Segurança em lipoaspiração usando a anestesia local tumescente: relato de 1.107 casos no período de 1998 a 2004

Recebido em: 02/05/2011
Aprovado em: 10/06/2011

Trabalho realizado na clínica particular dos
autores – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Conflitos de Interesses: Nenhum
Suporte Financeiro: Nenhum

Abstract

Introdução: A lipoaspiração é procedimento cosmético para remoção de gordura corporal indesejada. Recentemente, tem sido associada com alta morbidade e mortalidade levando a dúvidas quanto ao risco do procedimento.Desde a descrição da técnica tumescente por Jeffrey Klein, cirurgiões dermatológicos de todo o mundo contribuíram para o desenvolvimento da técnica, tornando a lipoaspiração com microcânulas e anestesia local tumescente procedimen- to seguro e eficaz em seus objetivos. Porém, sua combinação à anestesia geral, infusão intra- venosa de drogas ou quebra dos protocolos sugeridos para anestesia local tumescente implicou sérias complicações e mortes relatadas na literatura.Dessa forma, torna-se necessário esta- belecer protocolos para lipoaspiração com anestesia local tumescente, reiterando a segurança do método.
Objetivo: Demonstrar que a lipoaspiração usando anestesia local tumescente é procedimen- to seguro.
Métodos: Estudo retrospectivo dos prontuários de 568 pacientes submetidos a lipoaspiração utilizando anestesia local tumescente no período de 1998 a 2004.
Resultados: Nenhuma morte ou complicação que necessitasse de hospitalização ocorreu.
Conclusões: A lipoaspiração usando exclusivamente anestesia local tumescente, demonstrou ser procedimento seguro quando respeitados protocolos padronizados.

Keywords: LIPECTOMIA, ANESTESIA LOCAL, SEGURANÇA

INTRODUÇÃO

Desde seu advento na década de 1970, ¹ a lipoaspiração se popularizou tornando-se a cirurgia cosmética mais realizada no mundo. ² Em 1987, ³ com a descrição da técnica tumescente por Jeffrey Klein, o procedimento revolucionou seu campo. A des- crição da técnica de infusão salina associada a anestésico no sub- cutâneo, como única forma de anestesia, até que se atingisse o estado de tumescência, foi um marco para a cirurgia. Esta técni- ca de anestesia local tumescente (ALT) eliminou muitos proble- mas médicos e cosméticos associados à lipoaspiração. ² Quando inicialmente desenvolvida na França e Itália na década de 1970, ⁴ a cirurgia era realizada com anestesia geral, sem qualquer infu- são de líquidos (técnica seca); com o passar dos anos uma peque- na quantidade de líquido passou a ser infundida (técnica úmida). Porém, ambos os métodos eram associados a grande perda de sangue, requerendo geralmente transfusão sanguínea. ⁵ Além disso, o instrumental utilizado consistia de cânulas de 1cm de diâmetro, substituídas no início dos anos 80 por cânulas de 6mm. Esses instrumentais causavam dano a feixes neurovascula- res e ocasionalmente implicavam irregularidades de contorno, além de seromas e hematomas frequentes. ⁶ Foi com a técnica tumescente que as microcânulas (diâmetro variando de um a 4mm) com múltiplos orifícios se popularizaram. ⁷ Muitos auto- res sugerem a lipoaspiração com ALT como padrão ouro em cirurgias para remoção de gordura. ^5-75-7

Atualmente, um terço das cirurgias de lipoaspiração nos EUA são realizadas por dermatologistas com a técnica de ALT, ⁵ sendo a maioria executada em centros cirúrgicos ambulatoriais ou em consultórios bem equipados. ⁸ Na Índia é crescente o número de dermatologistas que faz esse tipo de procedimento. Os pré- requisitos são: treinamento em dermatologia com posterior trei- namento em cirurgia dermatológica e certificação para realização de lipoaspiração. ⁷ No Brasil, alguns dermatologistas com treina- mento específico também desempenham a lipoaspiração. ⁹

Muitos médicos, principalmente não dermatologistas, utili- zam técnicas descritas como tumescentes, quando na realidade não o são.Como já relatado, a técnica úmida é diferente da tumes- cente, assim como a técnica que combina outros tipos de aneste- sia com anestesia local. O uso negligente das expressões "técnica tumescente", "lipoaspiração tumescente" ou "anestesia tumescen- te" para qualquer lipoaspiração com infusão subcutânea de anes- tésico, assim como para casos de infusão subcutânea associada a outros tipos de anestesia tais como geral, sedação intravenosa ou peridural, implicaram confusão até na comunidade médica, com rumores e publicações de complicações e mortes ^10-24 atribuídas à técnica tumescente. Porém todos esses artigos, quando analisados, revelam técnicas que não se enquadram nos protocolos de lipoas- piração tumescente conhecidos e estudados por dermatologistas.

O uso de ALT como método exclusivo de anestesia é o padrão ouro em lipoaspiração para cirurgiões dermatológicos. Nenhuma morte após esse procedimento foi publicada, e com- plicações mais sérias são extremamente raras. ² O seguimento estrito do protocolo proposto e o conhecimento farmacológico das substâncias infiltradas são, entretanto, essenciais para o suces- so do procedimento.

O objetivo deste estudo é a avaliação do perfil de seguran- ça de 1.107 cirurgias de lipoaspiração realizadas em centro cirúrgico de clínica particular entre 1998 e 2004.

MÉTODOS

Neste estudo retrospectivo, foram revistos os prontuários de 568 pacientes que procuraram a clínica no período referido para tratamento de gordura localizada através de lipoaspiração.

Após esclarecimentos sobre as características do procedi- mento e exame físico direcionado à queixa, o procedimento foi ou não indicado. Pacientes com expectativas não realistas tiveram a cirurgia contraindicada, assim como outros obesos que busca- vam a cirurgia como forma de emagrecimento.A esse segundo grupo foi esclarecido que o objetivo do procedimento não é a perda de peso, mas a remoção de gordura localizada indesejada.

Para os que tiveram o procedimento indicado, foi solicitada ao cardiologista avaliação-padrão de risco cirúrgico (exame físico, radiografia de tórax, ECG, hemograma completo, bioquímica, coagulograma completo e exame de rotina da urina). Pacientes que obtiveram classe ASA (classificação do risco cirúrgico em classes de I a VI, elaborado pela American Society of Anesthesiology, de acordo com presença e gravidade das doenças que acometem o paciente) diferente de I ou II tiveram o proce- dimento contraindicado. Solicitou-se ainda ultrassonografia abdo- minal (para os que buscavam lipoaspiração de abdome), no intui- to de checar a competência da musculatura abdominal. Pacientes com hérnias abdominais tiveram o procedimento contraindicado, devido à associação dessa ocorrência com perfuração do intestino.

Os pacientes que obedeceram a todos os critérios de sele- ção foram fotografados, medidos e assinaram termo de consen- timento.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

As diretrizes dermatológicas internacionais para lipoaspira- ção utilizando ALT25-28 foram seguidas, principalmente a dos USA, posto que não existe ainda consenso brasileiro estabelecido.

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

Em todos os casos foram administrados 500mg de azitro- micina na noite anterior, duas horas antes e no dia posterior ao procedimento. Na manhã da cirurgia também foi indicado banho com sabão contendo clorexidine.

A ingestão de vitaminas, álcool e medicações que pudessem interferir na coagulação foram descontinuadas uma a duas semanas antes do procedimento.Aconselhou-se a descontinuação ou troca por equivalente adequado de drogas que interferem com enzimas do citocromo P4501A2 ou P4503A4, por inibição ou competição.Tal cuidado foi tomado para evitar que a biodisponibilidade da lidocaína pudesse implicar nível sérico superior a 6microg/ml, fato que segun- do relatos, esteve associado a sintomas de intoxicação por anestésico. ⁸

Na manhã da cirurgia foi recomendada a ingestão, antes do desjejum, de um comprimido de lorazepan 2mg e um compri- mido de dimenidrato 50mg + cloridrato de piridoxina 10mg (Dramin B6®), como forma de induzir sedação consciente.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Os procedimentos foram realizados em centro cirúrgico ambulatorial contendo maca reclinável, foco cirúrgico, material para reanimação (incluindo drogas e desfibrilador), ar-condicio- nado e desinfecção prévia. O cirurgião escovou mãos e braços com solução iodada degermante, utilizando touca, óculos, más- cara, capote e luva estéril. As portas do centro cirúrgico foram adaptadas de forma a permitir o fluxo da maca que possibilitas- se transporte do paciente nos casos de complicações cirúrgicas.

Após limpeza da pele do paciente com solução iodada, rea- lizou-se fotografia para documentação e marcação com o paciente em posição ortostática.

A solução tumescente (Tabela 1) foi então infiltrada com agulha de Klein acoplada ao equipo de soro, em todos os casos estudados.A infusão prosseguiu até que o estado de tumescên- cia fosse atingido nos planos profundos e superficiais das áreas previamente marcadas.

Após a infusão, aguardou-se de 20 a 30 minutos para que a solução se difundisse entre os lóbulos de gordura, otimizando o efeito da adrenalina e da lidocaína. Nos locais em que o estado de tumescência (reconhecido por edema e firmeza locais) não foi alcançado, procedeu-se à reinfiltração.

Após esta fase, o paciente assumiu posição de maior con- forto para o início do trabalho pelo cirurgião.Após cada mudan- ça de posição, foi feita nova limpeza local com solução iodada. Múltiplas incisões milimétricas foram realizadas para que se alcançasse o panículo adiposo em várias direções.As cânulas uti- lizadas foram as preconizadas por Klein, variando de dois a 4mm.A quantidade de solução anestésica infundida foi medida de modo a não ultrapassar 35mg/kg de lidocaína em cada paciente.A quantidade de líquido total aspirado, consistindo de solução anestésica levemente avermelhada por contato com san- gue e gordura foi deixada em repouso por 30 minutos para que a separação em duas fases permitisse o cálculo em litros do total de gordura aspirado.

Ao fim do procedimento aplicou-se sulfadiazina de prata 1% em creme nas áreas das incisões, que não foram suturadas para que propiciassem a drenagem de líquidos do compartimento cirurgicamente abordado.Nesses locais colocaram-se absorventes geriátricos para conforto do paciente, que foi orientado a utili- zar cinta compressiva por 24 horas sem interrupções. Nos casos de lipoaspiração abdominal utilizou-se uma pequena bola de vidro maciço (bola de gude) posicionada no umbigo para evitar colabamento inestético e repouso com compressão da área trata- da com saco de arroz de 5kg. No primeiro dia recomendou-se vigilância ao paciente pela probabilidade da ocorrência de ton- turas. No segundo, retirados a bola de gude e os absorventes, decidiu-se, individualmente, a necessidade e o período de uso da cinta com compressão contínua (diurna e noturna). Para pacien- tes de lipoaspiração abdominal foi confeccionada placa de pape- lão colocada a partir do segundo dia. Consultas pós-operatórias foram agendadas semanalmente no primeiro mês e, de acordo com a necessidade de cada paciente, no período posterior.As ati- vidades quotidianas foram retomadas gradualmente de acordo com a presença de dor no pós-operatório.

RESULTADOS

De 1998 a 2004 foram tratados 568 pacientes, envolvendo 1.107 áreas corporais lipoaspiradas. Dos pacientes operados 519 (91,4%) eram do sexo feminino, e 49 (8,6%) do sexo masculino (Gráfico 1).A idade variou de 15 a 77 anos, estando 77,7% entre 21 e 50 anos (Gráfico 2). Com relação ao peso, a maior procu- ra foi entre pacientes entre 61 e 80kg (62,9%) gráfico 3.

Se considerada a altura média feminina de 1,65m, calculan- do-se o índice de massa corpórea (IMC=peso/altura2), os pacientes lipoaspirados estavam com peso normal ou sobrepeso, reforçando a ideia de que a lipoaspiração não é tratamento para obesidade, e sim para retirar adipócitos localizados, proporcio- nando contorno corporal mais harmônico.

As regiões lipoaspiradas com maior frequência foram: abdo- me, cintura, cóccix, região dorsal e axilas (Gráfico 4) e os proce- dimentos realizados isoladamente foram: abdome, região sub- mentoniana, face interna da coxa, região trocanteriana e flancos. A combinação abdome, cintura e cóccix foi a mais efetuada.

A quantidade de solução tumescente injetada e o volume aspirado de adipócitos variou de acordo com a região e a neces- sidade de cada caso em particular (Tabela 2), respeitando-se sempre a quantidade de 35mg/kg de lidocaína. Os maiores volumes injetados foram no abdome e na face interna da coxa (em média 2.956ml e 2.722ml, respectivamente). A avaliação dos pacientes revelou grau de satisfação exce- lente (melhora de 100-75%) (Tabela 3).

SEGURANÇA

As potenciais complicações graves envolvendo este proced- imento, (embolia pulmonar ou gordurosa, fascite necrotizante, sepse, trombose venosa profunda, hiperidratação ou intoxicação por lidocaína), bem como mortes, necessidade de hospitalização ou processos legais, não ocorreram na nossa casuística.A quan- tidade de perda sanguínea em nenhum caso justificou a reposi- ção hídrica venosa.

Respeitou-se sempre o limite de remoção de 5% a 7% em litros de gordura em relação ao peso do paciente, preferindo-se fazer novas cirurgias caso houvesse necessidade de maior remo- ção de adipócitos em relação ao limite de segurança. Nos casos de maior quantidade de gordura retirada, foram utilizados dre- nos na incisão para facilitar a liberação de líquidos, que eram eli- minados em no máximo 72 horas após o procedimento.

As seguintes complicações foram observadas em 1,8% dos operados (Tabela 4): hipercromia persistente nas cicatrizes (mais de seis meses), infecção de parede com drenagem de pus (em dois pacientes que negligenciaram a antibioticoterapia), alergia ao esparadrapo do curativo, seroma, edema persistente (mais de três meses), equimoses, cicatriz hipertrófica e dor prolongada. Houve necessidade de analgesia após 21 dias em apenas sete pacientes (1,2%), que utilizaram dipirona ou paracetamol. As cicatrizes hipertróficas foram excisadas e suturadas após seis meses; as hipercromias tratadas com associação de tretinoína, hidroquinona e corticosteroides tópicos e os seromas drenados. As infecções foram tratadas com cefalexina (500mg 6x ao dia por sete dias, e os casos de edema persistente tratados com asia- ticoside 40mg/ pela manhã, vitamina C e E 400mg/dia, além de drenagem linfática três vezes por semana durante três meses.As equimose foram tratadas com heparinoides tópicos 72 horas após o pós-operatório 3x ao dia.

Retoques por imperfeições foram necessários em 26 pacientes (justamente os primeiros casos). Nos casos seguintes, utilizou-se a técnica ortostática, examinando o paciente intrao- peratoriamente em várias posições, entre elas de pé, posição que facilita a visualização das imperfeições e sua imediata correção.

DISCUSSÃO

Este estudo se propôs a documentar e analisar os dados de 568 pacientes que procuraram a clínica no período referido para tratamento de gordura localizada por lipoaspiração, submetidos ao procedimento exclusivamente através da ALT.

Tal análise foi considerada importante, devido aos casos atuais envolvendo lipoaspiração e complicações fatais, que implicam conclusões equivocadas sobre a segurança do procedi- mento.

O desenvolvimento da técnica de lipoaspiração em 1970 foi marcado por início conturbado, em que complicações e resultados cosméticos desastrosos eram comuns.O grande marco que determinou a ausência das complicações fatais e a melhora no resultado cosmético final foi o desenvolvimento da técnica tumescente com microcânulas, pelo dermatologista Jeffrey Klein.

Neste estudo não houve relato de complicações infecciosas graves, o que se explica pelo uso de azitromicina na noite ante- rior ao procedimento e dois dias após sua realização, mas tam- bém pelas características da anestesia.É possível que tanto a lido- caína quanto o bicarbonato presentes na solução exerçam efeito bactericida; além disso, as incisões cirúrgicas deixadas abertas para drenagem espontânea sob compressão criam fluxo anteró- grado de líquido, evitando a contaminação retrógada.^29-31 Além disso, as cânulas eram rombas e esterilizadas com acesso limitado ao subcutâneo, sem penetrar a fáscia.Tal fator associa- do ao ambiente cirúrgico selecionado também pode ser lembra- dos como responsável pelas baixas taxas de infecção.

Um dos grandes riscos no uso da ALT para lipoaspiração é a intoxicação por lidocaína.Tal risco, porém, é eliminado se se respeita a dose preconizada por Klein, de 35mg/kg de peso. Atualmente já existem trabalhos que certificam a dose de 55mg/kg como segura e eficaz. ³² Neste estudo, porém, foi man- tida a dose inicialmente descrita como segura, e não ocorreram complicações associadas à intoxicação. É importante lembrar que uma boa anamnese pré-operatória, que identifique o uso de drogas que possivelmente aumentam a biodisponibilidade da lidocaína, é essencial. É importante ressaltar também que o uso da adrenalina na solução anestésica, além das características lipo- fílicas da droga, torna lenta a absorção sistêmica da lidocaína,2 o que contribui para a segurança do procedimento. Neste estudo não houve casos de intoxicação pelo anestésico.

Uma publicação recente³³ descreveu 72 casos de complica- ções importantes ocorridas após procedimento de lipoaspiração, entre eles os quatro, de 17 casos em que se utilizou anestesia tumescente, que resultaram em morte. Porém, nenhum relato de técnica é mencionado, o que não possibilita avaliar se o proto- colo correto foi seguido.Dessa forma, o artigo mencionado não é útil para determinar se a técnica de lipoaspiração com ALT exclusiva e baseada nos protocolos existentes contribuiu para a morte dos pacientes referidos.

Todos os outros casos de complicações fatais relatados na literatura estudada dizem respeito a casos em que a anestesia geral ou peridural foi combinada à ALT.

O risco de perfuração usando a ALT exclusiva sob sedação consciente é muito diminuído e também não foi relatado nos casos observados em que a técnica seguiu os protocolos devidos. Uma explicação para isso é o espaço criado pela infiltração anes- tésica no subcutâneo, que distancia a cânula de estruturas pro- fundas. Além disso, o paciente consciente reage prontamente à cânula que toca a estrutura muscular, ao contrário do paciente sob anestesia geral. É importante lembrar que casos de hérnia abdominal constituem contraindicação ao procedimento, sendo excluídos no pré-operatório através de USG.

Na série de 1.107 casos de lipoaspiração utilizando ALT exclusiva seguindo-se os protocolos cabíveis, nenhuma complica- ção séria ocorreu.Tal fato é compatível com a literatura levanta- da.Nesta análise, a técnica de lipoaspiração apresentada mostrou- se vantajosa com baixo risco de problemas para os pacientes.

CONCLUSÕES

Como não ocorreram mortes, hospitalizações, processos ou complicações sérias nos 1.107 casos relatados nos quais se utili- zou ALT respeitando os protocolos dermatológicos internacio- nais, pode-se afirmar que o procedimento é seguro.

Nos casos da literatura levantada em que foram relatadas complicações sérias e até fatais, utilizou-se outro tipo de aneste- sia ou relatou-se ALT sem menção ao protocolo seguido.

Para que não ocorram complicações durante a cirurgia de lipoaspiração usando ALT, é importante que os protocolos e consensos internacionais elaborados por dermatologistas sejam seguidos estritamente. Outros protocolos que associem aneste- sias combinadas devem ser refutados.

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