Tratamento de queloides por criocirurgia intralesional: proposição de acessório de baixo custo

Data de recebimento:28/06/2011
Data de aprovação: 06/12/2011

Trabalho realizado na Universidade Federal
Fluminense – Niterói (RJ), Brasil.

Conflitos de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

A criocirurgia é técnica consagrada no tratamento de queloides. Importante avanço nessa técnica foi o desenvolvimento da criocirurgia intralesional que oferece melhores resulta- dos em queloides grandes e refratários, bem como menor incidência de complicações. Os autores apresentam novo acessório para criocirurgia intralesional de baixo custo e fácil manuseio em praticamente qualquer área do corpo.

Keywords: QUELÓIDE, CRIOCIRURGIA, EQUIPAMENTOS CIRÚRGICOS

INTRODUÇÃO

Queloides e cicatrizes hipertróficas correspondem à hiper- proliferação de fibroblastos, resultando na formação excessiva de colágeno. Ao contrário das cicatrizes hipertróficas, os queloides ultrapassam os limites da injúria. Muitos são os tratamentos pro- postos, 1-3 e, atualmente, a criocirurgia é ótima opção terapêuti- ca, sobretudo se associada a infiltrações intralesionais de corti- costeroide. A criocirurgia intralesional é técnica recente que aparenta apresentar algumas vantagens sobre a técnica superfi- cial, como menor número de sessões, do índice de recorrência e da ocorrência de hipopigmentação.

A criocirurgia foi inicialmente utilizada no tratamento de queloides e cicatrizes hipertróficas em 1982 por Shepherd e Dawber, 4 demonstrando, em sessão única, melhora significativa (80%), porém alta taxa de recorrência (33%). Posteriormente, Mende, 5 em 1987, e Zoubolis e Orfanos, 6 em 1990, utilizaram a técnica em repetidas sessões, revelando excelente resultado com taxa de recorrência de 2%.

Em 1993, Weshahy7 descreveu pela primeira vez a crioci- rurgia intalesional no tratamento de queloides, utilizando agu- lha hipodérmica curva que era introduzida na parte mais pro- funda da lesão. O nitrogênio líquido passava no interior da agu- lha, e o processo de congelamento-descongelamento resultava na redução da lesão. Em 2001, Gupta e Kumar 8 aperfeiçoaram a técnica utilizando cateteres intravenosos periféricos (jelco) n. 18 e 20 e agulhas de punção lombar em estudo de 12 casos, con- cluindo que a criocirurgia intralesional é a melhor opção para queloides grandes e refratários.

Estudos publicados por Har Shai 9-12 foram realizados com novo equipamento (CryoShapeT, U.S Patent Number 6,503,246; European Patent Number 1299043, FDA 510(k) Number K060928) que consiste em agulha longa de duplo lúmen com abertura de segurança e ponta afiada que transfixa a lesão acoplada à fonte de nitrogênio para dar seguimento ao processo (Figura 1).

Os autores apresentam aqui novo acessório para criocirur- gia intralesional. Seu emprego no tratamento dos queloides será abordado a seguir.

MÉTODOS

Após antissepsia local e posicionamento dos campos cirúr- gicos procede-se à infiltração da lesão com solução de lidocaína 0,2-0,5% acrescida de triancinolona 8-10mg/ml. Lesões peque- nas podem ser transfixadas por agulha 25x7mm, e as maiores, por agulha 30x8mm. Conecta-se o acessório (Figura 2), que é acoplado em sua parte proximal à fonte de nitrogênio líquido, promovendo fluxo contínuo até o início do branqueamento da lesão. Dessa forma, o congelamento ocorrerá de dentro para fora, permitindo que esse seja mais intenso no cerne do queloi- de, local mais importante a ser tratado, preservando parcialmen- te a superfície da lesão. O ciclo de congelamento deve ser inter- rompido aos sinais iniciais de branqueamento do queloide. No pós-operatório haverá intensa eliminação de material turvo e viscoso, eventualmente serossanguinolento. Exsudação menos intensa costuma ocorrer na superfície da lesão.

RESULTADOS

Devido à dificuldade de posicionamento do aparelho de criocirurgia em algumas localizações especiais (tórax de homens fortes ou de mulheres com mamas avantajadas ou próteses de silicone) foi desenvolvido acessório com tubo flexível, permitin- do tratar qualquer área do corpo.

Os queloides de orelha tratados apresentaram regressão importante em quase todos os pacientes submetidos à técnica. As lesões esternais apresentaram pouca melhora. Comparativamente ao spray aberto, a técnica intralesional apre- senta melhora com número muito menor de aplicações.

Alguns resultados pré e pós-operatórios podem ser obser- vados na figura 3.

DISCUSSÃO

A criocirurgia é importante técnica para o tratamento dos queloides e cicatrizes hipertróficas, tendo sua eficácia e seguran- ça bem estabelecidas. 9

A forma convencional consiste no congelamento da lesão com nitrogênio líquido a partir de sua superfície. Dessa forma, sua eficácia torna-se limitada desde que, muitas vezes, o conge- lamento pode não atingir a base do queloide. Além disso, é pos- sível observar, nessa técnica, intensos efeitos colaterais na pele sobrejacente. 8

Com o propósito de superar essas adversidades, Weshahy, 7 em 1993, aplicou pela primeira vez a criocirurgia intralesional nos queloides. Nessa técnica o congelamento ocorre a partir do centro da lesão, permitindo uma concentração mais intensa e melhor distribuída (Figura 4). Como o congelamento se torna menos intenso próximo à periferia, a superfície é menos atingi- da, produzindo menos efeitos adversos nessa área, como dor durante o procedimento, hipopigmentação e ulcerações. 11

Em pacientes clinicamente estáveis e cooperativos, a crio- cirurgia intralesional pode ser realizada ambulatorialmente em lesões de diversos tamanhos.

A técnica aqui apresentada faz uso de acessório que permi- te sua realização em lesões de mais difícil acesso, promovendo maior flexibilidade ao método. O uso das agulhas descartáveis, adequando seu calibre de acordo com o tamanho da lesão, pos- sibilita tratamento de custo mais baixo, seguro e de boa aplica- bilidade.

O presente trabalho corresponde à experiência pessoal de cinco anos de um dos autores (FBL), e não a um estudo contro- lado; portanto, seus resultados devem ser observados com caute- la. Todavia, a resposta realmente parece ser superior à da crioci- rurgia com spray aberto, e o número de sessões é marcantemen- te inferior na técnica intralesional.

O acessório aqui apresentado demonstra grande confiabili- dade, e seu custo é muito baixo, visto que os autores abriram mão da patente, tornando-o de domínio público.

CONCLUSÃO

A criocirurgia intralesional é técnica promissora para o tra- tamento dos queloides, aparentando apresentar vantagens em relação à técnica convencional, tanto em eficácia quanto em efeitos secundários indesejados.

O acessório aqui apresentado parece ser uma evolução em relação aos anteriores.

Estudos controlados e com maior número de pacientes ainda são necessários para precisar o papel dessa técnica no tra- tamento dos queloides.

Referências

1 . Bleomicina para Quelóide rebelde e gigante- uma nova opção de tratamento. Surg Cosmet Dermatol. 2011;3(3):246-8.

2 . Prevention of earlobe keloid recurrence with postoperative corticosteroid injections versus radiation therapy. A randomized, prospective study and review of the literature. Dermatol Surg. 1996; 22(6): 569-74.

3 . Successful tretment of earlobe keloids with imiquimod after tangential shave excision. Dermatol Surg. 2006; 32(3): 380-6.

4 . The historical and scientific basis of cryosurgery. Clin Exp Dermatol. 1982;7(3): 321-8 .

5 . Keloid Behandling mittles Kryotherapie. Z Hautkr. 1987;62:1348

6 . Kryochirurgishe Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden. Hautarzt. 1990;41(12): 683-8.

7 . Intralesional cryosurgery: A new technique using cryoneedles. J Dermatol Surg Oncol. 1993;19(2):123.

8 . Intralesional cryosurgery using lumbar puncture and/or hypodermic needles for large, bulky recalcitrant keloids. Int J Dermatol. 2001;40(5):349.

9 . Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg. 2003;111(6): 1841-52.

10 . Intralesional cryosurgery markedly enhances the involution of recalcitrant auricular keloids - A new clinical approach supported by experimental studies. Wound Repair Regen. 2006;14(1):18-27.

11 . Effect of skin surface temperature on skin pigmentation during contact and intralesional cryosurgery of keloids. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007; 21(2):191-8.

12 . Intralesional cryosurgery for the treatment of hypertrophic scars and keloids following aesthetic surgery: The result of a prospective observational study. Int j Low Extrem Wounds. 2008;7(3):169-175.