Avaliação da permanência do ácido hialurônico injetável no sulco nasogeniano e rítides labiais

Recebido em: 22/03/2011
Aprovado em: 25/04/2011

Trabalho realizado no Complexo Hospitalar
da Santa Casa de Porto Alegre – Porto Alegre (RS), Brasil.

Conflitos de Interesses: Nenhum
Suporte Financeiro: Nenhum

Abstract

Introdução: O ácido hialurônico vem sendo utilizado em escala crescente em procedi- mentos estéticos.
Objetivo: avaliar o grau de melhora dos pacientes submetidos à aplicação de AH e o tempo de permanência do produto.
Métodos: estudo prospectivo, aberto, não randomizado e não controlado. Incluídas no estudo 20 pacientes do sexo feminino que apresentavam rugas superficiais no contorno labial superior e sulco nasogeniano proeminente.A eficácia foi aferida pela escala de clas- sificação de gravidade das rugas (Wrinkle Severity Rating Scale - WSRS). O tempo de permanência foi avaliado através de estudo anatomopatológico, e a segurança, por obser- vação clínica e relato de eventos adversos.
Resultados: Após 15 dias constatou-se importante melhora clínica que se manteve durante quatro meses, identificando-se, então, discreta piora; ainda assim, os pacientes apre- sentavam resultados estéticos favoráveis até 12 meses. Dezessete pacientes foram submeti- das à biópsia na região retroauricular esquerda 180 dias após o procedimento.Nesse grupo, observou-se depósito de material em 13 lâminas (76,4%).
Conclusões: O ácido hialurônico é produto seguro e efetivo, e este estudo comprovou sua permanência na derme por período de até seis meses.

Keywords: ÁCIDO HIALURÔNICO, TEMPO DE PERMANÊNCIA, PELE

INTRODUÇÃO

O ácido hialurônico (AH) foi descrito por Karl Meyer em 1934 no humor vítreo de olhos de gatos. Trata-se de polis- sacarídeo natural componente da matriz intercelular da derme. O AH também é encontrado no tecido conjuntivo, ossos e membranas intersticiais.

É substância extremamente biodegradável e biocompatív- el, e sua estrutura química é a mesma em todas as espécies ani- mais. A estrutura química invariável reduz o risco de reações imunológicas, o que se torna vantajoso quando o comparamos com outros preenchedores. Em geral, não são necessários testes cutâneos antes da injeção de AH.

Desde 1996, o AH vem sendo utilizado por dermatologis- tas e cirurgiões plásticos com fins cosméticos em preenchimen- to de rugas, cicatrizes, aumento de volume de lábios e outros.A partir desse momento, diferentes companhias da indústria far- macêutica elaboraram seu próprio produto com a substância ativa AH.

O AH é potente retentor de água e eficaz em conferir vol- ume aos tecidos em que é injetado, embora em sua forma não modificada possua meia-vida curta, sendo rapidamente elimina- do na derme.

Para ser utilizado como agente em preenchimentos com a finalidade de melhorar rítides, cicatrizes ou acrescentar volumes, o AH deve ser estabilizado para ter meia-vida duradoura. O processo de estabilização varia de acordo com cada manufatura (de marca para marca). Isso explica as diferenças na duração do efeito e na viscosidade do AH nos diferentes produtos disponíveis no mercado. ¹

O preenchimento com AH não é definitivo, pois, como já mencionado, a substância é degradável pelo organismo. Portanto, o procedimento deve ser repetido a intervalos var- iáveis, de acordo com a necessidade (em geral alguns meses). ²

O AH é, na atualidade, o agente mais seguro utilizado em preenchimentos cosméticos.Raramente apresenta efeitos adver- sos, que devem ser reconhecidos pelo médico e informados ao paciente antes da utilização do produto.A maioria dessas com- plicações não é grave e desaparece quando o produto é degrada- do. Geralmente se manifestam por eritema e ardência no local da injeção. ^3-5

Embora a duração do efeito seja limitada, os produtos com AH são os mais comumente utilizados em preenchimentos. Eles produzem resultados muito significantes e poucas reações inde- sejáveis. Médicos e pacientes elegem os preenchimentos com AH devido à boa tolerância, efeito natural e limitados efeitos colaterais.

OBJETIVOS

Avaliar o grau de melhora de pacientes submetidos à apli- cação de AH no sulco nasogeniano (SNG) e nas rítides superfi- ciais do contorno labial superior (CLS) e o tempo de per- manência do produto na região retroauricular.

MÉTODOS

Foram incluídas neste estudo prospectivo, aberto, não ran- domizado e não controlado, 20 pacientes do sexo feminino do Ambulatório de Dermatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, que apresentavam rugas superficiais no CLS e SNG proeminente.

Foram excluídas do estudo gestantes e pacientes com doenças agudas ou crônicas que pudessem alterar a avaliação de resultados, história pessoal ou familiar de queloides ou alergia ao AH e aquelas com tratamento prévio com qualquer tipo de preenchimento nas regiões a ser estudadas.

O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.Todas as pacientes forneceram o termo de consen- timento livre e informado antes do início do tratamento.

As pacientes foram fotografadas em visões frontal e angu- lada, de modo padronizado, com câmera Canon Rebel XT a cada visita. Foi utilizado dispositivo estereostático que uni- formiza o posicionamento da cabeça e a distância focal.

O produto utilizado foi o Perfectha derm® (Comedix Com Produtos Médicos e Farmacêuticos, Brasil), produzido por fermentação bacteriana a partir de determinadas cepas de estreptococos.

As pacientes receberam uma aplicação intradérmica de 0,1ml de Perfectha Derm® nas regiões retroauriculares direita e esquerda, do mesmo lote do material envolvido no estudo, com a finalidade de avaliar reações alérgicas e posterior estudo anatomopatológico (AP).O objetivo do exame AP consistiu na detecção de granulomas e na verificação do tempo de permanência do produto.

Posteriormente, as pacientes foram submetidas à aplicação de Perfectha Derm® nas rítides superficiais do CLS ou no SNG. O objetivo do tratamento foi a correção total das rítides, evitan- do-se supercorreção.

Os locais a ser tratados eram higienizados com clorexidine em solução alcoólica antes de cada aplicação.As pacientes sub- metidas ao uso de AH no SNG receberam aplicação tópica de lidocaína creme 4% (Dermomax? Laboratório Ache, São Paulo, Brasil) antes do procedimento. As pacientes submetidas ao uso de AH no CLS foram submetidas a bloqueio regional dos ner- vos infraorbitários com lidocaína 2% sem vasoconstrictor.O AH foi injetado com agulha 27G ou 30G para aplicação em SNG e CLS, respectivamente. Após as injeções, os locais tratados eram imediatamente massageados.

O AH foi injetado na derme médio-profunda através da técnica de retroinjeção, com o bisel da agulha preferencialmente voltado para cima, conforme recomendação do fabricante.

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS

A eficácia foi aferida por dois investigadores, de maneira independente, 15, 30, 60, 90, 120, 180 e 360 dias após o trata- mento, após avaliação clínica e de fotografias. A severidade das rugas foi pontuada de acordo com o escore WSRS (Baseline Wrinkle Severity Rating Scale), anteriormente validado.^6,7 (Tabelas 1 e 2)

Foi também realizada biópsia da região retroauricular dire- ita e esquerda 30 e 180 dias após o procedimento, respectiva- mente. Para a realização das biópsias foi utilizada anestesia local com lidocaína 2% sem vasoconstrictor e punch número 2. O material obtido foi submetido à avaliação anatomopatológica.

Os efeitos adversos e sua gravidade foram devidamente reportados.

RESULTADOS

Foram incluídas no estudo 20 pacientes do sexo feminino, 11 (55%) submetidas ao tratamento do SNG, e 9 (45%) ao trata- mento do CLS. Cinco pacientes – quatro do grupo SNL e uma do grupo de CLS ? não participaram do protocolo até o térmi- no, sendo, portanto, excluídas do estudo.

A média de idade foi 43 anos com variação de 35 a 49 anos.

O volume de AH injetado em cada SNG variou de 1,6 a 2,3ml (média de 2ml) e no CLS variou de 1,1 a 1,7ml (média de 1,5ml).

Após 15 dias observou-se importante grau de melhora clínica que se manteve estável durante, aproximadamente, qua- tro meses. Após esse período, identificou-se discreta piora, mas ainda assim as pacientes apresentavam resultados estéticos favoráveis que perduraram até 12 meses (Gráfico 1).

BIÓPSIAS

Dezoito pacientes foram submetidas à biópsia na região retroauricular direita no 30o dia após o procedimento.A análise do material por patologista experiente demonstrou depósito de AH em 13 lâminas (72,2%).

Dezessete pacientes foram submetidas à biópsia na região retroauricular esquerda 180 dias após o procedimento. Nesse grupo, observou-se depósito de material em 13 lâminas (76,4%) (Figura 1).

Em nenhum caso foi observada a formação de granuloma de corpo estranho.

Efeitos adversos
Efeitos adversos associados ao AH a ao procedimento incluíram equimoses, edema, eritema e dor local. Esses achados foram de intensidade leve a moderada, com duração de poucos dias.Apenas uma paciente submetida a preenchimento do SNG apresentou formação de nódulo, cerca de 30 dias depois da apli- cação do produto, com posterior desaparecimento em 15 dias, após massagem com corticoide de média potência.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo confirmam a eficácia do AH na correção do SNG e CLS, demonstrando ser esse tratamento bem tolerado. A resposta clínica positiva persistiu por mais de seis meses, na maioria dos casos. Esses resultados assemellham-se aos obtidos por Beer ⁸ e Carruters et al. ⁹ em estudos prévios. Interessante foi observar a presença do material íntegro em biópsias realizadas na região retroauricular esquerda, fato que comprova a durabilidade do produto na derme por até seis meses.

Os autores relacionam a não existência de depósito em todas as lâminas ao fato de elas corresponderem a material obti- do através de biópsias superficiais, ou seja, acreditam que o material estivesse presente, porém não tenha sido capturado devido à profundidade insuficiente da coleta.

A durabilidade do produto na pele é dependente da taxa de degradação da substância, do formato da partícula de AH utiliza- do e de sua concentração.A manutenção do efeito do tratamen- to também depende da textura da pele, do tipo e da gravidade do problema a ser corrigido, da idade do paciente e da técnica empregada. O local a ser tratado também é fator importante, pois áreas com maior mobilidade apresentam resultados menos duradouros.

Os dados reforçam que o uso do AH propicia bons resul- tados na correção do sulco nasogeniano e rítides labiais.

CONCLUSÃO

Conforme demonstrado em outros estudos, o AH é produ- to seguro e efetivo para ser utilizado no tratamento de correção do SNG e do CLS.Através deste estudo inédito, comprovou-se, por biópsias cutâneas, a permanência do produto na derme por período de até seis meses.

AGRADECIMENTO

Prestamos agradecimentos póstumos ao caro colega Dr. Jorge Zanol pela colaboração na análise do material submetido ao estudo anatomopatológico.

Referências

1 . Tezel A, Fredrickson GH. The science of hialuronic acid dermal fillers. J Cosmet Laser Ther. 2008; 10(1):35-42.

2 . Lemperle G,Morhenn V,Charrier U.Human histology and persistence of various injectable filler substances for soft tissue augmentation. Aesthetic Plast Surg. 2003; 27(5):354-66.

3 . Gladstone HB, Cohen JL. Adverse effects when injecting facial fillers. Semin Cutan Med Surg. 2007; 26(1):34-9.

4 . Dadzie OE, Mahalingam M, Parada M, El Helou T, Philips T, Bhawan J. Adverse cutaneous reactions to soft tissue fillers - a review of the histological features. J Cutan Pathol. 2008: 35(6):536-48.

5 . Lowe NJ, Maxwell CA, Lowe P, Duick MG, Shah K. Hyaluronic acid skin fillers: adverse reactions and skin testing. J Am Acad Dermatol. 2001; 45(6):930-3.

6 . Parada MB,Michalany NS, Hassun KM, Bagatin E, Talarico S, A histologic study of adverse effects of different cosmetic skin fillers.SkinMed.2005; 4(6):345-9.

7 . Day DJ, Littler CM, Swift RW Gottlieb S.The wrinkle severity rating scale - a validation study. . Am J Clin Dermatol. 2004; 5(1):49-52.

8 . Beer K. A Randomized, Evaluator-Blinded Comparison of Efficacy of Hyaluronic Acid Gel and Avian-Sourced Hylan B Plus Gel for Correction of Nasolabial Folds.Dermatol Surg 33(8), 928-936.

9 . Carruters A et al.Randomized,Double-Blind Comparison of the Efficacy of Two Hyaluronic Acid Derivatives, Restylane Perlane and Hylaform, in the Treatment of Nasolabial Folds.Dermatol Surg 2005;31:1591–1598.