Curativo de hidrofibra com prata: opção de tratamento para pênfigo vulgar

Data de recebimento: 04/11/2011
Data de aprovação: 06/05/2012
Trabalho realizado no serviço de dermatologia
do Complexo Hospitalar Padre Bento de
Guarulhos – São Paulo (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Secretaria do Estado da
Saúde
Conflito de Interesses: Não

Abstract

O pênfigo vulgar é doença grave, que se caracteriza pelo aparecimento de bolhas e erosões mucocutâneas, tratadas sistêmica e topicamente. Alguns pacientes apresentam no tegumento lesões resistentes às terapias disponíveis. A hidrofibra com prata é curativo retentor e umidificador com amplo espectro bacteriano eficaz no tratamento de feridas e doenças bolhosas. Relata-se caso de PV com lesões na face e na região cervical que, tratado com curativo de hidrofibra com prata, apresentou melhora das lesões em dez dias.

Keywords: CICATRIZAÇÃO, CURATIVOS OCLUSIVOS, DOENÇAS AUTO-IMUNES

INTRODUÇÃO

O pênfigo vulgar (PV) é doença autoimune adquirida que se apresenta clinicamente pelo aparecimento de bolhas e erosões mucocutâneas. Antes da introdução do tratamento com corticoides, no início da década de 1950, a mortalidade do PV era estimada em 75%.1

A maioria dos pacientes com PV é tratada com corticosteroides sistêmicos, habitualmente prednisona (doses de um a 2mg/kg/dia) e drogas adjuvantes imunossupressoras, como azatioprina, micofenolato mofetil, ciclofosfamida, metotrexato e ouro, com boa resposta clínica nos primeiros dias após introdução do corticoide sistêmico. Os doentes que não apresentam melhora significativa podem ser tratados com pulsoterapia de metilprednisolona ou ciclofosfamida. Imunoglobulina e plasmaférese também podem ser indicadas. Sulfonas podem ser usadas nos quadros leves ou nas lesões mucosas resistentes de PV.1,2

A terapia tópica, com corticoides e antibióticos tópicos e hidroterapia, também se faz necessária em alguns casos, trazendo benefícios. Raramente, pacientes com doença moderada, principalmente restrita às mucosas, podem ser tratados apenas com terapia tópica. Alguns, no entanto, se apresentam resistentes a essas alternativas terapêuticas.1, 3

A sulfadiazina de prata é usada amplamente na terapia tópica de queimaduras, embora a dor devida à troca frequente de curativos seja comumente relatada. A hidrofibra Aquacel® (ConvaTec, São Paulo, Brasil) é curativo retentor e umidificador eficaz e seguro para o tratamento de queimaduras profundas. Após comprovação de sua eficácia, adicionou-se 1,2% de prata, tendo sido criado o Aquacel Ag®,que assim adquiriu amplo espectro antimicrobiano.4,5 O objetivo deste relato é apresentar o uso do curativo oclusivo de hidrofibra com prata no tratamento de lesões resistentes de PV em face e seu resultado satisfatório.

RELATO

É apresentado o caso de paciente do sexo masculino, 29 anos, etilista, tabagista, usuário de drogas ilícitas (cocaína e crack), com diagnóstico de PV há dois anos, confirmado por biópsia. Apresentava lesões bolhosas, exulceradas, às vezes infectadas, com recorrência frequente. Fazia uso de prednisona (40 a 60mg/dia) e dapsona (100/200mg/dia), os quais suspendia sem orientação médica.

Foi internado na unidade de Dermatologia do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos (CHPBG) em várias ocasiões, algumas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Durante a última internação, apresentava exulcerações, crostas e lesões infectadas de forma generalizada por todo o tegumento. Todas respondiam à terapia sistêmica (antibioticoterapia e imunoglobulina), com exceção das lesões crostosas na face, que eram debridadas porém recidivavam em menos de 24 horas (Figura 1). Optou-se, então, por fazer curativo oclusivo de hidrofibra com prata. O curativo foi recortado e aplicado como máscara. Foram utilizados dois curativos seguidos, que permaneceram cinco dias cada um, totalizando dez dias de tratamento. O paciente apresentou melhora significativa das lesões (Figura 2).

DISCUSSÃO

O PV é doença bolhosa autoimune que acomete pele e mucosa com importante morbidade, exigindo rigoroso tratamento clínico, controle de infecções e acompanhamento por toda a vida. Além do tratamento sistêmico com esteroides, imunossupressores e imunoglobulina, os cuidados locais são de grande relevância. Até o início deste século, as opções terapêuticas tópicas se restringiam a corticoides, antibióticos e anestésicos tópicos.1,3 No caso relatado, observamos que algumas áreas do tegumento desse paciente com PV apresentavam lentidão na cicatrização na região facial e algumas áreas isoladas do corpo. Junto com o grupo de curativo, pesquisamos, portanto, o curativo mais adequado disponível no serviço na ocasião.

Curativos contendo sulfadiazina de prata em creme têm sido usados na cicatrização de lesões de queimaduras há muitas décadas, devido a suas propriedades antimicrobianas. Sua principal desvantagem, entretanto, é a necessidade de troca frequente (uma a duas vezes ao dia), ocasionando dor devida ao trauma recorrente, maceração local, citotoxidade aos fibroblastos e resistência bacteriana.6,7 Consequentemente, um requisito importante no manejo de feridas de queimaduras é obter formulação tópica que mantenha um ambiente antimicrobiano adequado por períodos prolongados, eliminando, assim, a necessidade de troca frequente de curativo e reduzindo a dor. Esse requisito foi encontrado no curativo de hidrofibra contendo prata iônica,7 e esse foi o motivo que nos levou a optar por esse curativo no tratamento do paciente em questão. Muangman et al., em 2010, descreveram estudo comparativo entre a eficácia do curativo com sulfadiazina de prata a 1% e o curativo de hidrofibra com prata no tratamento de queimaduras de segundo grau. Seus resultados sugeriram que este foi mais eficaz do que aquele no tratamento, ao promover redução da dor e do custo total, e aumento da conveniência dos pacientes ao reduzir o número de trocas.4

Em 2008, descreveu-se caso de necrólise epidérmica tóxica (NET) em 86% do corpo, que foi tratado com sucesso exclusivamente com curativo de hidrofibra com prata iônica, alcançando cicatrização completa das lesões oito dias após o início do uso.8 No caso aqui relatado, a cicatrização foi alcançada com tempo semelhante, dez dias. Só foi encontrado na literatura um relato contendo descrição de caso de paciente com lesões de PV, em 62% do tegumento, eficazmente tratadas com hidrofibra contendo prata iônica. Esse paciente apresentou resposta inicial pobre ao tratamento com corticoide sistêmico e sulfadiazina de prata tópica, porém mostrou melhora marcante na cicatrização das feridas, associada à redução do desconforto, após aplicação do curativo.3 Essa informação de melhora se confirma em nosso relato.

CONCLUSÃO

As lesões de PV vulgar apresentam boa resposta com sulfadiazina de prata, porém necessitam de trocas diárias em áreas dolorosas. Dessa forma, o curativo oclusivo de hidrofibra contendo prata iônica diminuiu o período de troca e, consequentemente, a dor, além de promover cicatrização mais rápida que a esperada. Limitação reconhecida em nosso relato foi a não utilização de outros curativos para comparação com o Aquacel Ag®, cuja eficácia, ainda assim, constatamos.

Referências

1 . Harman KE, Albert S, Black MM; British Association of Dermatologists. Guidelines for the Management of Pemphigus Vulgaris. Br J Dermatol. 2003;149(5): 926-37

2 . Sampaio SAP, Rivitti EA. Erupções vésicobolhosas. In: Sampaio SAP, Rivitti EA, editors. Dermatologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2008. p. 301-30

3 . Wu CS, Hsu HYHu S CS, Chiu HH, Chen GS. Silver Containing Hydrofiber Dressing is an efecctive adjunct in the treatment of Pemphigus Vulgaris. Kaohsiung J Med Sci. 2009; 25(11): 6227

4 . Muangman P, Pundee C, Opasanon S, Muangman S. A Prospective, Randomized Trial of Silver Containing Hydrofiber Dressing versus 1% Silver Sulfadiazine for the Treatment of Partial Thickness Burns. Int Wound J 2010; 7(4): 271-6. 276 Andrade SMF, Pontes MC, Sano DT, Martins ACGP, Gonzaga Júnior JL

5 . Caruso DM, Foster KN, Hermans MH, Rick C. Aquacel Ag in Management of PartialThick ness Burns: Results of a Clinical Trial. J Burn Care Rehabil. 2004; 25(1): 89-97

6 . Muangman P, Chuntrasakul C, Silthram S, Suvanchote S, Benjathanung R, Kittidacha S, et al. Comparison of efficacy of 1% Silver Sulfadiazine and Acticoat for Trreatment of Partial Thickness Burn Wounds. J Med Assoc Thai. 2006; 89(7):953-8

7 . Bowler P G, Jones AS, Walker M, Parsons D. Microbicidal Properties of a SilverContaining Hydrofiber Dressing Against a Variety of Burn Wound Pathogens. J Burn Care Rehabil. 2004; 25(2): 192-6

8 . Huang SH, Wu SH, Sun I, Lee SS, Lai CS, Lin SD, et al. Aquacel Ag in the Treatment of Toxic Epidermal Necrolysis (TEN). Burns 2008; 34(1): 63-6