Análise Pré-operatória de tumores cutâneos

Recebido em: 01/03/2011
Aprovado em: 09/03/2011

Trabalho realizado no Instituto de dermatologia
Profº Rubem David Azulay (IDPRDA) - Santa
Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio
de Janeiro (RJ). Brasil.

Conflitos de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

A dermatoscopia pode ser utilizada na análise pré-operatória de tumores melanocíticos, e não melanocíticos. Demonstra-se a utilidade desta técnica: na escolha do melhor local para realização de biópsias incisionais, na delimitação das margens tumorais, na estimativa pré-operatória da espessura tumoral do melanoma e na triagem de recidivas.

Keywords: DERMATOSCOPIA, CIRURGIA, DERMATOLOGIA, MELANOMA

No trabalho pioneiro realizado por Rona Mackie, em 1971,1 no qual demonstrou-se que uma fina camada de óleo de oliva aplicada sobre a lesão tornava-a mais translúcida e facilitava o seu exame, a importância da utilização da dermatoscopia no período pré-operatório foi enfatizada.

Além da evidente eficácia em proporcionar um aumento na sensibilidade e especificidade para o diagnóstico clínico do melanoma, a dermatoscopia pode e deve ser utilizada na análise pré-operatória tanto de tumores melanocíticos, quanto não melanocíticos. Dentre as aplicações pré-operatórias da dermatoscopia ressaltamos:

- Auxiliar na escolha do melhor local para realização de biópsias incisionais

- Delimitação das margens tumorais

- Estimativa pré-operatória da espessura tumoral do melanoma

- Triagem de recidivas

Quando indicada, a biópsia incisional deverá ser realizada no sitio onde forem encontradas estruturas mais significativas, que possam auxiliar tanto na determinação da linhagem celular do tumor, quanto na distinção de sua possível malignidade. No caso de lesões melanocíticas, as estruturas dermatoscópicas mais indicativas de malignidade são estrias radiais, pontos enegrecidos, véu cinza azulado, estruturas romboidais e cristas paralelas. (Figura 1) No carcinoma basocelular, os ninhos ovóides, estruturas em folha de bordo, áreas radiadas e glóbulos cinza azulados devem ser procurados.

Tumores mal delimitados como carcinomas basocelulares não sólidos e melanomas do tipo lentiginoso, que possuem um alto índice de recidivas, podem ter suas margens mais bem delimitadas com o uso da dermatoscopia. Auxiliam na realização dessa tarefa o reconhecimento do padrão vascular (telangiectasias arboriformes), no caso dos carcinomas basocelulares e das aberturas foliculares assimétricas, estruturas romboidais e granularidade, no caso dos melanomas lentiginosos.2 (Figura 2) Há inclusive trabalhos correlacionando o uso da dermatoscopia com o número de estágios cirúrgicos empregados na cirurgia micrográfica de Mohs.3

Dada a importância da espessura tumoral (Índice de Breslow) no estadiamento e consequentemente na conduta a ser adotada no melanoma, vários métodos de imagem, como p.ex. o ultrassom de alta frequência e a tomografia por coerência óptica já foram empregados para a avaliação pré-operatória da espessura dessas lesões. Através da correlação clínico-dermatoscópica e histopatológica é possível estimar, antes da biópsia excisional, qual o índice de Breslow provável a ser encontrado. Por exemplo, melanomas nodulares, palpáveis, que apresentem glóbulos vermelho leitosos tem 97% de probabilidade de terem uma espessura maior do que 0,75mm. (Figura 3) Por outro lado, melanomas maculosos, que apresentem apenas rede pigmentada atípica tem 100% de chance de serem mais finos que 0,75mm.4 (Figura 4)

Como tudo em oncologia, quanto antes as recorrências tumorais forem reconhecidas maiores serão as chances de sucesso da nova abordagem. Nesse aspecto, a dermatoscopia sobressai- se como uma excelente ferramenta para o seguimento de cicatrizes cirúrgicas, com destaque para o melanoma tipo lentiginoso in situ, devido ao seu alto índice de recorrência local com as margens convencionais utilizadas.5 (Figura 5)

Temos, portanto, na dermatoscopia um método acessível que comprovadamente é de grande auxílio para a abordagem pré-operatória de tumores cutâneos. Outros métodos de imagem mais sofisticados como a microscopia confocal reflectante a laser, seguramente, irão ganhar cada vez mais espaço.Porém, dificilmente sobrepujarão a praticidade e o baixo custo do dermatoscópio manual.

Referências

1 . An AID to the preoperative assessment of pigmented lesions of tje skin. Br J Dermatol. 1971;85(3):232-8.

2 . Noninvasive imaging of skin tumors.Dermatol Surg. 2004;30(2 pt2): 301-10.

3 . A direct comparison of visual inspection, curettage and epiluminescence microscopy in determining tumor extent before the initial margins are determined for Mohs micrographic surgery.Dermatol Surg. 2010; 36(8):1240-4.

4 . Clinical and dermatoscopic criteria for preoperative evaluation of cutaneous melanoma thickness. J Am Acad Dermatol. 1999;40(1):61-8.

5 . Use of Digital Epiluminescence Microscopy to Help Define the Edge of Lentigo Maligna. Arch Dermatol. 2004;140(9):1095-100.