Ensaio randomizado duplo-cego entre formulação anestésica comercial e magistral para depilação com laser diodo

Fonte de financiamento: Nenhuma.
Conflito de interesses: Nenhum.
Data de submissão: 20/07/2024
Decisão final: 14/02/2025
Como citar este artigo: Leonardo YMO, Ortigosa LCM, Souza Neto EP. Ensaio randomizado duplo-cego entre formulação anestésica comercial e magistral para depilação com laser diodo. Surg Cosmet Dermatol. 2025;17:e20250391.

Abstract

INTRODUÇÃO: A busca por procedimentos a laser em dermatologia é crescente e os anestésicos tópicos são amplamente utilizados para reduzir a dor, oferecendo conforto e melhores resultados no tratamento. Apesar desse uso comum, a avaliação da percepção da dor durante o laser com anestésicos tópicos para depilação não foi amplamente estudada.
OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi comparar o efeito analgésico da lidocaína comercial a 4% (Dermomax^® Aché farmacêutica, São Paulo, Brasil) e da formulação magistral de lidocaína a 23% associada a tetracaína a 7% (farmácia Artpharma, São Paulo, Brasil), utilizados em procedimentos com laser diodo LightSheer^® para depilação.
MÉTODOS: Analisaram-se 77 pacientes num total de 256 procedimentos. Anestésicos tópicos foram aplicados 60 minutos antes do procedimento, sendo a lidocaína comercial a 4% aplicada de um lado e a formulação magistral do outro lado das áreas a serem tratadas: axilas, face, pernas ou virilha. O lado do corpo em que o laser deveria ser aplicado primeiro foi escolhido aleatoriamente, como num estudo duplo-cego. A intensidade da dor foi avaliada através da utilização da escala visual analógica.
RESULTADOS: Houve diferença estatisticamente significativa em todas as regiões corporais avaliadas. Os dados sugerem que a formulação anestésica magistral proporcionou maior alívio da dor em comparação à comercial. Não houve efeitos colaterais no estudo.
CONCLUSÃO: O uso da formulação magistral é mais eficiente na produção de analgesia do que a lidocaína comercial a 4%.

Keywords: Dor; Anestésicos; Terapia a Laser.

INTRODUÇÃO

O termo laser é um acrônimo para light amplification by stimulated emission of radiation (amplificação de luz por emissão estimulada de radiação). Em termos práticos, os lasers são dispositivos que geram radiação eletromagnética com características próprias e têm várias aplicações na dermatologia.¹ A multiplicidade de comprimentos de onda torna esses sistemas muito versáteis para depilação, rejuvenescimento, lesões vasculares e remoção de lesões pigmentadas e tatuagens.² O crescimento indesejado de pelos é um problema estético comum para homens e mulheres, por isso a depilação a laser surgiu nos últimos anos como uma opção de alta eficácia, longa duração e poucos efeitos colaterais.³ Entre os lasers depilatórios utilizados, podemos citar o rubi (695 nm), o alexandrita (755 nm), o diodo (800 nm) e o Nd: YAG (1064 nm). O sistema de depilação a laser diodo mais utilizado é o LightSheer^® produzido pela Lumenis^® (Santa Clara, Califórnia, EUA). Ele emite energia na porção do espectro eletromagnético entre 800-810 nm.³ Possui duração de pulso selecionável de 5 a 400 ms e fluências de 10 a 100 J/cm². O laser LightSheer^® provou ser um método muito eficaz para a depilação. Como outros lasers de pulso longo, o LightSheer^® funciona com base na fototermólise seletiva, que danifica o tecido alvo, limitando os danos ao tecido adjacente.^4,5 Os procedimentos cosméticos e cirúrgicos aumentaram consideravelmente e, consequentemente, a busca por analgesia eficiente, rápida e segura. Isso levou à expansão do uso de anestésicos tópicos necessários em tais procedimentos, aumentando o conforto do paciente e garantindo melhores resultados do tratamento.⁶ Muitos deles estão disponíveis para aplicação antes de pequenos procedimentos ambulatoriais e antes de tratamentos a laser.^6-8 Os eventos adversos dependem da estrutura química, da concentração dos agentes anestésicos tópicos, da extensão da aplicação e da duração do contato com a pele. Eles podem desencadear reações de hipersensibilidade do tipo I (hipersensibilidade imediata) e do tipo IV (dermatite de contato).⁶ As complicações sistêmicas da aplicação de anestésicos tópicos são decorrentes de reações tóxicas diretamente no sistema nervoso central e cardiovascular, causadas por altas concentrações aplicadas em grandes áreas do corpo e rápida absorção sistêmica. Essas reações consistem em agitação, parestesia, gosto metálico, náuseas, vômitos, desorientação, tremores, inconsciência, bloqueio atrioventricular, bradicardia e convulsões, e podem progredir para depressão respiratória, coma, hipotensão, insuficiência cardíaca e morte.^6,9 A lidocaína é um anestésico amida e, como os outros desse grupo, causa reações alérgicas graves em casos excepcionais. A absorção sistêmica da lidocaína causa efeitos adversos dose-dependentes.^6,9-10 A tetracaína é um anestésico éster. É mais lipofílica do que a lidocaína e a prilocaína e pode atravessar mais facilmente o extrato da córnea e formar depósitos nela. Esses depósitos são liberados gradualmente, o que diminui a absorção sistêmica e prolonga a duração do efeito anestésico.^8-9 Reações alérgicas de contato a anestésicos do grupo éster são frequentes.^8-9 A tetracaína é hidrolisada na derme por estearases teciduais não específicas em ácido paraminobenzoico (PABA), que é responsável por essas reações. Seu uso em membranas mucosas não é recomendado devido à falta de estudos de segurança.^6,9-10 O agente anestésico tópico ideal é aquele que promove anestesia adequada em um curto período de tempo e atua na pele intacta sem induzir efeitos adversos sistêmicos e tópicos ou desconforto. Tais propriedades farmacológicas são contempladas em preparações eutéticas e lipossomais disponíveis comercialmente, mas apenas em doses de concentração mais baixas.^9,11 Por outro lado, formulações magistrais contendo concentrações mais altas de anestésicos dos grupos éster e amida têm sido utilizadas em procedimentos cosméticos com o objetivo de obter um efeito anestésico mais intenso. No entanto, não há estudos comparativos para demonstrar se essa associação e concentração são mais eficazes. Assim, esses agentes e suas preparações farmacêuticas precisam de mais investigação.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi comparar o efeito analgésico da lidocaína comercial a 4% (Dermomax^® Aché, São Paulo, Brasil) e da formulação magistral de lidocaína a 23% e tetracaína a 7% (Artpharma, São Paulo, Brasil), utilizadas em pacientes tratados com o laser diodo LightSheer^® para depilação.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi realizado em uma clínica dermatológica privada, durante um período de 2 anos. Após obter a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo nº 1255) e o consentimento informado, realizamos um estudo randomizado, controlado e mascarado, com um único operador, em pacientes adultos submetidos a procedimentos de depilação em 4 regiões do corpo: axilas, rosto, pernas e virilhas (registro do ensaio: RBR-373nm7). O mesmo paciente podia realizar mais de uma sessão e podia ter uma ou mais áreas tratadas. Os critérios de exclusão foram pacientes com histórico de reação alérgica aos produtos utilizados no nosso estudo, queloides e exposição solar nas 4 semanas anteriores ao tratamento. Após assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os pacientes previamente selecionados foram encaminhados para a sessão de depilação a laser com o aparelho de diodo LightSheer^®.

PROCEDIMENTO DE TRATAMENTO

Para evitar qualquer viés nas técnicas de tratamento, o mesmo dermatologista realizou todos os procedimentos com configurações de laser idênticas. Envelopes selados foram usados para determinar aleatoriamente qual substância deveria ser aplicada em cada lado do corpo, bem como em qual lado do corpo o laser deveria ser aplicado primeiro. A alocação do tratamento foi mascarada para os envolvidos (paciente e dermatologista). A dupla ocultação foi mantida durante o estudo, a menos que o dermatologista responsável precisasse revelar a alocação por razões clínicas. Durante o estudo, nenhum paciente foi revelado. O investigador coordenador permaneceu mascarado até que o estudo fosse concluído e estivesse pronto para análise. Uma única administração oral pré-tratamento de cetorolaco trometamina 10 mg (Toragesic^®, laboratórios Sigma, São Paulo, Brasil) foi feita 60 minutos antes do procedimento a laser. Também 60 minutos antes do procedimento, a área a ser tratada foi limpa com um emoliente suave e água, e os anestésicos tópicos foram aplicados em quantidades proporcionalmente iguais (aproximadamente 2 mm de espessura). A escolha de lavar a área com um emoliente suave e não apenas limpá-la foi feita para garantir que os resíduos de hidratantes ou outros produtos usados em casa fossem eliminados. A área média da superfície foi calculada usando a palma da mão sem os dedos e foi estimada em menos de 500 cm² em cada paciente.¹² A lidocaína comercial a 4% foi aplicada em metade da área e a formulação magistral de lidocaína a 23% e tetracaína a 7% na outra metade da área a ser tratada: axilas, rosto, pernas ou virilha. Os pacientes tiveram a anestesia removida após 60 minutos e foram utilizados parâmetros de laser idênticos para cada lado da mesma área tratada. Os parâmetros foram selecionados de acordo com cada paciente, dependendo da área tratada, da espessura e cor do cabelo e da classificação de Fitzpatrick, variando entre tempo de pulso de 5 a 100 ms, fluência de 30 a 60 J/cm², sem uso de resfriamento. A intensidade da dor foi avaliada utilizando a escala visual analógica (EVA). No final da sessão, foi pedido aos pacientes que atribuíssem um número de 0 a 10 para avaliar a intensidade da dor, considerando a pontuação 0 como ausência de dor e 10 como dor máxima. Os dados foram analisados comparando a escala de dor entre cada lado do corpo, dentro da mesma área. Os eventos adversos foram avaliados no dia da aplicação e na consulta de retorno 2 dias após o procedimento. Não houve alterações importantes nos métodos nem alterações nos resultados do ensaio após o início do mesmo.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise de potência mostrou que eram necessários 80 procedimentos para detectar uma diferença de 1 na EVA entre os 2 produtos com uma taxa de erro tipo I de 5%, potência de 80% e um teste bicaudal. Os resultados foram expressos em mediana ± desvio padrão da mediana. O desvio absoluto da mediana é uma variação do desvio absoluto médio que é ainda menos afetado por valores atípicos, pois esses valores têm menos influência no cálculo da mediana do que na média. Em geral, para dados com valores extremos, o desvio absoluto da mediana ou o intervalo interquartil podem fornecer uma estimativa ou variabilidade mais estável do que o desvio padrão. O teste não paramétrico de Wilcoxon foi utilizado para comparar o resultado da EVA. As variáveis qualitativas foram comparadas pelo teste exato de Fischer. As correlações lineares foram testadas utilizando o método de Spearman. Um valor de probabilidade <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software StatView^® para Windows (Abacus^® Concepts Inc., Berkeley, CA, EUA, 1996, versão 4.57).

RESULTADOS

Este estudo analisou 77 pacientes, dos quais 64 realizaram mais de um procedimento. Não houve perdas nem exclusões após a randomização (Figura 1). A tabela 1 apresenta as características antropométricas dos pacientes de acordo com o número de procedimentos por área. Os pacientes não haviam experimentado terapia com luz ou laser anteriormente, não tinham doenças sistémicas e, durante o seguimento regular, nenhum paciente incluído neste estudo apresentou efeitos adversos do laser ou dos anestésicos. Foram realizados 256 procedimentos de depilação a laser, divididos nas 4 áreas do corpo: 69 nas axilas, 88 no rosto, 36 nas pernas e 63 nas virilhas. Houve uma diferença estatisticamente significativa em relação ao alívio da dor usando os 2 tipos diferentes de anestésicos com o laser diodo LightSheer^® para depilação. A formulação anestésica magistral proporcionou maior alívio da dor em comparação com a comercial, revelando ter maior poder anestésico em todas as regiões do corpo avaliadas (Figura 2).

Os resultados foram expressos em mediana ± desvio padrão da mediana. A formulação magistral causou menos dor em comparação com a comercial, com significância estatística (* p< 0,05) em todas as regiões do corpo avaliadas.

DISCUSSÃO

A dor pode diminuir a satisfação do paciente durante os procedimentos a laser e a eficácia do tratamento, tornando necessário o uso de configurações mais baixas do laser. Pacientes submetidos à depilação com laser diodo reclamam de dor, como sensação de queimação e ardência. Essa dor é desagradável tanto para o operador quanto para o paciente. Em nosso tratamento da dor, tentamos associar cremes anestésicos tópicos com cetorolaco, um potente anti-inflamatório não esteroidal (AINE) que apresenta propriedades anti-inflamatórias e analgésicas. De fato, conforme afirmado, o pré-tratamento com cetorolaco é uma forma segura e eficaz de alívio da dor antes da esfoliação, sem reações adversas.^13,14 Anestésicos tópicos em associação com AINE podem ser úteis para reduzir o desconforto relacionado ao tratamento. Os anestésicos tópicos são indolores de administrar e diminuem o risco de exposição sistêmica.¹⁵ Uma revisão sistemática de métodos anestésicos não invasivos para procedimentos dermatológicos a laser incluiu, entre vários estudos, o uso de anestésicos tópicos durante a depilação a laser.^15-23 No entanto, embora os medicamentos anestésicos tópicos tenham resultado no alívio da dor, a qualidade geral das evidências dos estudos foi baixa. Vários estudos não realizaram ou relataram sua análise estatística e não forneceram valores p ou intervalos de confiança.¹² Alguns estudos não utilizaram randomização e o cegamento nem sempre foi possível, o que pode ser especialmente importante, uma vez que a dor é uma medida de resultado subjetiva.¹⁵ Além da baixa qualidade desses estudos, não há estudos na literatura comparando o uso de preparações comerciais com formulações magistrais em diferentes regiões do corpo. A falta desses estudos destaca a importância de realizar nosso estudo, que comparou esses medicamentos de forma estatística em 4 áreas do corpo. Os anestésicos usados no estudo foram lidocaína e tetracaína. A tetracaína é um anestésico ligado a éster altamente potente e de ação prolongada. Esse longo período de ação resulta de sua alta hidrofobicidade, que permite uma interação prolongada com seu local de ligação no canal de sódio, determinando uma potência maior do que a lidocaína. A lidocaína é um medicamento moderadamente hidrofóbico ligado a amida, com menor risco de induzir reações alérgicas. Este medicamento tem um início de ação rápido e uma duração média de cerca de 1 a 2 horas, com potência moderada.²⁴ As formulações compostas de anestésicos, um dos medicamentos tópicos que estudamos, são comumente utilizadas antes de procedimentos dermatológicos para aumentar a eficácia. Por meio dessas formulações, é possível compor concentrações mais altas e usar mais de um anestésico tópico.^25,26 Nosso estudo avalia a eficácia da formulação magistral de lidocaína a 23% e tetracaína a 7% antes da depilação a laser. Essa formulação foi superior à lidocaína comercial a 4% (Dermomax^®) no que diz respeito ao controle da dor. No entanto, ao usar anestésicos tópicos compostos altamente concentrados, deve-se tomar cuidados redobrados. Relatos de toxicidade sistêmica geralmente envolvem a aplicação de formulações compostas de concentração mais alta sob oclusão em grandes áreas de superfície.²⁷ Alguns estudos desaconselham a aplicação do agente em grandes quantidades, sob oclusão, em grandes áreas de superfície, por longos períodos e em pele irritada ou lesionada.^28-30 Deve-se ter cuidado com a aplicação de formulações magistrais de concentração mais alta em combinação com qualquer procedimento a laser, particularmente o rejuvenescimento da pele a laser.²⁹ Além disso, é preferível usar a mesma farmácia de manipulação para minimizar a variabilidade na composição do produto.²⁶ Embora eventos adversos infelizes destaquem a necessidade de educação sobre o uso adequado e o risco potencial desses anestésicos, nosso estudo não revelou nenhum efeito colateral. Portanto, o estudo sugeriu a eficácia da formulação magistral de lidocaína a 23% e tetracaína a 7%, quando usada adequadamente.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Nosso estudo apresenta algumas limitações. Primeiro, não medimos os níveis plasmáticos de lidocaína, monoetilglicinaxilidida e tetrina. Níveis séricos mais elevados de lidocaína foram observados com concentrações mais elevadas de lidocaína tópica, exposição mais prolongada, área de cobertura maior e oclusão. Alguns sugerem que uma combinação de éster e amida pode ter um risco maior de toxicidade do que a combinação de 2 amidas, como lidocaína e prilocaína.^32-34 No entanto, Spiegel et al, em ratos, não encontraram tal sinergia entre lidocaína e tetracaína em relação à toxicidade do sistema nervoso central.³⁵ Contudo, conforme afirmado por Oni et al. (2010), há uma variabilidade interindividual significativa na quantidade de lidocaína que é absorvida pela pele (e, portanto, nos níveis subsequentes encontrados no sangue), e essa absorção não está necessariamente relacionada à dose ou ao tempo de exposição.³³ Apesar disso, minimizamos o tempo de exposição, não utilizamos curativos oclusivos e sempre utilizamos a mesma farmácia de manipulação. Durante o procedimento, um profissional de saúde familiarizado com os sinais de alerta da toxicidade da lidocaína estava preparado para lidar com esse efeito colateral. Conforme mencionado, antes do teste, os participantes não apresentaram evidências de toxicidade clínica. Em segundo lugar, foi um estudo realizado em um único centro, portanto, os resultados podem não ser generalizáveis para outras clínicas. Em terceiro lugar, a composição magistral utilizada neste estudo pode ser diferente de composições semelhantes utilizadas por outras instituições. A eficácia de um anestésico depende não apenas da concentração e da dose, mas também do veículo utilizado.^30-32

CONCLUSÃO

Os dados sugerem que o uso da formulação magistral de lidocaína a 23% associada a tetracaína a 7% em todas as áreas estudadas é mais eficaz na produção de analgesia do que a formulação comercial em creme de lidocaína a 4% (Dermomax^®). Não houve casos de reação alérgica aos produtos utilizados neste estudo e não foram relatados outros efeitos adversos. Apesar disso, é essencial estar ciente da administração adequada para evitar possíveis efeitos adversos raros, mas graves. Em conclusão, a formulação magistral de lidocaína a 23% e tetracaína a 7% mostrou-se um método eficaz, não invasivo e bem tolerado de anestesia tópica para depilação a laser. Parece ser uma escolha satisfatória para pacientes que provavelmente precisarão de anestesia tópica recorrente.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Yara Martins Ortigosa Leonardo
ORCID: 0000-0001-9892-2887
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.
Luciena Cegatto Martins Ortigosa
ORCID: 0000-0002-3541-9456
Aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscritot.
Edmundo Pereira de Souza Neto
ORCID: 0000-0001-6921-235X
Análise estatística, aprovação da versão final do manuscrito, concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados, revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscritot.

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