Batista de Oliveira Júnior1, Joel Carlos Lastória1, Hamilton da Rosa Pereira1, Luciana Vaz de Arruda Silveira1, Lívia Paludetto de Oliveira1, Hamilton Ometto Stolf1
Keywords: QUELÓIDE, ELÉTRONS, ESTRÔNCIO
Queloides são lesões benignas constituídas por hiperplasia exuberante do tecido conjuntivo diferenciado da derme, que podem se originar após trauma ou outras lesões da pele. O balanço entre a formação e a degradação na produção do colágeno é essencial ao processo de cicatrização normal, sendo o queloide resultado da deposição excessiva de colágeno na matriz extracelular durante o processo de cicatrização.1,2,3
Morfologicamente, os queloides se caracterizam por hiperplasia celular devida à presença de fibroblastos policlonais, intrinsecamente normais, que respondem a um sinal extracelular anormal.4,5 Podem ser induzidos por cirurgia, lacerações, tatuagem, queimaduras, injeções, mordidas e vacinas, bem como por dermatoses (hidradenite supurativa, acne) ou por reações a corpo estranho. Na literatura, a vacina que mais frequentemente produz queloides é a BCG (Bacilo de Calvet Guerin).6,7 A incidência da patologia varia de 0,09% na Inglaterra até 16% na região do Congo.8
A etiopatogenia do queloide permanece desconhecida, mas a tendência familiar e a alta frequência em indivíduos com pele negra apontam para um componente genético.9,10
Para os pacientes, os queloides não são apenas um problema estético. Os sintomas prurido, dor, sensação de queimação e intolerância ao contato com alguns tecidos muitas vezes têm mais importância do que a estética, colaborando para a piora da qualidade de vida.11,12
A cirurgia, isoladamente, apresenta um índice de recidiva da ordem de 50-80%, fato que permitiu o uso de grande variedade de terapias adjuvantes.13 Por meio de meta-análise e revisão da literatura em 2006, Leventhal et al.,14 analisando 70 séries de tratamento de queloides, concluíram que a mais alta porcentagem de melhora era em torno de 60%, sendo que o resultado da maioria dos tratamentos descritos não se aproxima deste valor.
As terapias adjuvantes mais utilizadas são a crioterapia, a laserterapia, a compressão e a injeção intralesional de corticosteroides, com resultados variáveis.15-17 Mais recentemente, novos tratamentos foram introduzidos, incluindo-se a injeção intralesional de 5-Fluorouracil, Mitomicina C e Imiquimod 5% tópicos e Bleomicina intralesional.18 Sanders et al.19 relatam, em publicação de 2005, que o uso de Mitomicina C não interfere na prevenção da recidiva de queloides operados.
Davison et al.,20 em 2005, referem que o uso de Interferon Alpha- 2ß também não é efetivo no manuseio clinico dessas lesões. Mesmo com o uso das injeções intralesionais de glicocorticoides, para tratamento de queloides múltiplos, existem referências do aparecimento da Síndrome de Cushing, bem como de atrofia da pele.21,22
A modalidade de tratamento que alcançou os menores índices de recidiva foi a radioterapia percutânea pós-operatória,23 com taxas de 2-36%. Um conceito importante é que o queloide, uma vez formado, não é radiossensível, uma vez que nessas circunstâncias o tecido fibroso sofrerá pouca ou nenhuma mudança com irradiação. Porém, os fibroblastos de cicatrizes recentes são altamente radiossensíveis. Sendo os queloides recentes ricos em fibroblastos,24 Trott propôs que o modo de ação da irradiação do tecido conjuntivo com hiperplasia celular, à custa de fibroblastos, baseia-se na inibição de proliferação e estímulo da diferenciação dessas células.25
Até a década de 1970, empregavam-se feixes de fótons de baixa energia dos Rx convencionais em esquemas com doses múltiplas ou únicas, segundo dados obtidos por revisão da literatura. Em nosso meio, utilizam-se até hoje placas de Sr 90 (Estrôncio 90 – radioisótopo), em doses aproximadas de 30 Gy (Gray = unidade de dose absorvida), terapêutica conhecida como Betaterapia,26,27 com resultados decepcionantes a longo prazo. Baseados nesse fato, alguns autores passaram a usar feixes de elétrons de baixa energia, com resultados animadores e com menor índice de complicações. Lo et al.,28 em 1990, relataram o uso do feixe de elétrons em dose única com bons resultados. Malaker et al.,29 na década de 1970, e Guix et al.,30 mais recentemente, publicaram seus trabalhos utilizando Iridium no tratamento adjuvante de queloides operados, enquanto De Lorenzi et al.31 utilizaram a braquiterapia com excelentes resultados (79,1%). Em 2003, Ogawa et al.32 conduziram um estudo retrospectivo de 147 casos seguidos por mais de 18 meses, submetidos à irradiação pós-operatória com feixe de elétrons, com dose de 15 Gy. Seus resultados apresentaram sucesso entre 73 e 92%, sendo que essa variação foi consequência das diferentes localizações das lesões, sendo a taxa de recidiva mais alta quando atingem a parede torácica, seguida pela região escapular.
Os feixes de elétrons utilizados nos tratamentos radioterápicos são produzidos por aceleradores lineares. São monoenergéticos na saída do guia de ondas, com diâmetro aproximado de 3 a 4 mm, sendo então desviados através de campos magnéticos e dirigidos para o filtro espalhador, para que ocorra a homogenização da dose. A seguir, passam através de câmaras de ionização para monitoração desta dose. Quando o feixe de elétrons interage com os tecidos, a partir da pele, há uma perda contínua de energia por meio da transferência linear de energia (LET), cujo valor no intervalo de 4 a 20 Mev (Milhões de elétron volts = unidade de energia dos feixes de elétrons) é 2 Mev por cm. Um feixe de 10 Mev tem alcance de aproximadamente 5 cm na água. Por esse motivo, os elétrons são utilizados para tratamento de lesões superficiais ou semiprofundas, sem irradiar tecidos além do alcance.
Comparando-se a distribuição de dose na profundidade entre a placa de Sr90 e o feixe de elétrons de 5 Mev, observa-se uma melhor distribuição para os elétrons (Gráfico 1). A observação durante anos de experiência pessoal com elétrons mostrou que esse tipo de tratamento poderia ser efetivo como adjuvante na abordagem terapêutica dos queloides.
A proposta do presente estudo foi a comparação da resposta de queloides pós-operados ao tratamento radioterápico, utilizando-se elétrons dos aceleradores lineares ou placas de Sr90, com a avaliação do risco do desenvolvimento de malignidades radioinduzidas,33 os efeitos colaterais e os resultados a longo prazo.
Casuística e métodos
Este foi um estudo prospectivo, comparativo e randomizado,
incluindo pacientes de ambos os sexos, no
período pós-operatório imediato (24 a 72 horas), submetidos
à seguinte técnica cirúrgica excisional para tratamento de
queloides:
a) marcação com verde brilhante dos limites da lesão com
margem de segurança de 1 mm.
b) incisão e excisão do queloide até o subcutâneo.
c) hemostasia com eletrocoagulador (tipo Wavetronic).
d) sutura primária borda a borda em monobloco utilizando-se
fio de nylon.
e) curativo com grade de esparadrapo microporado.
Os pacientes foram divididos randomicamente por sorteio,
em dois grupos. Os do grupo 1 (G1) receberam tratamento
com placas de Sr90, em 8 sessões diárias, com 300 cGy
por sessão, 5 dias por semana. Os do grupo 2 (G2) receberam
tratamento com elétrons de 6 Mev do acelerador linear, na
mesma dose e no mesmo esquema utilizado pelo G1.
Os pacientes foram admitidos após o ato cirúrgico num período de 3 anos (1994 a 1997) e observados aos 30 dias, 6 e 18 meses e anualmente, por até 10 anos.
Os critérios de exclusão para radioterapia ou betaterapia foram: encaminhamento em período pós-cirúrgico superior a 3 dias, tratamento prévio por laser ou crioterapia, presença de curativos compressivos com volume capaz de produzir absorção significativa do feixe de irradiação, retirada cirúrgica parcial com enxertia, ausência de sutura para cicatrização por segunda intenção e sutura tensa nas bordas que pode levar à deiscência.
Todos os pacientes foram informados quanto à participação em estudo comparativo por meio de termo de consentimento esclarecido, tendo o projeto de pesquisa recebido parecer favorável da Comissão de Ética Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu em 30 de junho de 1994 (Of. n. 022/94 – CEM).
A avaliação dos resultados foi realizada por meio das informações dos pacientes ao longo dos 18 meses, referentes aos aspectos estético e sintomático. Utilizaram-se também parâmetros fotográficos, observação e mensuração das lesões, considerando- se os seguintes critérios:
Inalterado: recidiva > 75% / Regular: recidiva 50 a 75% sem sintomas / Bom: recidiva até 50% e sem sintomas / Ótimo: sem recidiva e sem sintomas.
Os primeiros pacientes tiveram seguimento por 13 anos e os últimos, por 10 anos.
Resultados
Participaram do estudo 26 pacientes, 8 homens e 18 mulheres,
com idades entre 9 e 79 anos, divididos nos grupos
G1 e G2, cada um com 13 pacientes. Não foram observados
tumores radioinduzidos. Os resultados estão expressos nas Tabelas
1 e 2, observando-se no G1 que 54% apresentaram critérios
de melhora inalterado e regular e 46%, os critérios bom
e ótimo. No G2, esses resultados foram, respectivamente, 23%
e 77% (23% bom e 54% ótimo).
Análise estatística
O número de observações na maioria dos resultados das
avaliações (inalterado, regular, bom, ótimo) por grupo foi pequeno
(< 5), inviabilizando o uso da distribuição qui-quadrado.
Foi utilizado o teste exato de Fisher para verificar a associação entre o grupo e o resultado de avaliação. O teste de Fisher para Grupo x Resultado da Avaliação resultou em um valor crítico (p) de 0,0425, ou seja, existe uma associação significativa entre os grupos (G1 e G2) e os resultados de avaliação.
Esta associação pode ser observada facilmente através do Gráfico 2. Nota-se que no grupo G1 prevalecem os resultados inalterado e regular e que no grupo G2 prevalecem o bom e ótimo Gráfico 2. A sequência iconográfica a seguir pretende demonstrar os resultados: Figuras 1 a 3.
Discussão
Existem diversas modalidades de tratamento para queloides;
no entanto, isoladamente, nenhuma é eficiente. As mais
utilizadas são: cirurgia, crioterapia, injeção intralesional de
corticosteroides, laserterapia, tratamento compressivo e radioterapia,
todas com pouca efetividade.
A mais utilizada isoladamente foi a cirurgia, porém com altos índices de recidiva, da ordem de 50-80%.13 O queloide, uma vez formado, não é radiossensível, e a radioterapia como modalidade isolada de tratamento não é utilizada. No entanto, como terapia adjuvante à cirurgia, tem apresentado baixos índices de recidiva (12-28%) quando comparados aos resultados das outras técnicas. A meta-análise de Leventhal et al.14 mostrou que os resultados mais expressivos apresentam em média 60% de melhora. No presente estudo, utilizando feixe de elétrons no pós-operatório imediato de queloides operados, os resultados bons e ótimos somaram 77%.
Na série de casos estudada ocorreu uma desistência no início do tratamento radioterápico, por deiscência resultante de tensão na linha de sutura. A paciente G1 - 2 e G2 - 3 que consta nos dois grupos foi tratada inicialmente com betaterapia, ocorrendo recidiva e posteriormente com elétrons, com bom resultado. Uma paciente foi excluída da serie após 3 aplicações por apresentar infecção ao longo da cicatriz no 4º dia de pós-operatório. O único efeito colateral observado em todos os casos foi a hiperpigmentação da área irradiada, variável para cada paciente, com desaparecimento, em média, 3 meses após. É importante ressaltar que este efeito indesejável é mínimo quando comparado à dor durante o congelamento e a hipopigmentação permanente da criocirurgia, assim como a atrofia, a hipopigmentação e a inibição do processo de cicatrização quando da injeção intralesional de corticoides. Nas várias modalidades terapêuticas, combinando cirurgia e radioterapia, com exceção do feixe de elétrons, a distribuição de dose na profundidade não é homogênea, o que provavelmente justifica os pobres resultados dessa combinação.
No tratamento radioterápico utilizando feixe de elétrons dos aceleradores lineares, é possível otimizar a distribuição de dose no tecido, escolhendo a energia mais adequada para cada espessura a ser irradiada. No seguimento de 10 anos da presente série, não evidenciamos qualquer caso de tumor radioinduzido. Esses dados estão de acordo com a literatura. A explicação mais provável é a baixa dose utilizada, muito menor do que as empregadas nas publicações de Spagnolo et al.33 em que forem utilizados fótons, com muito mais órgãos irradiados e maior radiação espalhada na profundidade. Os autores acreditam que os resultados bom e ótimo são uma consequência fiel do método proposto, pois se mantiveram inalterados no seguimento de 10 anos, e o recomendam como proposta terapêutica para os queloides.
Conclusões
A associação de cirurgia e radioterapia com elétrons no
pós-operatório imediato é a modalidade de tratamento que
apresenta melhor tolerância, com mínimos efeitos indesejáveis
e com menores índices de recidiva, no esquema de 300 cGy/
dia, em 8 sessões. Nenhum caso de malignidade foi observado.
A radioterapia com elétrons é mais efetiva que a betaterapia para o tratamento de queloides, devido à melhor distribuição da dose no tecido.
1 . Arcot R. Keloids - a frustrating hurdle in wound healing. Int Wound J 2004; 1(2):145-8
2 . Alster TS. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management. Am J Clin Dermatol 2003; 4(4):235-43
3 . Broughton G. Wound Healling: An overview. Plast Reconstr Surg 2006;117(75): 1e-32e- S
4 . Blackburn WR, Cosman B. Histologic basis of keloid and hipertrophic scar differentiation. Arch Pathol 1966;82:65-71
5 . PM, Manson PN. Keloid scars are formed by polyclonal fibroblasts. Ann Plast Surg 2004;52:605-8
6 . Mc Donald CJ, Bently- Phillips B. Keloids and hipertrophic scars. In: Rook A, Parish LC, Beare JM. Practical management of the dermatologic patient. Philadelphia: Lippincott; 1968, pp. 106-8
7 . Callender VD. Acne in ethinic skin: special considerations for therapy. Dermatol Ther 2004;17(2):184-95
8 . Orfanos CE, Gorbe C. Keloide and hypertrophe narbe. In: Therapie der Houtkrankheitein. Berlin: Springer; 1995, pp.1265-72
9 . Plewig G. Mesenchymale Tumoren. In: Braun- Falco 0, Plewig G, Wolff H H. Dermatologie und Venerologie. Aufl. Berlin: Springer 1984;3:903-5
10 . James L, W, Patricia H, Alan W. Gene expression patterns in isolated Keloid fibroblasts. Wound Repair Regen 2006;14(4):463-70
11 . Bock O, Schimid- Ott G, Malewski P, Morowietz, U. Quality of life of patients with keloid and hypertrophic scarring. Arch Dermatol Res 2006;297:433- 8
12 . Lee SS, Yosipovitch G, Chan YH, Goh CL. Pruritus, pain, and small nerve fiber function in Keloids. J Am Acad Dermatol 2004;51(6):1002-6
13 . Borok TL, Bray M, Sinclain I Role of ionizing irradiation for 393 Keloids. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:865-70
14 . Leventhal. Douglas. Treatment of keloids and hypertrophic scars: a metaanalyses and review of the literature. Arch Facial Plast Surg 2006;8(6):362-8
15 . Darzi MA, Chowdri NA, Kaul SK, Khan M. Evaluation of various methods of treating Keloids and hipertrophic scars: a 10 year follow-up study.Br J Plast Surg 1992;45:374-9
16 . Datubo-Brown DD. Keloids; a review of the literature. Br J Plast Surg 1990;43:70-7
17 . Weaver RG, Berliner DL. The action of fluocinolone acetonide upon scar tissue formation. J Urol 1970;104:591-5.
18 . Alster TS, Tanzi EL. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management. Am J Clin Dermatol 2003;4(4):235-43
19 . Sanders KW, Gage-White L, Stucker FJ. Topical mitomycin C in the prevention of keloid scar recurrence. Arch Facial Plast Surg 2005;7(3):172-5
20 . Davison SP, Mess S, Kauffman LC, Al-Attar A. Ineffective treatment of keloids with Interferon Alpha- 2b. Plast Reconst Surg 2006;117(1):247-52
21 . Liu MF, Yencha M. Cushing’s syndrome secondary to intralesional steroid injections of multiple Keloids scars. Otolaringol Head Neck Surg 2006;135(6):960-1
22 . Schoepe S. Glucocorticoid therapy – induced skin atrophy. Exp Dermatol 2006;15(6):406-20
23 . Enhamre A, Hammar H. Treatment of keloids with excision and pós operative X Ray- irradiation. Dermatology 1983;167:90
24 . Ehrlich HP, Desmouliere A, Diegelmann RF, Cohen IK, Compton CC, Garner WL et al. Morphological and immunochemical differences between keloid and hypertrophic scar. Am J Pathol 1994;145:105-13
25 . Trott KR. Therapeutic effects of low radiation dose. Strahlenther Oncol 1994;170:1-12
26 . Cosman B, Wolff M. Bilateral earlobe keloids. Plast Reconstr Surg 1974;53:540-3
27 . Friedel HL, Thomas CI, Krohmer JS. An evaluation of the clinical use of a strontium 90 beta-ray application with a review of the underlying principles. Am J Roentgenol 1954;71:25
28 . Lo TCM, Sechal BR, Alzman FA, Wright KA. Single dose electron beam irradiation in treatment and prevention of keloids and hypertrophic scars. Rodiother Oncol 1990;19:267-72
29 . Malaker A, Ellis F, Paine CH. Keloid scars: a new method of treatment combining surgery with interstitial radiotherapy. Clin Radiol 1976;27:179-83
30 . Guix B, Heriquez I, Andres A, Finestres F, Tello JI, Martinez A. Treatment of keloids by high- dose- rate brachytherapy: a seven- year study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:167-72
31 . De Lorenzi F, Tielemans HJ, van der Hulst RR, Rhemrev R, Nieman FH, Lutgens LC et al. Is the treatment of keloid scars still a challenge in 2006? Ann Plast Surg 2007;58(2):186-92
32 . Ogawa R, Mitsuhashi K, Hyakusoku H, Miyashita T. Postoperative electronbeam irradiation therapy for keloids and hypertrophic scars: retrospective study of 147 cases followed for more than 18 months. Plast Reconstr Surg 2003;111(2):547-53
33 . Spagnolo DV, Papadimitiou JM, Archer M. Postirradiation malignant fibrous histiocytoma arising in juvenile nasopharyngeal angiofibroma and producing alpha-1-antitrypsin. Histopathology 1984;8:339-52
All content the journal, except where identified, is under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International license - ISSN-e 1984-8773
Read in English
Portuguese PDF
Print
Send this article by email
How to cite this article
Submit a comment
Mendeley
Pocket
Share on Facebook
Share on Twitter