Classificação das rugas periorbitárias e tratamento com a toxina botulínica tipo A

Recebido em: 03/01/2011
Aprovado em: 10/ 05/2011

Trabalho realizado na Clínica privada das autoras - São Paulo (SP), Brasil.

Conflitos de Interesses: Nenhum
Suporte Financeiro: Nenhum

Abstract

Introdução: As rugas peri orbitárias constituem importante componente do envelheci- mento facial e podem ser minimizadas através do tratamento com toxina botulínica.
Objetivo: Tratamento de rugas periorbitárias através de injeções de toxina botulínica do músculo periorbicular, abrangendo os pontos laterais clássicos e outros adicionais na pál- pebra inferior, desenvolvidos a partir da classificação destas rugas.
Métodos: Foram revisados dados clínicos e fotográficos de 530 pacientes, no período de 2001 a 2007, que tiveram suas rugas periorbitárias classificadas e tratadas com toxina botulínica.
Resultados: 30% dos pacientes com idade superior a 45 anos e 80% daqueles com idade inferior a 45 anos apresentaram melhora total das rugas após tratamento nos pontos clás- sicos. Os demais necessitaram tratamento nos pontos adicionais da pálpebra inferior.
Conclusão: A classificação das rugas facilitou o encaminhamento ao melhor tratamento. Apesar do grande benefício trazido pelos pontos clássicos, verificamos a necessidade do tratamento com toxina botulínica nos pontos adicionais. Devem ser também levadas em consideração a presença de tecido celular subcutâneo e a idade do paciente.

Keywords: ENVELHECIMENTO, PÁLPEBRAS, CLASSIFICAÇÃO

INTRODUÇÃO

As rugas dinâmicas, que se desenvolvem a partir da ativida- de muscular ligada à mímica, constituem componente impor- tante do envelhecimento facial, ao lado do fotoenvelhecimento, da flacidez cutânea e das alterações do volume provocadas pela reabsorção óssea e do tecido subcutâneo. ^1,2

Os sistemas e escalas que classificam e padronizam rugas faciais tem se mostrado úteis não só na escolha do melhor trata- mento para cada individuo, como também na comparação de resultados entre diferentes terapêuticas, inclusive para a elabora- ção de protocolos de investigação científica. ³

Em relação às rugas dinâmicas, diversos trabalhos tem sido publicados, propondo classificações para as regiões glabelar, ⁴ nasal ⁵ e frontal. ⁶

As rugas palpebrais dinâmicas constituem queixas muito freqüentes dos pacientes. São causadas principalmente pela hipe- ratividade do músculo orbicular da pálpebra, que pode ter a sua contração eficientemente prevenida a partir da utilização da toxina botulínica (TB), neurotoxina produzida pelo Clostridium botulinum que bloqueia a liberação de acetilcolina na junção neuro-muscular. ⁷

Os pontos clássicos de aplicação de TB para tratamento das rugas periorbitárias são bem conhecidos, e atingem principal- mente a região do músculo orbicular dos olhos lateral ao canto externo do olho. De acordo com os estudos de Carruthers e outros autores ^8,9 são descritos três pontos clássicos para a aplica- ção da TB nesta região, distribuídos entre a sobrancelha e o arco zigomatico, distando 0,5 a 1 cm entre si, e posicionados a 1 ou 2 cm de distância do rebordo ósseo, formando um semi-círculo.

Porem, o músculo orbicular dos olhos é circular, com a maioria de suas inserções em tecidos moles, funcionando como esfíncter. Assim, não apresenta relaxamento total se apenas uma das suas regiões é bloqueada, diferentemente de outros músculos que possuem inserções ósseas e podem ser totalmente relaxados com apenas um ponto de aplicação.Consequentemente, ao longo dos últimos anos alguns pontos de aplicações de TB neste múscu- lo em outras regiões além da lateral, tem sido desenvolvidos.

Com base em algumas características comuns das rugas palpebrais e com a finalidade da obtenção de melhores resulta- dos estéticos com a aplicação de TB, as autoras instituíram trata- mento do músculo orbicular dos olhos, abrangendo os pontos laterais clássicos e outros adicionais na pálpebra inferior, desen- volvidos a partir de um sistema de classificação das rugas perio- riorbitárias.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo prospectivo de observação longitu- dinal analítica. Os efeitos da TB nas rugas da região periorbitá- ria foram avaliados através de exame clínico e documentação fotográfica em 530 pacientes atendidos nas clínicas privadas das autoras, no período de 2001 a 2007. Foram sempre observados, no decorrer do protocolo, os princípios éticos propostos pela declaração de Helsinki de 2000.

O conhecimento detalhado da anatomia regional, em par- ticular do músculo orbicular dos olhos, foi essencial para a pro- posta do trabalho. Esta estrutura anatômica localiza-se imediata- mente abaixo da epiderme, em área onde o tecido subcutâneo é escasso ou nulo. Caracteriza-se por ser uma lâmina muscular elíptica dividida em três porções: (a) pars orbitalis: origina-se no processo frontal da maxila e no processo nasal do osso frontal, cir- cundando a abertura da órbita e inserindo-se próximo à origem. Recobre a margem orbital e se conecta com algumas fibras do músculo frontal. (b) pars palpebralis: começa no ligamento medi- al palpebral, passa através de cada pálpebra e se insere na rafe late- ral palpebral. (c) pars lacrimalis (músculo de Horner): na porção pré-septal medial, se origina na crista lacrimal posterior, passan- do por trás do ligamento medial palpebral e cruzando o saco lacrimal, para juntar-se às porções palpebrais (Figura 1). Outros autores dividem este músculo em 2 porções: palpebral e orbital. ¹⁰

Os músculos zigomático maior e menor também têm importância desde que podem vir a participar do interessante complexo muscular da região periocular. Originam-se no osso malar (o maior lateralmente e o menor medialmente), inserin- do-se no músculo orbicular da boca. ¹¹ Se indevidamente relaxa- dos pela TB na região palpebral, podem causar assimetrias inde- sejáveis na região perioral. Portanto é necessário que sejam devi- damente identificados.

A partir das observações dos detalhes anatômicos e da dinâ- mica da musculatura nestes pacientes, respeitando-se as particu- laridades individuais, as autoras desenvolveram a seguinte classi- ficação das rugas da região periorbitária: (Figura 2)

TIPO I – rugas laterais ao canto externo do olho, esten- dendo-se da sobrancelha até arco zigomático.
TIPO II – rugas laterais ao canto externo do olho, esten- dendo-se da linha do canto externo do olho até o arco zigomá- tico (ausência de rugas na região lateral superior.
TIPO III – presença de rugas exclusivamente na linha do canto externo.
Estes 3 tipos de rugas podem apresentar-se com:
A – ausência de rugas na pálpebra inferior.
B – existência de rugas na pálpebra inferior, obedecendo à seguinte sub-classificação:
B1 – rugas laterais
B2 – rugas mediais
B3 – rugas no canto medial

Os pacientes incluídos no estudo foram observados e classificados de acordo com este sistema, apresentando rugas do TIPO I, II ou III - A ou B1, B2 e/ou B3, de acordo com as possíveis combinações. Os pacientes foram solicitados a movimentar a sua mímica facial forçando o sorriso, para determinar a exata posição do músculo orbicular dos olhos. Procedeu-se também à palpação da borda lateral do osso orbi- cular. Após a classificação, todos os pacientes foram submeti- dos a fotografias padronizadas em repouso e com contração do músculo orbicular dos olhos. Cem unidades de toxina botulínica (Botox®- Allergan, Inc, Irvine, CA, USA) foram diluídas em 2mL de soro fisiológico, utilizando-se para a inje- ção agulhas 30G x 1/2".

A aplicação inicial foi feita em três pontos no caso dos pacientes tipo I, em 2 pontos no caso do tipo II e em apenas 1 ponto quando se tratavam de pacientes do tipo III, utilizando-se 2-3 unidades da substância em cada ponto.

Caso houvesse necessidade de um quarto ponto abaixo dos três clássicos, detectou-se o exato local de inserção dos múscu- los zigomáticos, tendo sido a substância aplicada superficialmen- te, a 2 mm de profundidade, para evitar assimetrias na região perioral.

Na segunda visita um mês após a aplicação inicial, ao serem identificadas rugas na pálpebra inferior, foram aplicadas doses de 0,5 a 1 unidade de TB em pontos adicionais, segundo a presen- ça de rugas: (Figura 3)

- TIPO B1, observadas na região lateral da pálpebra infe- rior e tratadas com injeção intra-dérmica em ponto situado a 1 cm,medial e inferiormente ao ponto mais caudal dos Tipos I ou II, após palpação do músculo orbicular sobre o arco zigomático.

- TIPO B2, observadas na região medial da pálpebra infe- rior e tratadas com injeção intra-dérmica em ponto situado entre a borda ciliar e a borda orbital, na linha médio-pupilar.

- TIPO B3: observadas na região medial e inferior ao canto interno do olho, tornando-se notáveis quando a pars palpebralis do músculo orbicular dos olhos possui uma contração mais evi- dente do que a da pars orbitalis; tratadas com injeção intra-dér- mica em ponto 5 mm abaixo do canto interno do olho, no cen- tro da área de contração.

Em alguns casos, algumas rugas persistiram exatamente no canto externo do olho, interiormente à borda orbital (rugas em "V").Nesses casos 0,5 unidade de TB foi aplicada na derme, entre o ângulo externo do olho e a borda externa da borda orbital.

Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e através de fotografias padronizadas prévias, e 30 dias após cada sessão do tratamento.

RESULTADOS

A idade dos 530 pacientes variou de 27 a 55 anos (média de 49 anos), sendo 280 acima 45 anos e 250 com menos de 45 anos. (Gráfico 1) Dez por cento eram de origem asiática, 0.1% de origem afro-brasileira, 89% brancos e 90% do sexo feminino.

Oitenta por cento dos pacientes com menos de 45 anos (200) e 30% dos pacientes acima dessa idade (84) apresentaram melhora total das rugas com a injeção após a primeira sessão. (Gráfico 2) Os demais necessitaram tratamento nos pontos adi- cionais da pálpebra inferior, com o número de unidades e pon- tos obedecendo a variações individuais. (Figura 4)

Pacientes com ausência de tecido subcutâneo palpável apresentaram preferencialmente rugas TIPO I-B1, 2 ou 3. Indivíduos com tecido subcutâneo palpável apresentaram prin- cipalmente TIPO II, raramente combinado à disposição B1 ou 2. Essa diferença anatômica foi mais importante do que a idade. As complicações mais freqüentes foram dor local (5%), edema (4%), equimose (1%) e pesudo-herniação de gordura (0,1%).

DISCUSSÃO

Os pontos clássicos de injeção de TB são na porção lateral do músculo orbicular e foram descritos por Carruthers em 1998. ⁸ Apesar de muito úteis, ocasionalmente tornam-se insu- ficientes, levando à busca de melhores resultados.

Talarico, em 2000 descreveu casos de pacientes, que apresen- tam o canto externo do olho e a linha superior de implantação da orelha muito distantes um do outro, e que demandam uma segunda linha de pontos intercalada com os três pontos clássicos. ¹²

Classificações para rugas dinâmicas de diferentes regiões faci- ais tem sido publicadas, representando avanço importante para a obtenção de melhores resultados com aplicações de TB. ^4-6

Por sua vez, o estudo profundo da anatomia facial é uma garantia da segurança para o uso desta substância cuja ação se baseia denervação química transitória das fibras da junção neuro-muscular.

Além do conhecimento detalhado das porções do múscu- lo orbicular dos olhos, outras importantes referências anatômi- cas também devem ser detectadas e consideradas quando da abordagem desta região: a borda orbital, que deve sempre ser localizada e palpada, a gordura infra-palpebral e a inserção dos músculos zigomáticos maior e menor.

Assim, a partir de estudos anatômicos da região palpebral, da percepção das diferentes disposições do sistema muscular em cada indivíduo e dos dados dos pacientes que necessitaram de pontos de injeção alem dos clássicos, as autoras desenvolveram esta classificação que visou principalmente o tratamento das rugas da pálpebra inferior.

Kane, em 2003 já havia publicado uma classificação de rugas periorbitárias, que entretanto não abrangeu a pálpebra inferior. ¹³

Por sua vez, Flynn descreveu um ponto situado 3 mm abai- xo dos cílios da pálpebra inferior, na região medial da pálpebra inferior, tomando como referência a linha médio-pupilar, na região pré-septal, visando o aumento da abertura ocular. O resultado de injeção de TB neste ponto é muito bom, porem se o paciente apresentar musculatura periocular flácida, e excesso ou ptose da gordura periorbicular inferior, essas características podem se tornar ainda mais evidentes. ¹⁴ O ponto que foi desen- volvido para tratar as rugas B2, também se situa na linha médio- pupilar, porem em localização mais inferior.

Para que se evitem efeitos indesejáveis da aplicação de TB na região palpebral, o exame clinico cuidadoso e a historia cli- nica dirigida a alguns importantes questionamentos são funda- mentais, tais como:
Existe tecido adiposo visível na região infraorbital?
Há flacidez do músculo ou do tarso na região?
O paciente se queixa de edemas oculares?

Se a resposta para qualquer dessas questões for positiva, recomendamos que a substância não seja aplicada nas pálpebras inferiores, fato que poderia levar a uma piora da condição.

Adicionalmente, na região palpebral são muito importan- tes os cuidados na técnica de injeção. Em relação aos pontos clássicos, a substância deve ser aplicada lateralmente à borda orbital; nos pontos infra-palpebrais a injeção deve ser superficial, na derme, para evitar paralisia do músculo óculo motor e por sua vez a agulha deve ser sempre direcionada contra a conjunti- va ocular, evitando-se traumas indesejados.

Podemos enumerar também algumas outras observações que conferem segurança a este procedimento: número de pon- tos e unidades de acordo com variações individuais, doses baixas e pequenos volumes.

Neste trabalho demonstramos que a classificação das rugas e a utilização dos pontos clássicos associados aos adicionais na pálpebra inferior trouxeram grandes benefícios aos pacientes.Os resultados tornaram-se melhores à medida que a habilidade adquirida através da experiência minimizou os efeitos colaterais.

Além da necessidade de locais adicionais para a aplicação da substância, observou-se também neste estudo, que a presença de tecido celular subcutâneo na região e a idade do paciente são tópicos importantes que devem ser levados em consideração.

Por fim, recomenda-se que os médicos devem ser suficien- temente cautelosos para informar ao paciente que, apesar da aplicação da TB em vários pontos, frequentemente o seu uso isolado não elimina todas as rugas peri-orbiculares, sendo mui- tas vezes necessária a combinação de outros procedimentos para resultados ideais.

Os pacientes nem sempre identificam ou se queixam de rugas e pequenos na região dos pontos adicionais, porém a apli- cação nesses locais pode levar a resultados estéticos surpreenden- temente bons.

Finalmente, a pérola clínica consiste no fato de que a maio- ria das rugas pode ser facilmente tratada, porém sua dinâmica anatômica,mímica individual, presença de gordura subcutânea e o tônus da pele e do músculo podem exigir pontos adicionais para que os melhores resultados possam ser alcançados.

CONCLUSÃO

A classificação das rugas facilitou o encaminhamento do melhor tratamento. Apesar do grande benefício trazido pelos pontos clássicos, verificamos a necessidade do tratamento com toxina botulínica nos pontos adicionais. Devem ser também levadas em consideração a presença de tecido celular subcutâneo e a idade do paciente.

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