Avaliação de uma técnica simplificada para tratamento de rítides da região perioral e periorbicular com laser de CO2

Data de recebimento: 20/01/2012
Data de aprovação: 02/08/2012
Trabalho realizado na Clínica Lexbios Medical
S/S Ltda. – São Paulo (SP), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum
Conflitos de interesse: O aparelho Desys® foi
emprestado pela empresa Medline para a
realização do trabalho, sem ônus.

Abstract

Introdução: O avanço alcançado pelo conceito de fracionamento para lasers ablativos otimizou os resultados dos tratamentos para fotorrejuvenescimento diminuindo as complicações e o tempo de recuperação pós-procedimento. Métodos: Avaliamos uma modificação da técnica clássica de resurfacing ablativo com laser de CO2 que não possui a opção de fracionamento, em que o operador faz controle visual do fracionamento deixando áreas de pele sã entre as áreas tratadas. Nove voluntárias entre 38 e 73 anos, apresentando fotoenvelhecimento moderado ou grave foram submetidas à técnica nas regiões perioral e periocular. O laser foi aplicado com fracionamento visual em três sessões para a região periocular e duas sessões para a região perioral. Os resultados, avaliados através de fotografia por dois profissionais não médicos, pelo médico operador e pela opinião do paciente, foram classificados em: nenhuma melhora, melhora discreta, melhora moderada e grande melhora. Resultados: As nove pacientes realizaram tratamento completo da região periorbicular e relataram: quatro (44%) grande melhora, e cinco (56%) melhora moderada. Das quatro pacientes que realizaram tratamento da região perioral três (75%) relataram grande melhora, e uma (25%), melhora moderada. A avaliação fotográfica dos profissionais não médicos foi idêntica à percepção das pacientes. Na avaliação do médico para região perioral três (33%) tiveram grande melhora, e seis (67%), melhora moderada; e para região perioral duas melhora moderada, e duas melhora discreta. A recuperação total da pele ocorreu entre 15 e 30 dias, sendo o eritema o sinal mais persistente. Conclusão: A técnica mostrou-se boa opção para a melhora das rugas periorais e periorbiculares.

Keywords: FOTOENVELHECIMENTO DA PELE, TERAPIA A LASER, LASER DE CO2

INTRODUÇÃO

O dermatologista atual tem recebido pacientes cada vez mais exigentes para o tratamento do fotoenvelhecimento, que vêm ao consultório procurando "novos" tratamentos e priorizando os melhores resultados. Com o advento de novas técnicas e aparelhos, também têm exigido menor tempo para retorno às atividades habituais.

As regiões perioral e periocular são áreas da face muito solicitadas para tratamento e em que mais comumente observamos formação de rugas profundas de difícil manejo1,2. A utilização de técnicas combinadas como a injeção de toxina botulínica seguida de terapêutica mais agressiva visando à remodelação da epiderme e derme superficial - quer seja utilizando técnicas de peelings médio/profundo ou tecnologias - acaba sendo uma das opções de tratamento com resultados mais efetivos.

Sabemos que o resurfacing com o laser de CO2 ainda oferece o padrão ouro em termos de eficácia terapêutica para o fotoenvelhecimento moderado a grave. Entretanto, devido à complexidade do procedimento, os riscos inerentes (infecções pós-procedimento; sequelas como cicatrizes, hipocromias etc.) e ao prolongado tempo de recuperação, ao longo dos anos outras técnicas menos agressivas foram preferidas.

Procuramos então desenvolver uma variação da técnica de aplicação do laser de CO2 clássico derivada do atual conceito de "fracionamento".2,3 Nos novos aparelhos os disparos do laser não fazem ablação contínua e uniforme da epiderme e derme superficial, mas "colunas de coagulação", deixando áreas de pele sã, sem tratamento, que permite cicatrização e recuperação com mais rapidez e segurança. Partindo desse conceito utilizamos o laser de CO2 priorizando as rugas e seu entorno, deixando áreas de pele visualmente poupadas, objetivando otimizar equilíbrio entre eficácia, segurança e downtime.2-6

MÉTODOS

Foram selecionados nove pacientes do sexo feminino entre 38 e 73 anos (média: 57,1 anos), às quais foi devidamente aplicado o termo de consentimento e que autorizaram a publicação de fotografia. O grau do fotoenvelhecimento foi classificado segundo a escala avaliação de rítides (Wrinkle Assessment Scale - WAS). Nessa escala consideramos rítide moderada a moderadamente profunda; rítide grave a profunda, com limites bem definidos, mas não "dobrando" sobre si mesma; e rítide extrema quando muito profunda, com as paredes evidentes e "dobrando" sobre si mesma. As pacientes não deveriam ter-se submetido a tratamentos dermato-cirúrgicos há pelo menos seis meses ou 12 meses para tratamento com toxina botulínica.

Todas as nove pacientes foram submetidas ao tratamento periocular, e quatro consentiram com o tratamento da região perioral, com cinco desistências por restrição pessoal ao método de anestesia.

Para realização do procedimento com laser de CO2 (Desys® - Desys S/A - Suíça) foi aplicada anestesia tópica com creme de prilocaína 10% e lidocaína a 10% para o tratamento periocular, e no caso da região perioral foi realizada anestesia infiltrativa com solução tumescente (1ml de adrenalina a 0,1%, 40ml de lidocaína a 2%, 10ml de bicarbonato de sódio a 10% e 1.000ml de solução fisiológica a 0,9%) na região dos lábios superior e inferior. As pacientes estão representados na tabela 1.

Os parâmetros do laser de CO2 foram iguais para ambas as áreas. Os disparos foram realizados exatamente sobre as rugas, três vezes com 10%; 3W-01Hz, 5%; sobre e ao redor das rugas com 3W- 01Hz e sobre toda a região da pálpebra superior e perioral com 3% 3W-01Hz em cada sessão. As pacientes foram submetidas a três sessões para região periorbicular com intervalo de duas semanas entre a primeira e a segunda sessão e de seis semanas para a terceira. No caso da região perioral foram duas sessões com intervalo de seis semanas entre elas.

Os cuidados pós-procedimento foram: limpeza local 3x/dia com sabonete antisséptico; bloqueador solar de 2/2 horas e dexametasona associada à gentamicina tópica 3x/dia até a cicatrização da pele. Não foram prescritos medicamentos via oral, mas pacientes foram orientados a utilizar analgésicos (paracetamol ou dipirona) de acordo com a necesssidade de cada um. A ferida ficou aberta sem curativos oclusivos durante as duas sessões e após a última sessão. As pacientes foram fotografadas em todas as sessões: antes, durante e pós-procedimento com a câmera digital Canon® e o sistema Canfield® de posicionamento fotográfico.

Os resultados foram avaliados com base na documentação fotográfica pelo médico que aplicou o tratamento e dois profissionais independentes, não médicos. A classificação foi subjetiva de acordo com escala visual numérica de melhora global: 0) sem melhora, 1) melhora discreta, 2) melhora moderada e 3) grande melhora. Também foi levada em consideração a avaliação subjetiva das pacientes sem auxílio das fotos.

RESULTADOS

A idade variou entre 38 a 73 anos (média de 57,1 anos) e de acordo com o WAS quatro pacientes (44,5%) apresentavam o grau moderado de rítides, duas pacientes, severo (22,2%), e três (33,3%), grau extremo.

O procedimento foi bem tolerado pelas pacientes havendo apenas formação de microcrostas sobre a região tratada, com leve eritema e edema, que, na maioria dos casos, apresentaram boa melhora entre oito e 11 dias; o eritema, porém, foi o sinal mais persistente, e sua recuperação total só foi obtida entre 15 e 30 dias (Figura 1). Nenhuma paciente necessitou de analgésico no pós-procedimento, e não foram registrados infecções ou problemas cicatriciais.

Todas as pacientes do estudo completaram o tratamento proposto na avaliação inicial e foram unânimes afirmando que gostariam de fazer mais sessões para o tratamento da região perioral.

A avaliação do tratamento na opinião das pacientes e da análise das fotos pelo médico aplicador e dois profissionais independentes estão resumidos na tabela 2 e consolidados nos gráficos 1 e 2.

Após o término das sessões, com relação à opinião das pacientes, quatro relataram que tiveram grande melhora, e cinco, melhora moderada após o tratamento da região periocular; e três relataram grande melhora, e uma, moderada melhora no tratamento perioral. Esse também foi o resultado da avaliação dos dois profissionais leigos; e na avaliação do médico três tiveram grande melhora, seis tiveram melhora moderada como resultado do tratamento para a região periocular; e duas pacientes tiveram moderada, e duas discreta melhora na região perioral. (Figuras 1), 2, 3, 4 e 5)

DISCUSSÃO

Procuramos desenvolver técnica simplificada com base no atual método descrito como "fracionamento" aplicando disparos de laser de CO2 nas regiões periocular e perioral priorizando as rugas e seus arredores, mantendo entre os disparos, áreas de pele sem tratamento, porém visualmente controladas pelo médico, que permitem a cicatrização e recuperação da pele tratada com mais rapidez e segurança utilizando aparelho já conhecido, de reconhecida eficácia, de domínio do profissional e muitas vezes subutilizado para o tratamento dos pés de galinha e rugas periorais. No modo de aplicação proposto não há resurfacing de toda a superfície da pele e os disparos são feitos como ilhas isoladas, intercaladas pela pele sã. Esse método pode ser adaptado para o tratamento de cicatrizes de acne com bons resultados, assim como para toda a face quando não restam ao médico outras opções pelo alto grau de exigência dos pacientes atuais.

Sabemos que não há procedimento dermato-cirúrgico sem riscos ou complicações, mas essa forma localizada e racional para o tratamento das rugas periorais e periorbiculares torna-se boa opção para sua melhora, minimizando as complicações e a dificuldade no manuseio da ferida no pós-operatório. Possibilita a realização de uma segunda sessão precocemente e até uma terceira ou quarta com resultado muito favorável para o paciente que procura o rejuvenescimento com menor período de recuperação e retorno precoce a suas atividades normais (crostas minúsculas que melhoram em período que varia de oito a dez dias sem o edema) com mínima dificuldade para o cuidado da pele no pós-operatório. Duas outras vantagens seriam a não necessidade de sedação ou de centro cirúrgico em ambiente hospitalar para o procedimento, assim como para a retirada de curativos, poupando a necessidade de equipe numerosa, tempo e estrutura.

Acreditamos que o resultado moderado e discreto da região perioral possa ser aprimorado com o uso prévio de toxina botulínica injetada pelo menos duas semanas antes do laser e que maior número de sessões resulte em maior grau de melhora, pois o tipo de pele dessa região, bem como o complexo muscular, difere muito da área palpebral. Esse método também deve diminuir as temidas cicatrizes e os queloides, que não são infrequentes após o tratamento clássico dos peelings profundos, dermabrasão ou do próprio resurfacing.

Esse princípio técnico tem sido aplicado também, com cuidado, utilizando-se outros aparelhos mais simples, incluídos os de radiofrequência, tão comuns na maioria dos consultórios dermatológicos, ou com o uso de soluções químicas como, por exemplo, o ácido tricloroacético, já descrito em posters em alguns congressos de dermatologia em nosso país.

CONCLUSÃO

Procuramos assim repotencializar aparelhos menos modernos, que apesar da já reconhecida eficácia e domínio do profissional são muitas vezes subutilizados em nosso dia a dia, favorecendo o uso de aparelhos mais modernos com constantes e intermináveis upgrades.

O Laser de CO2 pulsado pode ser utilizado com técnicas mais conservadoras, sem a necessidade de anestesia mais profunda (sedação/anestesia geral) ou injetável. O período pós-procedimento pode ser comparado a técnicas menos invasivas e apesar do contínuo upgrade de aparelhos de laser e técnicas ditas fracionadas não conseguimos simplesmente adquirir todos os aparelhos e desprezar os demais em velocidade proporcional. Portanto, precisamos utilizar a máxima capacidade de todos os aparelhos, e isso só será possível se estivermos sempre atualizados quanto às descobertas mais recentes no campo das tecnologias. Dentro de nossa experiência e nosso conhecimento podemos obter resultados interessantes com técnicas diversas, mas menos agressivas, com aparelhos que já dominamos.

Referências

1 . Griffin RY, Sarici A, Ozkan S. Treatment of the lower eyelid with the CO2 laser: transconjunctival or transcutaneous approach? Orbit. 2007;26(1):23-8

2 . Trelles MA, Brychta P, Stanek J, Allones I, Alvarez J, Koegler G, Luna R, Buil C. Laser techniques associated with facial aesthetic and reparative surgery. Facial Plast Surg. 2005;21(2):83-98. Figura 5: tratamento perioral considerado de pouca melhora

3 . Chajchir A, Benzaquen I. Carbon dioxide laser resurfacing with fast recovery. Aesthetic Plast Surg. 2005;29(2):107-12

4 . Williams EF 3rd, Dahiva R. Review of nonablative laser resurfacing modalities. Facial Plast Surg Clin North Am. 2004;12(3):305-10

5 . Narukar VA. Nonablative fractional resurfacing in the male patient. Dermatol Ther. 2007;20(6):430-5. Review

6 . Collawn SS. Fraxel skin resurfacing. Ann Plast Surg. 2007;58(3):237-40