Laser fracionado de CO2 e ácido fusídico na balanite de Zoon: relato de caso

Recebido em: 17/12/2010
Aprovado em: 14/11/2011

Trabalho realizado no Complexo Hospitalar
Padre Bento de Guarulhos – Guarulhos (SP),
Brasil.

Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

Abstract

A balanite de Zoon é lesão inflamatória benigna crônica, de etiologia desconhecida. Relata-se o caso de paciente do sexo masculino de 66 anos, há dois anos com placa eritematosa localizada na glande. Observou-se redução significativa do tamanho da placa e melhora do prurido com o uso de laser fracionado de CO2 associado ao ácido fusídico. O tratamento mostrou-se tolerável e de fácil execução. Concluímos que a lesão foi pouco responsiva ao tratamento tópico conservador com corticoide e muito mais responsiva ao tratamento com laser fracionado de CO2, obtendo-se boa resposta e melhora na qualidade de vida do paciente.

Keywords: PLASMÓCITOS, TERAPIA A LASER, ÁCIDO FUSÍDICO

INTRODUÇÃO

A balanite de Zoon (BZ) é doença crônica, benigna, com processo inflamatório envolvendo a glande e, ocasionalmente, o prepúcio.

Em 1952, Zoon descreveu, pela primeira vez, a balanite de células plasmocitárias ou BZ. Originalmente publicou uma série de oito pacientes com diagnóstico clínico de eritroplasia de Queyrat, cujos exames histológicos, ele observou, não mostravam os clássicos sinais de malignidade, mas sim predomínio de células plasmocitárias. Estava definido assim um novo tipo de balanopostite.1

A BZ é mais frequente em homens idosos, podendo ocorrer em qualquer idade e mesmo em mulheres. A causa é desconhecida, embora seja associada à higiene deficiente, irritação crônica (calor ou fricção) e não ocorra em circuncidados. O estudo imuno-histoquímico corrobora a hipótese de tratar-se de reação irritativa primária em vez de resposta alérgica inflamatória específica. As lesões são consideradas benignas, apesar de existir na literatura um relato de malignização de BZ para carcinoma espinocelular em paciente de 27 anos.2

O quadro clínico é composto de placas eritematosas discretas de tonalidade alaranjada e aspecto de pimenta-de-caiena. A lesão "em beijo" ocorre ao redor do meato uretral e podem ocorrer erosões superficiais que apresentam, ao cicatrizar, a característica coloração alaranjada. As lesões predominam na glande, mas podem ser encontradas com menor frequência na região coronal e no prepúcio. Pode haver sintomas locais de queimação e prurido, de leve a moderada intensidade.

No exame histopatológico é característica a presença das células plasmocitárias, e deve-se fazer diagnóstico diferencial com líquen plano erosivo, penfigoide cicatricial, carcinoma espinocelular in situ, Paget extramamário, sífilis secundária e candidose.

Vários tratamentos são propostos para a BZ, sendo a circuncisão a melhor opção pela maior taxa de cura. Na tentativa de evitar o tratamento cirúrgico, medicações tópicas figuram como relevante opção, sendo mais utilizados os corticoides tópicos, que têm capacidade de estacionar o quadro ou obter regressão parcial, embora seja comum a recidiva.

Tang em 2001, avaliou dez casos tratados com associação de oxitetraciclina 3%, nistatina 100.000U/G e clobetasol 0,05%. Quatro deles apresentaram recidiva com rápida remissão quando reiniciado o tópico. O autor justifica a associação de drogas pela provável etiologia multifatorial da BZ.3

O ácido fusídico é antibiótico tópico usado para tratar infecções especialmente por Staphylococcus aureus, que atua inibindo o RNA mensageiro desses microrganismos e possui propriedades imunomoduladoras. Através da inibição da produção de interleucina 2 e interferon reduz a proliferação de linfócitos T. Esse efeito inibitório de células T é semelhante ao da ciclosporina. Em 1992, Petersen4 tratou oito pacientes portadores de BZ com ácido fusídico; três se curaram, dois foram suprimidos e três não tiveram resposta.

Existem relatos na literatura da utilização de tacrolimus a 0,1%, com melhora sem recidivas5 e pimecrolimus com resultados variáveis, de melhora total ou parcial da lesões.6 Há apenas um caso tratado com imiquimode com melhora da lesão.7

Atualmente novos tratamentos com laser têm-se mostrado eficazes e bem tolerados. O erbium-yag-laser ablativo não fracionado foi usado no tratamento da BZ em 2002,8 com acompanhamento e retratamento sem recidivas das lesões.

Em 1989, Baldwin9 descreve o primeiro caso de BZ tratado com laser de CO2 ablativo não fracionado, que já era utilizado para balanite xerótica obliterante bem como neoplasias in situ e condilomas genitais, e seria menos traumático do que a circuncisão. Esse laser também foi usado em pacientes com BZ por França10 e Retamar11com variações na fluência de aplicação, porém ambos demonstrando cura das lesões com poucas recidivas.

Relatamos nossa experiência pioneira com laser de CO2 fracionado associado ao ácido fusídico na BZ.

MÉTODOS

Paciente do sexo masculino de 66 anos apresentando há dois anos placa eritematosa, úmida, brilhante e bem definida, localizada na glande, com leve prurido e sem adenopatia inguinal. (Figura 1) Fez uso irregular de creme de corticoide sem melhora. Foi realizada biópsia para confirmação diagnóstica que evidenciou epiderme atrófica com queratinócitos achatados e espongiose leve e na derme infiltrado em faixa, composto de plasmócitos. (Figuras 2 e 3) Após a prescrição de clobetasol creme por 14 dias houve melhora discreta. Com a persistência das lesões, foi encaminhado para sessões de laser fracionado de CO2 (Smartxide®, Deka Brasil, São Paulo-SP), com uso concomitante de propionato de clobetasol. Após revisão da literatura optamos pela substituição do corticoide pelo ácido fusídico devido a sua função imunomoduladora (ciclosporina-símile) e antibiótica, para utilização entre as sessões de laser, na tentativa de amenizar a inflamação pós-procedimento. Após quatro sessões de LFCO2 (15w, 200um, 1000ms), observamos significativa redução do tamanho da placa e melhora dos sintomas com apenas leve ardência após os procedimentos.(Figura 4)

DISCUSSÃO

No presente relato o laser fracionado de CO2 foi usado para a destruição e/ou vaporização do tecido superficial, com melhora importante da lesão com apenas sintomas leves após os procedimentos. Em outros casos relatados na literatura, foram utilizados lasers ablativos,2,3,8-11 sem agentes tópicos após os procedimentos. Em nossa avaliação o ácido fusídico melhorou a tolerabilidade dos procedimentos por seu efeito imunomodulador, constituindo, além de fator acelerador da cicatrização, forma de evitar consequências de outros fatores para a BZ, como manipulação excessiva e má higiene.

Em contrapartida pode ter sido responsável pela necessidade de maior número de sessões de tratamento para o paciente, uma vez que o efeito anti-inflamatório poderia reduzir, em teoria, a efetividade de métodos ablativos.

Considerando o efeito pouco promissor do corticosteroide tópico e a segurança do ácido fusídico, optamos por este último entre as sessões de laser fracionado de CO2, constatando melhora das lesões, apesar da necessidade de número de sessões maior do que o habitual.

Referências

1 . Zoon J J. Balanoposthite chronique circonscrite bénigne à plasmocytes. Dermatologica. 1952;105(1): 1-7.

2 . Joshi VY. Carcinoma of the penis preceded by Zoon''s balanitis. International Journal of STD & AIDS. 1999; 10(12): 823-5.

3 . Tang A, David N, Horton LWL.Plasma cell babanitis of Zoon: response to trimovate cream. International Journal of STD AIDS. 2001; 12(2): 75-8.

4 . Petersen C S, Thomsen K. Fusidic acid cream in the treatment of plasma cell balanitis. J Am Acad Dermatol. 1992; 27(4): 633-4.

5 . Moreno-Arias G A, Camps Fresneda A,Llaberia C, Palou-Almerich J. Plasma cell balanitis treated with tacrolimus 0,1%. Br J Dermatol. 2005;153(6):1204-6.

6 . Stinco G, Piccirillo F, Patrone P. Dicordant results with pimecrolimus 1% percent; cream in the treatment of Plasma Cell Balanitis. Dermatology. 2009; 218(2): 155-8.

7 . Nasca MR, Pasquale R, Micali G. Treatment of Zoon''s balanitis with imiquimode 5% cream. J Drugs Dermatol. 2007; 6(5): 532-4.

8 . Albertini JG, Holck DE, Farley MF. Zoon’s balanitis treated with Erbium:YAG laser ablation. Lasers Surg Med 2002;30(2):123-6.

9 . Baldwin HE, Geronemus RG. The treatment of Zoon''s balanitis with the carbon dioxide laser. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15(5):491-4.

10 . França ER, Ribeiro MTC, Fittipaldi MC, Soares JA, Santiago HP, Santos IB, et al. Laser de CO2 ultrapulse na balanite de Zoon: uma opção terapêutica. An Bras Dermatol. 1998;73(4):333-5.

11 . . Retamar RA, Kien MC, Chouela EN. Zoon''s balanitis: presentation of 15 patients, five treated with a carbon dioxide laser. Int J Dermatol. 2003; 42(4):305-7.