Técnica de Croll: cirurgia de reconstrução com laser localizado em cicatrizes de acne

Recebido em: 23/10/2010
Aprovado em: 15/11/2010

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina
do ABC – Santo André (SP), Brasil.

Conflitos de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

As cicatrizes de acne são comuns,mas de difícil tratamento. Existem várias técnicas utilizando lasers para sua correção, sendo os fracionados de CO2 os mais usados atualmente. Entretanto, para se obter resultados significativos, o procedimento pode tornar-se muito agressivo. Propõe-se nova técnica de aplicação de laser de CO2 fracionado exclusivamente sobre as cicatrizes de acne, denominada técnica de Croll, em analogia à técnica de Cross. O objetivo é otimizar os resultados e minimizar os efeitos colaterais. Nesse trabalho relatamos 15 casos bem-sucedidos com utilização da técnica de Croll na correção de cicatrizes de acne.

INTRODUÇÃO

A acne vulgar tem alta prevalência, acometendo aproximadamente 80% das pessoas em algum momento de sua vida. 1-3

Cerca de 1% dos pacientes evoluem com cicatrizes permanentes, que frequentemente são consequência da acne inflamatória nódulo-cística grave,mas também podem resultar de lesões inflamatórias mais superficiais ou de automanipulação.Além do dano estético, as cicatrizes podem causar dano psicológico. 2,3

Segundo a classificação de Kadunc e Trindade, as cicatrizes de acne podem ser de três tipos: hipertróficas (subtipos: queloideanas, hipertróficas, papulosas e pontes), distróficas e deprimidas (subtipos: distensíveis e não distensíveis). Estas últimas, podem ainda subdividir-se em superficiais,médias ou crateriformes e profundas (ice-picks e túneis). 4

Entre as ferramentas terapêuticas para o tratamento de cicatrizes de acne estão os peelings químicos, laser e outras fontes de luz, crioterapia, técnicas de preenchimento e métodos cirúrgicos, como a subincisão e a dermabrasão. 1,3

O tratamento com tecnologias ganha cada vez mais espaço na correção das cicatrizes.Dos lasers, o resurfacing ablativo com CO2, ao promover remoção controlada e parcial da epiderme e derme, sempre foi considerado, pela maioria dos autores, o padrão ouro para a correção de cicatrizes dos tipos ice-pick ou crateriforme.Devido às complicações inerentes ao método e ao tempo de recuperação de pelo menos 15 dias, ao longo dos anos sua utilização foi descontinuada. Com a introdução da tecnologia fracionada, o laser de CO2 voltou a ter o papel principal no tratamento das cicatrizes de acne. 1, 5-9

Resurfacing com laser fracionado ablativo é técnica que cria pequenas zonas de lesão cutânea em padrão de grade. As áreas atingidas reepitelizam mais rapidamente, e o risco de discromias e cicatrizes inestéticas é menor. 1, 5

A energia utilizada no equipamento é inversamente proporcional ao número de sessões, ou seja, utilizando altas energias conseguem-se bons resultados com menor número de sessões, porém com maior índice de complicações.Ainda assim, a restrição à exposição solar por tempo prolongado, o absenteísmo e as intercorrências diminuem a adesão e dificultam o tratamento com o laser fracionado de CO2. 1,5

Na tentativa de diminuir essas limitações, propomos a utilização do laser fracionado de CO2 de forma localizada, apenas sobre as cicatrizes de acne, com parâmetros intensos.O objetivo é o mesmo da técnica de Cross (Chemical Reconstruction Of Skin Scars), segundo a qual, na impossibilidade de se aplicar ácido tricloroacético em altas concentrações em toda a face, tratam-se apenas as cicatrizes, otimizando-se assim os resultados e minimizando-se as complicações. 10

Em analogia à técnica de Cross, 10 denominou-se a técnica aqui descrita Croll: cirurgia de reconstrução com laser localizado.

MÉTODOS

Foram selecionados 15 pacientes portadores de cicatrizes de acne deprimidas (ice-picks, crateriformes, túneis) para submissão à técnica de Croll: o laser de CO2 fracionado localizado apenas sobre as cicatrizes. Os pacientes não apresentavam comorbidades que contraindicassem o procedimento.

Utilizou-se para preparo da pele, combinação de hidroquinona 4%, tretinoína 0,05% e acetonido de fluocinolona 0,01% (Vitacid Plus‚ ® Theraskin, SP, Brasil) por 30 dias antes da sessão. Aplicou-se anestésico tópico de lidocaína 4% (Dermomax creme 4%‚ ® Aché, SP, Brasil) 30 minutos antes do procedimento.

Após limpeza da pele, aplicou-se o laser fracionado de CO2 de forma localizada apenas sobre as cicatrizes. O spot escolhido deve ter o formato que mais se aproxima ao da lesão, com distância entre os pontos de 200µm e profundidade do laser de 2000µs.

Após o procedimento os pacientes foram orientados a utilizar fotoprotetor colorido diariamente. Em caso de necessidade (ardência, crosta melicérica, eritema prolongado) recomendou-se a aplicação de combinação de ácido fusídico e valerato de betametasona (Verutex B‚ ® Roche, SP, Brasil )

TÉCNICA DE CROLL

A técnica localizada consiste em minimizar o spot do equipamento e utilizar formato preferencial de hexágono, círculo, linear ou o mais semelhante à lesão, aproximando a distância entre os pontos e aumentando a profundidade dos disparos (Figura 1). O objetivo é fazer uma varredura da epiderme de forma profunda.

RESULTADOS

Os pacientes tratados com a técnica proposta apresentaram resultados satisfatórios já no 30o dia após uma sessão de laser de CO2 localizado (Figuras 2-7). O número de sessões variou de um a três.Os pacientes com fototipo mais alto apresentaram eritema e hiperpigmentação pós-inflamatória, evoluindo com remissão completa em no máximo 60 dias. Não ocorreu hipopigmentação em nenhum caso, no seguimento de até 24 meses. Observou-se que todas as cicatrizes melhoraram,muitas desapareceram, e que as mais profundas se superficializaram.

DISCUSSÃO

Há mais de duas décadas o laser de CO2 é aplicado no rejuvenescimento facial, rítides, cicatrizes de acne, blefaroplastias retirada cirúrgica de lesões.No que se refere ao resurfacing ablativo, a técnica caiu em desuso na década de 1990 devido a complicações como cicatrizes hipertróficas, discromias persistentes, risco de infecção e tempo de recuperação prolongado. 1

Com a necessidade de tratamentos menos invasivos,menores complicações e recuperação mais rápida, o surgimento dos lasers fracionados de CO2 proporcionou a retomada dessa tecnologia dentro dos tratamentos cirúrgicos dermatológicos. Os aparelhos atuais permitem usar desde parâmetros bem leves, obtendo-se tratamentos superficiais até energias altas com resultados e evolu- ção muito semelhante aos obtidos com o laser de CO2 convencional. Os resultados e complicações também aumentam em escala proporcional à intensidade da terapia aplicada. 1,5,9

Existe farta documentação atestando que o fracionamento dos lasers ablativos diminuiu muito os efeitos adversos, mas, ainda assim, para a obtenção dos resultados significativos, necessita-se de terapia agressiva. 1,5, 7-9

Pacientes com cicatrizes de acne necessitam em média seis sessões do laser fracionado de CO2 habitualmente aplicado em toda a face, ou pelo menos em toda a região acometida, uma a cada 30 ou 60 dias.Nos casos mais difíceis, para se obter resposta que substitua o tratamento cirúrgico (microenxertos, excisão e sutura, exérese tangencial de pontes) o tratamento deve ser intenso, aproximando a distância entre os pontos para pelo menos 200µm e aumentando a profundidade do laser para 2000µs, (parâmetros reprodutíveis na maioria dos equipamentos), levando a um aumento da incidência de efeitos colaterais, como hiperpigmentação pós-inflamatória, eritema prolongado, dor e absenteísmo. Por esses motivos propoõe-se técnica de aplicação localizada, menos invasiva.

As vantagens da técnica de Croll em relação ao laser fracionado de CO2 aplicado em toda a face são: suficiência da anestesia tópica, recuperação e resultados mais rápidos com uma, duas ou três sessões, menos efeitos colaterais, menor desconforto e maior aderência ao tratamento.

Destacam-se ainda as vantagens do laser de CO2 em relação à própria técnica de Cross: o efeito térmico do laser promove maior retração da pele em relação à agressão química isolada, que implica a necessidade de seis a oito sessões de ácido tricloroacético para a obtenção de bons resultados. A absorção do ácido dificilmente é homogênea, sendo dependente do objeto aplicador (capilar, agulha, palito) e podendo resultar em aumento do diâmetro e profundidade da cicatriz em caso de sua difusão na pele.

Considera-se ainda positivo o fato de essa técnica poder ser aplicada em todos os tipos de cicatrizes de acne: ice picks, crateriformes, distróficas, hipertróficas, papulosas, pontes e túneis. Nestas últimas, o laser pode ser utilizado no modo pulsado, e, pelo poder de corte, a lesão é incisada e em seguida vaporizada, deixando-se cicatrizar por segunda intenção.

Referências

1 . Alam M, Dover JS. Treatment of acne scarring. Skin Therapy Lett. 2007;11(10):7-9.

2 . Jordan R, Cummins C, Burls A. Laser resurfacing of the skin for the improvement of facial acne scarring: a systematic review of the evidence. Br J Dermatol. 2000;142(3):413-23.

3 . Basta-Juzbasiç A. Current therapeutic approach to acne scars. Acta Dermatovenerol Croat. 2010;18(3):171-5.

4 . Kadunc BV,Almeida ART. Surgical Treatment of Facial Acne Scars Based on Morphologic Classification: A Brazilian Experience. Dermatologic Surgery.2003; 29(12): 1200-9

5 . Manuskiatti W, Triwongwaranat D, Varothai S, Eimpunth S, Wanitphakdeedecha R. Efficacy and safety of a carbon-dioxide ablative fractional resurfacing device for treatment of atrophic acne scars in Asians. J Am Acad Dermatol. 2010;63(2):274-83.

6 . Avram MM, Tope WD, Yu T, Szachowicz E, Nelson JS. Hypertrophic scarring of the neck following ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing. Lasers Surg Med. 2009;41(3):185-8.

7 . Chapas AM, Brightman L, Sukal S, Hale E, Daniel D, Bernstein LJ, Geronemus RG. Successful treatment of acneiform scarring with CO2 ablative fractional resurfacing. Lasers Surg Med. 2008;40(6):381-6.

8 . Wang YS,Tay YK, Kwok C. Fractional ablative carbon dioxide laser in the treatment of atrophic acne scarring in Asian patients: a pilot study. J Cosmet Laser Ther. 2010;12(2):61-4.

9 . Cho SB, Lee SJ, Kang JM, Kim YK, Chung WS, Oh SH. The efficacy and safety of 10,600-nm carbon dioxide fractional laser for acne scars in Asian patients.Dermatol Surg. 2009;35(12):1955-61.

10 . Fabbrocini G, Cacciapuoti S, Fardella N, Pastore F,Monfrecola G. CROSS technique: chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Ther. 2008;21 (Suppl 3):S29-32.