Entendendo a alopecia androgenética

Data de recebimento: 08/09/2011
Data de aprovação: 15/11/2011

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas
de Curitiba da Universidade Federal do
Paraná (UFP) – Curitiba (PR), Brasil.

Conflitos de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

A alopecia androgenética é a forma mais comum de alopecia em ambos os sexos. As diferenças clínicas entre os padrões masculino e feminino são bem definidas, porém há peculiaridades da fisiopatogenia em cada sexo. Uma alteração do ciclo folicular, com encurtamento da fase anágena, é responsável pelo processo de miniaturização, transformando cabelos terminais em velo. Os objetivos do tratamento são aumentar a cobertura do couro cabeludo e retardar a progressão da queda. Este artigo aborda de forma didática a fisiopatogenia da alopecia androgenética, sua correlação com as manifestações clínicas e resposta terapêutica.

Keywords: ALOPECIA, ANDROGÊNIOS, FINASTERIDA, ESPIRONOLACTONA, FOLÍCULO PILOSO

INTRODUÇÃO

De acordo com o último censo da Sociedade Brasileira de Dermatologia, a queixa de alopecia está entre as dez mais fre- quentes nos consultórios dermatológicos em pacientes de 15 a 39 anos. 1 A alopecia androgenética (AAG) é a causa mais comum de alopecia em ambos os sexos. 2 É caracterizada por alteração no ciclo do cabelo levando à miniaturização folicular progressiva com conversão de fios terminais em velo, mais finos, curtos e menos pigmentados. 3,4

A AAG afeta ambos os sexos, com mais de 50% dos homens apresentando algum grau de calvície acima dos 50 anos. 5 As estimativas em relação às mulheres são variadas, e o pico de incidência ocorre após os 50 anos, com cerca de 30% de acometimento por volta dos 70 anos. 6 Dados epidemiológicos variam em diferentes etnias, com relatos de prevalência menor em asiáticos e afrodescendentes em relação aos caucasianos. 7

No sexo masculino o processo é andrógeno dependente; nas mulheres, entretanto, a interferência hormonal é incerta e o termo alopecia de padrão feminino (APF) parece definir melhor a entidade. Apesar da elevada frequência dessa apresentação nos consultórios médicos, a APF ainda é um desafio diagnóstico e terapêutico ao dermatologista.

Este artigo revisa aspectos fundamentais para compreen- são da AAG considerando informações compiladas de artigos indexados na base de dados do Pubmed.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

A AAG masculina inicia-se frequentemente após a puberdade com recessão bitemporal simétrica, evoluindo com acometimento do vértex. A progressão é variável, sendo geral- mente mais exuberante quanto mais cedo for o início. Sinais precoces de calvície podem ser vistos em até 14% de meninos entre 15 e 17 anos. 8 Em até 5% dos homens a calvície assume distribuição difusa, lembrando o padrão feminino. Essa apresen- tação é mais comum em indivíduos asiáticos. 2

O padrão feminino costuma apresentar-se entre a tercei- ra e a quarta décadas de vida, com progressiva piora após a meno- pausa e é caracterizado por afinamento difuso dos cabelos, pou- pando a linha de implantação frontal a (Figura 1) mostra o aumento do repartido central). Na fase inicial pode haver queda de cabelos seguida de redução da densidade capilar central do couro cabeludo. 6 Oitenta e oito por cento das mulheres com APF referem efeitos negativos em sua vida decorrentes da queda de cabelos, 75% apresentam baixa autoestima, e 50% problemas sociais. 9

As alterações clínicas que ocorrem durante a progressão da calvície masculina foram classificadas em 1951 por Hamilton e modificadas por Norwood em 1975 (Figura 2). Em 1977 Ludwig propôs uma classificação diferenciada para o padrão de acometimento feminino, e em 1996 foi criada a classificação de Savin, também com intuito de reconhecer e classificar os vários graus de alopecia feminina (Figura 3). Recentemente foi desen- volvida uma classificação universal, aplicável a ambos os sexos, a Basic and specific classification - Basp. As diversas escalas de classificação disponíveis são úteis para a documentação padroni- zada de seguimento desses pacientes. 5,10-12

Nas mulheres, além da avaliação da alopecia propriamen- te dita, é importante observar sinais de hiperandrogenismo, como acne, irregularidade menstrual, infertilidade, hirsutismo, seborreia e acantose nigricante. 13,14

Associação entre AAG, síndrome metabólica e fatores de risco cardiovascular foi encontrada em alguns grupos avaliados. 15 Hipertensão arterial foi observada com maior frequência em homens com AAG e aumento na concentração de aldosterona, chamando atenção para a possível relação entre essas entidades. 16 Estudos adicionais serão necessários para confirmar esses achados.

FISIOPATOGENIA

O ciclo dos pelos
O folículo piloso passa por três estádios principais ao longo do seu desenvolvimento: proliferação (fase anágena), invo- lução (fase catágena) e repouso (fase telógena), com regeneração em sucessivos ciclos. No couro cabeludo normal a fase anágena dura de dois a sete anos, a catágena cerca de duas semanas, e a telógena aproximadamente três meses.

Avaliações seriadas por fototricograma demonstraram uma fase de atraso entre a queda e a reposição de uma nova haste. Essa fase de descanso real, quando o folículo se encontra vazio, denomina-se quenógena, e seu reconhecimento foi fun- damental para a compreensão da dinâmica folicular na AAG. 17,18 A atividade de crescimento dos folículos ocorre em padrão de mosaico no couro cabeludo. Cada folículo possui um mecanis- mo de controle individual, ditado por diversas substâncias como hormônios, citocinas, fatores de crescimento e influências do meio ambiente como deficiências nutricionais e radiação ultra- violeta. Os mecanismos que controlam o ciclo do pelo estão localizados no próprio folículo e são resultado da interação de moléculas reguladoras e seus receptores. Evidências sugerem que a papila dérmica e seus fibroblastos influenciam no crescimento folicular, especialmente na proliferação e diferenciação celular da matriz do folículo piloso. 19

A perda de cabelo representa uma desordem do ciclo do folículo piloso com etiologia variada. Na AAG ocorre término prematuro da fase anágena pela redução da expressão de fatores estimulantes e aumento de citocinas que promovem apoptose. 3 Além disso, há aumento do número de folículos em repouso na fase quenógena. 18 Na AAG, além da alteração do ciclo folicular, ocorre miniaturização dos fios terminais para fios velo. 20 Essas modificações ocorrem tanto em homens quanto em mulheres.

O PAPEL DOS ANDRÓGENOS

Nos homens
A AAG masculina foi reconhecida como uma desordem andrógeno dependente desde 1940, quando se percebeu que eunucos não a desenvolviam, apesar da diminuição de seus pelos corporais. 21 Isso evidenciou a influência dos andrógenos no cres- cimento dos pelos corporais, inversa à que ocorre no couro cabeludo. 4,20

O alvo primário da ação dos andrógenos no folículo pilo- so é provavelmente a papila dérmica, e sua ligação se dá através de receptores específicos. 22 Os andrógenos apresentam afinidade variada a esses receptores. A di-hidroepiandrosterona (DHEA), apesar da baixa afinidade, pode ser transformada em andrógenos fortes como testosterona e di-hidrotestosterona (DHT). 23

A testosterona é o andrógeno circulante mais potente, com concentrações superiores em homens. Somente uma pequena fração da testosterona circula livremente, 70% é ligada à globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) , cujos níveis se correlacionam inversamente com a severidade da alopecia. 3,24 Entretanto é da DHT, um metabólito da testosterona, a respon- sabilidade pela miniaturização dos folículos e desenvolvimento da AAG. A DHT também é implicada na patogênese de hiper- plasia prostática benigna (HPB), neoplasia de próstata, hirsutis- mo e acne vulgar. 3,22,25 Sua afinidade por receptores androgêni- cos é cinco vezes maior que a da testosterona. A 5a-redutase é a enzima responsável pela conversão da testosterona em DHT. Pacientes homozigotos para a mutação do gene da 5a-redutase, com enzima inativa apresentam pseudo-hermafroditismo mas- culino incompleto com genitália ambígua e virilização somente após a puberdade. Esses indivíduos não apresentam AAG, evi- denciando a DHT como o hormônio principal na patogênese da AAG masculina. 26

A pele e a unidade pilossebácea são enzimaticamente equipadas para o metabolismo e conversão de esteroides sexuais, convertendo andrógenos fracos em formas mais potentes através da ação de enzimas como a 5a- redutase ( tipos 1 e 2), 3ß- hidroxiesteroide desidrogenase (3ß-HSD), entre outras. Andrógenos fortes como a testosterona e a DHT podem ser convertidos em andrógenos fracos ou estrógenos por outras vias enzimáticas, incluindo a aromatase. A glândula sebácea da pele calva tem mostrado expressão de 3ß- HSD em maior atividade quando comparada a áreas não calvas, contribuindo para maior formação de andrógenos potentes nessa região. 3,25 A enzima 5a- redutase, essencial ao desenvolvimento de AAG masculina, está presente em maiores níveis e com atividade aumentada nos folí- culos do couro cabeludo de indivíduos acometidos. 26,27 Além disso seus níveis são mais elevados nos folículos frontais em comparação aos folículos occipitais de mulheres e homens com AAG. Níveis maiores da enzima aromatase na região occipital, menos acometida nesse tipo de alopecia, são associados à persis- tência dos fios. A deficiência de aromatase herdada ou adquirida (mulheres em uso de inibidores de aromatase para tratamento de câncer de mama) também acarreta aumento de andrógenos cir- culantes e perda de cabelos semelhante à AAG. 3

Embora a AAG masculina seja um processo DHT dependente, com contínua miniaturização dos folículos andró- genos sensíveis, a maioria dos homens com essa alteração apre- senta níveis normais de andrógenos circulantes. Superprodução de andrógenos na unidade pilossebácea, superexpressão ou hiper-responsividade dos receptores de andrógenos podem ser responsáveis por esse processo. 28 Hamilton demonstrou a castra- ção antes da puberdade como proteção contra AAG, ao contrá- rio da castração após a puberdade. Por outro lado, a administra- ção de testosterona exógena àqueles castrados antes da puberda- de produziu queda de cabelo. Os que não desenvolveram calví- cie com esta intervenção eram de famílias sem história de calví- cie, sugerindo influências genéticas. 20,22 A ausência de calvície em indivíduos com síndrome de insensibilidade andrógena apoia o papel da ligação andrógeno/receptor na AAG. Entretanto, a APF pode ocorrer em pacientes com essa síndrome, sugerindo que outros mecanismos além da ação hormonal contribuam para essa desordem. 29

Nas mulheres
O papel dos andrógenos na AAG feminina é pouco claro, e alguns autores recomendam evitar o termo androgenética para esse tipo de alopecia. 19,22 A APF está associada à hiperandrogene- mia em menos de 40% dos casos sem correlação com o padrão de distribuição (central ou bitemporal). 13 Atualmente existem argumentos suficientes para considerar a AAG masculina e femi- nina entidades clínicas distintas. A finasterida, um inibidor sele- tivo da 5a-redutase 2, é efetiva em homens mas falhou em pre- venir a progressão de queda de cabelos em mulheres pós-meno- pausa normoandrogênicas com APF. 30 Da mesma forma, o blo- queio dos receptores de andrógenos através do acetato de cipro- terona é pouco efetivo em prevenir a progressão da queda capi- lar em mulheres menopausadas normoandrogênicas. 31

Na maioria das mulheres com APF não há aumento nos níveis circulantes de andrógenos. Entretanto, seus receptores e os níveis de 5a-redutase estão aumentados na região frontal (menos que na AAG masculina), e os níveis de enzimas do cito- cromo P450, como a aromatase (responsável pela conversão de testosterona em estrógenos) estão mais elevados na área occipi- tal e linha frontal feminina (mais do que na AAG masculina). 14

Independente da etiologia, a alteração folicular em homens e mulheres parece ser a mesma, havendo via comum na miniaturização folicular. Embora a alteração histopatológica seja indistinguível entre os sexos, além da área de maior acometi- mento ser diferente, há indícios de que mais cabelos sejam miniaturizados em homens do que em mulheres. 32

CONSIDERAÇÕES DA GENÉTICA

Os fatores hereditários que contribuem para a suscepti- bilidade individual da AAG ainda são pouco conhecidos, porém há evidências suficientes que confirmam um envolvi- mento genético. A história familiar é geralmente positiva nos quadros de AAG masculina e menos frequente nas mulheres. 22 O padrão de herança sugerido atualmente é poligênico. Genes como o EDA2R, ERb e o da síndrome dos ovários policísti- cos têm sido associados à AAG precoce em homens. 33 As maio- res evidências da participação genética foram decorrentes do sequenciamento do gene do receptor de androgênio, mais conhecido como gene AR (androgen receptor), em homens cal- vos e não calvos. Localizado no cromossomo X e pertencente à família dos fatores de transcrição nuclear, o domínio amino- terminal do gene AR contém a região codificada pela repeti- ção CAG, implicada na ativação da transcrição genética. 34 Uma relação inversa entre a extensão das repetições CAG e a ativi- dade do AR foi percebida nos grupos avaliados, ou seja, um pequeno número de repetições está relacionado com maior atividade do AR e maior probabilidade de calvície. Dois outros polimorfismos nesse gene estão relacionados com a predispo- sição para alopecia: a extensão da sequência GCC e a presen- ça do fragmento de restrição STUL.

Os achados do gene AR não explicam a semelhança entre pais e filhos calvos, já que os filhos herdam o cromossomo X das mães, evidenciando o papel ainda impreciso da herança materna na AAG. 35

INVESTIGAÇÃO

Não há um exame padrão ouro para o diagnóstico de AAG. Além do exame físico atentando para o padrão e grau de acometimento da alopecia, é fundamental a realização de uma anamnese completa. Os pacientes precisam ser questionados sobre possíveis fatores desencadeantes do processo tais como variações de peso, uso de anabolizantes, hábitos alimentares, uso de produtos químicos, medicações, história familiar e comorbi- dades. Métodos complementares incluem dermatoscopia, trico- grama e biópsia.

O principal diagnóstico diferencial de AAG é o eflúvio telógeno, particularmente a forma crônica, há muito tempo considerada um fator de confusão. Inicialmente considerava-se o eflúvio telógeno crônico (ETC) possível pródromo de AAG. Um seguimento de 10 anos em pacientes com ETC demons- trou a manutenção do repartido sem sinais de evolução para AAG. Por análise computadorizada esse mesmo estudo sugere o encurtamento da fase anágena sem miniaturização como causa do ETC. 36 A rarefação no couro cabeludo apresenta-se de forma difusa no eflúvio telógeno e central na AAG, entretanto, pacien- tes com AAG podem apresentar um eflúvio telógeno agudo típico, dificultando a avaliação clínica. 23

LABORATÓRIO

Dosagem sérica do hormônio tireoestimulante (TSH), ferro e ferritina são úteis, já que suas alterações podem contri- buir para um eflúvio associado à AAG. A dosagem da ferritina é o exame que melhor reflete o aspirado de medula óssea na ava- liação das reservas de ferro. Seu valor deve estar acima de 60ng/dl. 37 Exames como capacidade total de ligação do ferro e índice de saturação parecem ser menos importantes. A avaliação da ferritina sempre foi controversa, pois apesar de valores de referência acima de 10ng/dl serem considerados normais do ponto de vista laboratorial, não houve melhora dos casos de eflúvio telógeno tratados com suplementação de ferro até níveis de 20ng/dl. 38 Vale destacar que a ferritina é proteína de fase aguda, passível de alterações por processos inflamatórios e infec- ciosos de forma inespecífica. Nesses casos, a interpretação asso- ciada à velocidade de hemossedimentação (VHS) é necessária. Níveis de ferritina abaixo de 40ng/dl foram observados em 72% das mulheres com APF. 39

Em mulheres com manifestações clínicas de hiperandro- genismo, dosagens hormonais fazem parte da investigação e devem ser solicitadas de maneira individualizada. 22 Cada com- partimento produtor de androgênio pode ser avaliado por um marcador sérico específico. A dosagem dos níveis de testostero- na total e sulfato de di-hidroepiandrosterona (SDHEA) são sufi- cientes para o início da investigação. A análise dos níveis de tes- tosterona total é útil para a exclusão de neoplasias ovarianas e adrenais, quando podem estar marcadamente elevados em relação aos va ores apresentados por outras causas de hiperandroge- nismo. A dosagem de SDHEA é utilizada para avaliar a glându- la adrenal e está elevada na hiperplasia adrenal congênita, síndro- me de Cushing, hiperprolactinemia crônica, bem como tumo- res. Medidas da DHEA e androstenediona também participam do algorítimo diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita. O melhor marcador para avaliar a produção androgênica periférica é o 3a-androstenediol glucoronídeo, estando elevado em mulheres hiperandrogênicas com alopecia, entretanto sua avalia- ção laboratorial apresenta dificuldades técnicas de realização e não está disponível na rotina clínica. 14

TESTE GENÉTICO

Através da avaliação de um esfregaço de mucosa oral do paciente, esse teste pode identificar pessoas com risco de desen- volver AAG antes que apresentem manifestações clínicas da doença. Como existem diferenças na patogênese entre os sexos, o teste difere entre homens e mulheres. Em homens, o exame avalia oito variantes do gene AR, enfatizando o sítio STUL (res- ponsável por alterações no folículo piloso influenciadas pela DHT). Um indivíduo com teste positivo para essa variante tem 70% de chance de desenvolver AAG, enquanto um teste negati- vo determina 70% de chance de não desenvolver. Nas mulheres, o teste avalia a extensão das sequências CAG e GGC no gene AR. Sequências com repetições de CAG menores ou iguais a 15 correlacionam-se com 97,3% de APF. 34

ANATOMOPATOLÓGICO

A biópsia de couro cabeludo está indicada nos casos de dúvida diagnóstica. Deve ser realizada em área representativa de queda de cabelo, evitando-se a região bitemporal onde pode haver miniaturização independente da existência de AAG. 22 O uso de cortes transversais permite a visualização da densidade dos folículos pilosos. A alteração-chave observada à histopatolo- gia é a miniaturização, com transformação dos pelos terminais em pelos velo. A razão terminal/velo menor ou igual a 3:1 é considerada diagnóstica de AAG, sendo a relação normal de 7:1. Aumento do número de folículos telógenos, diminuição do número de folículos na gordura subcutânea, aumento do volu- me de glândulas sebáceas, variação no diâmetro da haste e aumento no número de tratos fibrosos também podem ser observados. 40

Um processo inflamatório perifolicular pode ser obser- vado e com frequência a miniaturização está associada a um infiltrado linfocítico perifolicular e uma eventual fibrose, que pode sugerir patogênese inflamatória ainda pouco considerada na AAG. 3,22 Colonização microbiana do infundíbulo folicular, toxinas bacterianas ou exposição de antígenos foliculares podem estar envolvidos na etiologia da inflamação.

A biópsia na APF clinicamente evidente confirma o diagnóstico em 97% dos casos e parece ser desnecessária nesses casos; nas formas clínicas discretas iniciais, os critérios histopato- lógicos são capazes de confirmar AAG em 60% dos casos, valo- rizando o papel do procedimento nesses casos. O aumento do número de amostras pode auxiliar o diagnóstico; quando três biópsias são realizadas, os casos indeterminados caem de 23% para 2%, sem prejuízo adicional ao paciente. 41

DERMATOSCOPIA

A dermatoscopia é um exame rápido, não invasivo, capaz de fornecer dados importantes para o diagnóstico. A principal alteração é a diversidade no diâmetro dos cabelos, que correspon- de à miniaturização dos fios. Indivíduos normais e pacientes com eflúvio telógeno crônico costumam ter fios mais espessos na região frontal do couro cabeludo e mais finos na região occipital. Na AAG esta relação inverte-se, com a progressão da miniaturiza- ção. Outro achado importante é a diminuição do número de fios na mesma unidade folicular. Em indivíduos sadios é comum a saída de dois a quatro fios do mesmo orifício folicular, o que não é visto na AAG, onde as unidades pilossebáceas abrigam um a dois fios. O "sinal peripilar" (hiperpigmentação de tom acastanhado em torno do folículo) e os pontos amarelos (óstios foliculares vazios repletos de sebo) também são vistos com maior frequência na AAG. Áreas fotoexpostas podem apresentar rede pigmentar em "favo de mel", além de elanoses e outros sinais de fotodano. 42,43

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento da AAG são aumentar a cobertura do couro cabeludo e retardar a progressão da queda. A documentação fotográfica padronizada desde o início do tra- tamento, bem como no seguimento, permite decisões terapêuti- cas mais apropriadas tanto por parte do médico como do pró- prio paciente.

Medidas gerais como exclusão do uso de medicações que podem causar ET, dieta balanceada, com ingesta adequada de proteínas e ferro, além de tratamento de outras desordens do couro cabeludo, como a dermatite seborreica, são importantes para o sucesso da terapêutica. Controle de peso em pacientes obesas reduz a transformação periférica dos andrógenos, dimi- nui a intolerância à glicose, aumenta SHBG e reduz testostero- na livre, melhorando o perfil hormonal. 44

As medidas farmacológicas diferem entre os homens e as mulheres. Duas drogas destacaram-se por apresentar maiores evi- dências de resultados: finasterida via oral e minoxidil tópico, ambas necessitando de uso crônico para resultados satisfató- rios.Nenhuma delas restaura toda a perda capilar. 3,22

Minoxidil
Esse vasodilatador foi inicialmente utilizado no trata- mento da hipertensão arterial sistêmica. O real mecanismo de ação na AAG não está claro, mas atua aumentando a duração da fase anágena, contribuindo para o aumento da densidade capi- lar. O pico de ação é notado por volta de 16 semanas do uso, e após seis meses de descontinuação o quadro retorna a seu está- dio inicial. 22 É preconizado em concentrações de 5% para homens e 2 a 5% para mulheres. Aumento na ocorrência de prurido, irritação local e hipertricose pode ser observado com minoxidil a 5%, embora apresente melhores resultados nessa dose. 45 O minoxidil tópico é a droga de escolha em mulheres pré-menopausa e normoandrogênicas. 44

Finasterida
Trata-se de inibidor da 5a-redutase tipo 2, que reduz em dois terços a transformação de testosterona em DHT e está dis- ponível no mercado brasileiro desde 1990. 27 A finasterida não reduz as ações fisiológicas da testosterona, diminuindo apenas as concentrações de DHT. 25 Sua eficácia na AAG masculina já foi comprovada por grandes estudos, incluindo amostras randomi- zadas e controladas por placebo, evidenciando melhora da apa- rência tanto do vértex quanto da região frontal, na dose de 1mg/dia. 20,46 Em um grupo de homens avaliados por um ano com tratamento com finasterida 1mg/dia, ocorreu aumento dos fios em 80% dos casos. 47 Há inicialmente um aumento na con- tagem folicular, com pico aos 12 meses, e posteriormente aumento da espessura dos fios. Os efeitos se perdem após 12 meses da descontinuação do uso. 46 O PSA (antígeno prostático específico) deve ser ajustado quando utilizado para o rastrea- mento de neoplasia prostática nos pacientes em uso de finaste- rida na dose de 5mg/dia para o tratamento de hiperplasia pros- tática benigna, já que a concentração desse parâmetro laborato- rial é reduzida por essa medicação. Recomenda-se multiplicar seu valor por dois nesses casos. Dados acerca desse ajuste preci- sam ser confirmados quando doses menores são usadas. 48

Os efeitos colaterais da finasterida relacionados à sexua- lidade (diminuição da libido, disfunção erétil e diminuição do volume da ejaculação) foram vistos em 4,3% de homens com idade entre 18 e 41 anos versus 2,2% no grupo placebo (p < 0,05). Esses efeitos frequentemente desaparecem durante o tra- tamento ou após sua descontinuação. 46 Alterações na esperma- togênese e fertilidade não foram demonstradas. 49

Ainda não há consenso quanto ao uso da finasterida na APF. Em 137 mulheres pós-menopausa não houve melhora com a dose de 1mg/dia. 30 Em estudos pequenos não controlados por placebo doses maiores (2,5-5mg/d), associadas ou não a anti- concepcionais orais, mostraram resultados variados. 50 Nas pacientes com APF pós-menopausa essa medicação pode ser de interesse, pois outros antiandrógenos podem aumentar a perda óssea e o risco de neoplasias. A falta de outras opções terapêuti- cas de primeira linha justifica seu uso ocasional.

Dutasterida
Inibidor não seletivo da 5a-redutase, capaz de inibir as isoenzimas dos tipos 1 e 2 e proporcionar maior redução dos níveis de DHT em relação à finasterida. Trata-se de opção pouco estudada, e sua superioridade na prática clínica ainda não foi comprovada. Além disso, seus efeitos colaterais podem ser maio- res devido à menor especificidade. 20,51

Flutamida
Trata-se de antiandrógeno não esteroidal, inicialmente usado no tratamento do câncer de próstata, demonstrando efei- tos no crescimento do cabelo. Em virtude de seus graves efeitos colaterais hepáticos quando administrada de forma sistêmica, teve seu uso proibido para alopecia pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no Brasil em 2008. Outras vias de administração (tópica ou intradérmica) apresentam efeitos sistê- micos em cobaias com redução do volume prostático. 52

Bicalutamide e Nilutamida são bloqueadores dos receptor de andrógenos seletivos em estudo para o tratamento do câncer de próstata, podendo constituir futuramente opção tópica na terapêutica da AAG, com menor risco de reações adversas. 53

Espironolactona
É inibidor da aldosterona que age bloqueando o recep- tor androgênico e inibindo a síntese de androgênio. Utilizada no tratamento de APF nas doses de 50 a 300mg, 54 é capaz de retar- dar a progressão da queda e promover o retorno do crescimen- to em mulheres, com bom perfil de segurança para o uso a longo prazo. Pode ser usada em monoterapia ou associada ao minoxi- dil com a finalidade de potencializar o crescimento do fio. Esse fármaco não é usado em homens devido ao risco de feminiza- ção. Possíveis efeitos adversos são: hipotensão postural, desequi- líbrio hidroeletrolítico (hipercalemia), irregularidades mens- truais e fadiga. 55 A ingesta adequada de líquidos deve ser incen- tivada no intuito de amenizar os efeitos colaterais.

Acetato de ciproterona
Esse antiandrógeno, associado ou não ao etinilestradiol, pode ser útil no tratamento de mulheres com APF e sinais de hiperandrogenismo, com eficácia semelhante à espironolactona. Preconizam-se a dose de 50 a 100mg/dia por 10 dias do ciclo menstrual em mulheres pré-menopausa, e a dose de 50mg/dia continuamente naquelas pós-menopausa. Aumento de peso, fadiga, diminuição da libido, mastodínia, náuseas, cefaleia, depressão e hepatotoxidade podem ocorrer durante seu uso. Mais de 80% das mulheres tratadas com antiandrógenos orais (ciproterona e espironolactona) observam melhora ou estabiliza- ção da queda. 55

Nas pacientes em idade fértil é recomendada a associa- ção com anticoncepcionais pelo risco de irregularidade mens- trual e feminização do feto masculino no caso de gestação. Os anticoncepcionais promovem inibição das gonadotrofinas e da síntese ovariana. Os combinados devem ser preferidos, pois o estradiol aumenta a SHBG (reduzindo a testosterona livre) e os progestágenos competem com os receptores androgênicos. Alguns progestágenos apresentam ação antiandrogênica supe- rior, como o acetato de ciproterona, a drospirenona e a clorma- dinona, em ordem decrescente.

Derivados botânicos e a-estradiol
O alfaestradiol é capaz de reduzir a formação de DHT e aumentar a conversão de testosterona em outros esteroides menos ativos. Comparado ao minoxidil durante seis meses de uso em mulheres, o alfaestradiol demonstrou apenas manuten- ção do padrão clínico, enquanto com o minoxidil a 2% houve crescimento de fios novos. 56

O derivado botânico inibidor da 5a-redutase Serenoa repens foi avaliado em apenas um estudo controlado com place- bo, sem comparativos com o minoxidil. Nesse estudo-piloto, mostrou benefício em relação ao placebo. Essas opções carecem de maiores investigações para encorajar seu uso. 57

Suplementação vitamínica e reposição de ferro
Reposição de suplementos vitamínicos aleatoriamente não está indicada na AAG. Suplementação de vitaminas B12 e Biotina (B7) pode ser necessária nos casos de uso crônico de acetato de ciproterona e etinilestradiol. Uma depleção dessas vitaminas de causa desconhecida pode ocorrer na vigência des- ses tratamentos e levar a quadros de apatia.Em pacientes com deficiência de ferro pode ocorrer ET, em geral reversível pela reposição desse elemento. 44

Outras alternativas
Princípios ativos veiculados em xampus apresentam baixa absorção no couro cabeludo, devido à rápida permanên- cia, e em geral não apresentam resultados satisfatórios. Entretanto, o xampu de cetoconazol para o tratamento de der- matite seborreica associada à AAG parece ter efeito adjuvante quando associado a opções de eficácia comprovada. 58

O fluridil, um antiandrógeno tópico, parece promissor no tratamento da AAG. Um estudo duplo-cego placebo contro- lado em 43 homens, evidenciou aumento na contagem de fios anágenos e redução dos telógenos, nos 23 indivíduos que apli- caram o ativo durante três meses. Não foram observados efeitos colaterais locais ou sistêmicos nessa amostra. Avaliações adicio- nais serão necessárias, principalmente para o uso na APF. 59

Metformina, isotretinoína, cimetidina e cetoconazol pos- suem efeitos antiandrógenos quando usados sistemicamente, porém sem resultados clínicos demonstrados na AAG.

Em relação a novos agentes farmacológicos para o mane- jo da queda capilar, um trabalho inicialmente delineado para tes- tar o poder de agentes tireoidomiméticos no tratamento da obe- sidade, verificou o crescimento de pelos como resultado preli- minar com seu uso tópico. Estas substâncias já foram testadas in vivo em cobaias mostrando um bom perfil de segurança, mas sem estudos em humanos. 60

Finalmente, além das medidas farmacológicas, podemos contar com o advento do transplante capilar. Esse procedimen- to, com resultados estéticos iniciais desapontadores, atualmente exibe primor técnico e resultados naturais, constituindo exce- lente ferramenta associada ao tratamento clínico.

CONCLUSÃO

A AAG é entidade clínica muito comum afetando indi- víduos de ambos os sexos. Enquanto o quadro clínico está bem estabelecido, a fisiopatologia ainda instiga investigações em rela- ção ao envolvimento genético, alterações hormonais e, sobretu- do, diferenças existentes entre os padrões masculino e feminino. Esclarecer o paciente quanto aos mecanismos da doença e às expectativas na terapêutica é fundamental para a adesão ao tra- tamento. Enquanto nos homens a primeira linha de tratamento é a finasterida sistêmica e o minoxidil tópico, nas mulheres a decisão terapêutica é variável: nas mulheres pré-menopausa o uso de minoxidil tópico e eventualmente um bloqueador hor- monal parece adequado, já naquelas pós-menopausa o tratamen- to assemelha-se à terapêutica masculina.

Incentivar o estudo desses aspectos e a busca de novos conhecimentos é de fundamental importância diante da grande prevalência dessa desordem e do prejuízo psicossocial que ela acarreta.

Referências

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