo foi demonstrada eficácia semelhante (sem diferença estatística) dos tratamentos para cicatriz de acne com Laser de CO2 fracionado e dermoabrasão. A cada dia os tratamentos com novas tecnologias ganham mais espaço e são menos dependentes do médico, pois utilizam parâmetros preestabelecidos pelos fabricantes dos aparelhos. Entretanto, é preciso destacar que o tratamento das cicatrizes de acne é multimodal e variado, com melhores respostas com associação de técnicas, tendo ainda a dermoabrasão seu papel, com excelentes resultados e baixos índices de complicação, apesar de o tempo de recuperação ser mais prolongado.

Referências

1 . Yosipovitch G, DeVore A, Dawn A. Obesity and skin: skin physiology and skin manifestations of obesity. J Am Acad Dermatol 2007;56(6):901-16.

2 . Rogalski C, Hautein UF, Glander HJ, Paasch U. Extensive striae distensae as a result of topical corticosteroid therapy in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol. 2003;83(1):54-5.

3 . Lawley TJ, Yancey KB. Skin changes and diseases in pregnancy. In: Freedberg IM, Eisen AZ,Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, et al, editors. Fitzpatrick''s Dermatology in general medicine. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 1999. p. 1963-9.

4 . Bergfeld WF. A lifetime of healthy skin: implications for women. Int J Fertil Women Med. 1999;44(2):83-95.

5 . Madlon-Kay DJ. Striae gravidarum: folklore and fact. Arch Farm Med.1993;2(5):507-11.

6 . Moraes AM, Sampaio SAP, Sotto MN, Golcman B. Previsão das cicatrizes atróficas por meio da distensibilidade cutânea. An Bras Dermatol. 2000;75(4):447-56.

7 . Murray BC, Wickett RR. Sensitivity of Cutometer Data to Stratum Corneum Hydratation Level: A Preliminary Study. Skin Res Technol. 1996; 2(4): 167-72.

8 . Matts PJ, Goodyear J. A New Instrument to Measure the Mechanical Properties of Human Stratum Corneum in vitro. J Cosmet Sci. 1998; 49: 321-33.

9 . Henry F, Pierard-Franchimont C, Pans A, Pierard GE. Striae distensae of pregnancy. An in vivo biomechanical evaluation. Int J Dermatol. 1997;3(7): 506-8.

10 . Mazzarello V, Farace F, Ena P, Fenu G, Mulas P, Piu L, et al. A superficial texture analysis of 70% glycolic acid topical therapy and striae distensae. Plast Reconstr Surg. 2012;129(3):589e-590e.

11 . Osman H, Rubeiz N, Tamim H, Nassar AH. Risk factors for the development of striae gravidarum Am J Obstet Gynecol. 2007;196(1): 62e1-e5.

12 . Liu DTY. Striae gravidarum. Lancet. 1974;1(7858):625.

13 . Wierrani F, Kozak W, Schramm W, Grünberger W. Attempt of preventive treatment of striae gravidarum using preventive massage ointment administration. Wien Klin Wochenschr. 1992;104(2):42-4.

14 . Young GL, Jewll D. Creams for preventing stretch marks in pregnancy. (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000066.

15 . Sachdeva S. Lactic acid peeling in superficial acne scarring in Indian skin. J Cosmet Dermatol. 2010;9(3):246-8.

16 . Nardin P, Guterres SS. Alfa-hidroxiácidos: aplicações cosméticas e dermatológicas. Caderno de farmácia. 1999;15(1):7-14.

17 . Leite e Silva VR, Schulman MA, Ferelli C, Gimenis JM, Ruas GW, Baby AR, et al. Hydrating effects of moisturizer active compounds incorporated into hydrogels: in vivo assessment and comparison between devices. J Cosmet Dermatol. 2009; 8:32–9.

18 . Hosmer J, Reed R, Bentley MV, Nornoo A, Lopes LB. Microemulsions containing

19 . medium-chain glycerides as transdermal delivery systems for hydrophilic and hydrophobic drugs. AAPS PharmSciTech. 2009;10(2):589-96. Maia M, Marçon CR, Rodrigues SB, Aoki T, Amaro AR. Estrias de distensão na gravidez: estudo comparativo dos fatores de risco entre primíparas de maternidades do sistema público de saúde e particular. Surg Cosmet Dermatol. 2010;2(3)165-72.

20 . Addor FAS, Schalka S, Pereira VMC,Oliveira Filho J. Gestação e predisposição ao aparecimento de estrias: correlação com as propriedades biomecânicas da pele. Surg Cosmet Dermatol. 2010;2(4):253-6.