Eficácia de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 orais para prevenir a hiperpigmentação pós- inflamatória em fototipos altos após laser 1340nm fracionado não ablativo

Data de Submissão: 18/10/2023
Decisão final: 07/01/2024
Fonte de financiamento: Nenhuma.
Conflito de interesses: Valéria Barreto Campos: Palestrante. Patrícia Felipe França: Funcionária.
Como citar este artigo: Rocha CA, Kalil CLPV, Zogonel L, França PF, Campos VB. Eficácia de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 orais para prevenir a hiperpigmentação pós-inflamatória em fototipos altos após laser 1340nm fracionado não ablativo. Surg Cosmet Dermatol. 2024;16:e20240309.

Abstract

INTRODUÇÃO: os lasers fracionados não ablativos são tratamentos eficazes bem conhecidos para o rejuvenescimento da pele. No entanto, a alta incidência de hiperpigmentação pós-inflamatória aumenta os riscos de complicações, especialmente em fototipos mais altos. A suplementação de fosfolipídios de caviar tem sido utilizada com sucesso para reduzir o processo inflamatório, o que pode ser benéfico para o manejo da hiperpigmentação pós-inflamatória após laser.
OBJETIVO: comparar a incidência de hiperpigmentação pós-inflamatória em fototipos altos após a suplementação de fosfolipídios de caviar.
MÉTODOS: 20 pacientes realizaram uma sessão de laser fracionado não ablativo (Nd:YAP 1340nm, Zye Vydence, Brasil), sendo que 10 deles utilizaram 200mg de fosfolipídio de caviar, via oral, diariamente, durante 15 dias, antes do tratamento, e 40 dias após. Imagens dos pacientes foram avaliadas antes e após 40 dias da aplicação do laser. A avaliação clínica baseou-se na presença ou não de hiperpigmentação pós-inflamatória. A análise estatística foi realizada por meio do teste Z.
RESULTADOS: nenhum caso de hiperpigmentação pós-inflamatória foi observado no grupo experimental. No entanto, o grupo controle apresentou 30%.
CONCLUSÕES: assim, o fosfolipídio de caviar pode ser uma opção na prevenção da hiperpigmentação pós-inflamatória após lasers fracionados não ablativos visando ao não surgimento de efeitos colaterais.

Keywords: Lasers; Pele; Rejuvenescimento; Ácidos Graxos; Ômega-3.

INTRODUÇÃO

Na Dermatologia, o termo “fototipos altos” abrange pessoas com tons de pele mais escuros e inclui uma ampla gama de grupos raciais e étnicos, incluindo descendentes africanos, asiáticos e das ilhas do Pacífico, nativos americanos, alasquianos, descendentes latinos, indianos, paquistaneses e de origem do Oriente Médio, entre outros.¹ A cor da pele pode ser categorizada usando a classificação de tipo de pele de Fitzpatrick, que varia do tipo I ao tipo VI, sendo o tipo VI o mais escuro. Este sistema de tipagem de pele foi originalmente desenvolvido para caracterizar a resposta da pele à luz solar e à radiação UV e correlacionar a cor da pele a queimaduras (em tipos de pele mais claros) ou bronzeamento (naqueles com tipos de pele mais escuros). A maioria dos pacientes com “fototipo alto” foi classicamente definida como tipos de pele IV a VI.²

Os lasers podem ser fracionados não ablativos ou fracionados ablativos. Os lasers ablativos usam comprimentos de onda mais longos e podem causar ruptura nas camadas da pele, enquanto os lasers não ablativos deixam o estrato córneo intacto. O laser fracionado não ablativo (LFNA) é uma tecnologia inovadora no campo da Dermatologia estética que visa a melhorar a aparência da pele, especialmente no que diz respeito ao rejuvenescimento facial. Lasers não ablativos emitem luz dentro da faixa infravermelha (1000–1600nm) do espectro eletromagnético. Os comprimentos de onda mais usados são 1340nm, 1410nm, 1440nm, 1540nm e 1550nm.³

O LFNA é indicado para fotoenvelhecimento, rítides, melasmas, flacidez, estrias, cicatrizes e discromias. Os resultados obtidos são satisfatórios, a recuperação ocorre em um prazo de 1 a 5 dias, dependendo da energia e quantidade de pele atingida pelo tratamento (microzonas térmicas), e os efeitos colaterais são mínimos, especialmente nos fototipos mais claros. No entanto, é importante destacar que esse procedimento requer várias sessões, principalmente quando feito de maneira menos agressiva, podendo onerar o tratamento.³

Este laser atua gerando colunas microscópicas de injúria térmica com coagulação dermoepidérmica, sem ablação da epiderme. Por entregar a energia de forma mais precisa e manter a integridade da epiderme, atua de forma mais suave, reduzindo as chances de complicações e menor período de recuperação quando comparado ao laser fracionado ablativo.³ O LFNA é um tratamento mais seguro para diversos fototipos de pele, no entanto pode gerar inflamação local culminando em hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI), principalmente em fototipos mais altos.

O risco de HPI após a realização de procedimentos dermatológicos é bem conhecido. Pode acometer qualquer indivíduo, independentemente de idade e sexo, sendo mais evidente em fototipos mais altos e aparece como manchas hiperpigmentadas na pele.^4-6 História prévia de HPI, presença de HPI e fototipo alto (Fitzpatrick IV-VI) são considerados fatores de risco. A HPI é um distúrbio pigmentar no qual a pele desenvolve hipermelanose reativa devido a diferentes fatores exógenos ou endógenos, induzida por excesso de melanina na epiderme e distribuição aberrante de pigmento melanina. Condições inflamatórias e infecciosas, como lesões de diversas etiologias como dermatofitoses, exantema viral, reações alérgicas, dermatoses eritêmato-escamosas e procedimentos cosméticos, como peelings químicos, laser e dermoabrasão, podem desencadear HPI. O grau e a profundidade da inflamação e a cor da pele provavelmente influenciam a gravidade da HPI. A condição tem um curso crônico com lesões de formato irregular, variando de marrom-claro a cinza-azulado.⁷ A prevenção e o tratamento das doenças inflamatórias subjacentes são cruciais na gestão da HPI. Cremes despigmentantes tópicos, incluindo arbutin, hidroquinona, ácido kójico e ácido azelaico, também foram tentados com sucesso limitado.⁷

A superprodução ou liberação aberrante de melanina em resposta a estímulos e circunstâncias inflamatórias causam HPI. A oxidação do ácido araquidônico produz eicosanoides, que estão envolvidos na sinalização celular.⁸ Durante a resposta inflamatória, prostaglandinas, leucotrienos, citocinas, nitrogênio e espécies reativas de oxigênio estimulam a proliferação de melanócitos e aumento da melanogênese.⁸ Estudos in vitro têm demonstrado que tromboxano B2, leucotrieno C4, histamina, prostaglandina E2 e leucotrieno D4 têm capacidade de ativação de melanócitos. Níveis mais altos de tirosinases imunorreativas estão ligados à regulação positiva desses metabólitos, resultando em maior produção de melanina e transferência de melanossomas para os queratinócitos.⁸

Os fosfolipídios do caviar (FC) consistem em uma mistura de altos níveis de ácidos graxos, incluindo ácidos graxos poli-insaturados (PUFAs), ácido docosa-hexaenoico (DHA), ácido eicosapentaenoico (EPA), astaxantina e alfatocoferol que demonstraram ser benéficos para a saúde da pele.^9,10 Embora alguns produtos cosméticos à base de caviar tenham surgido no mercado com a função de antienvelhecimento da pele, os efeitos do caviar na pele ainda não estão claros.

Os PUFAs desempenham um papel regulador, modulando a resposta inflamatória por meio da produção de eicosanoides, incluindo prostaglandinas da série 3, tromboxanos e leucotrienos. Estudos sugerem que os PUFAs têm um papel importante na homeostase da pele, modulando a função de barreira bem como as reações inflamatórias/imunes envolvidas em várias doenças da pele.^11,12 Os PUFAs funcionam reduzindo a inflamação da pele, competindo com o ácido araquidônico e estimulando a produção de eicosanoides.^11,12 Este estudo teve como objetivo avaliar a influência da suplementação oral de 200mg de FC na incidência de HPI em pele negra após laser não ablativo.

MÉTODO

Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado, realizado em duas clínicas dermatológicas privadas e independentes (Clínicas A e B). Foram selecionados 20 voluntários caucasianos de 30 a 60 anos e fototipos IV – VI de Fitzpatrick. Os critérios de exclusão foram fototipos abaixo de IV, gestantes, lactantes, pacientes com expectativas irrealistas quanto aos possíveis resultados e pacientes em uso de despigmentantes ou corticosteroides tópicos. Todos os participantes inscritos neste estudo assinaram um termo de consentimento informado.

A randomização foi gerada usando o Research Randomizer em https://www.randomizer.org. Os pacientes do grupo experimental (Grupo I) receberam 55 cápsulas, cada uma contendo 200mg de FC via oral, e foram orientados a tomar uma cápsula ao dia, em casa, após o jantar. Os indivíduos alocados no grupo controle (Grupo II) não utilizaram a medicação.

A dinâmica de condução do estudo foi a seguinte: cada paciente visitou a Clínica A três vezes (no T0, T15 e T55): no início, um investigador¹ distribuiu o tratamento aos pacientes alocados no grupo experimental, ²classificou os fototipos de acordo com a escala de fototipos de Fitzpatrick e ³capturou imagens padronizadas dos pacientes usando o equipamento Visia Canfield Imaging Systems Inc. Quinze dias depois (T15), os pacientes retornaram à Clínica A e foram submetidos a uma sessão de laser fracionado não ablativo (Nd:YAP 1340nm, Zye Vydence, Brasil), com 2-3 passadas em toda a face, exceto pálpebras superiores, seguindo os parâmetros de 110mJ, 10ms, 100MZT. Quarenta dias após a aplicação do laser (D55), os pacientes retornaram para recapturar imagens faciais.

Os pacientes foram instruídos a usar diariamente protetor solar de amplo espectro com FPS 50 e as cápsulas fornecidas. Na Clínica B, um dermatologista revisou e avaliou as imagens pareadas de cada participante tiradas no início (T0) e no dia 55 (T55). A avaliação clínica baseou-se na presença de hiperpigmentação pós-inflamatória e foi classificada em 1—não; 2—sim. A análise estatística foi realizada por meio do teste Z para comparação de proporções com o software R.

RESULTADOS

Nenhum evento adverso foi relatado relacionado ao suplemento. Os principais efeitos colaterais foram HPI em 30% do grupo controle (Figura 1), sendo que nenhum caso foi observado no grupo experimental (Figura 2). Utilizou-se o teste Z de comparação de proporções e observou-se que a diferença foi estatisticamente significativa, portanto rejeitamos a hipótese nula de que as proporções de casos com HPI são estatisticamente iguais (p=0,027).

DISCUSSÃO

Alterações relacionadas à hiperpigmentação cutânea, como lentigo, melasma e HPI, são queixas frequentes no consultório dermatológico e apresentam impacto importante na qualidade de vida dos pacientes. Apesar de serem muito comuns, a literatura carece de tratamentos preventivos que poderiam ser indicados antes de situações de risco, como o uso de laser nas peles com fototipos mais altos, e, apesar da existência de diversos tratamentos disponíveis, muitos podem levar a um processo irritativo com subsequente piora ou até desenvolvimento de HPI. Isto é mais evidente nesses fototipos, o que dificulta ainda mais o tratamento em paciente com fototipos entre III-VI.^5,6,13 O risco de HPI pode ser um fator limitante na escolha do tratamento dermatológico em peles com fototipos mais altos, muitas vezes restringindo as opções terapêuticas, visto que a hiperpigmentação é umas das complicações pós-laser mais comuns.

O resurfacing por meio do laser fracionado ablativo é considerado o padrão-ouro para o rejuvenescimento cutâneo, principalmente em peles com fotoenvelhecimento intenso, apresentando resultados surpreendentes, no entanto o tempo de recuperação prolongado e desconforto são fatores limitantes.¹⁴ Além disso, o risco de efeitos colaterais é maior em pacientes com fototipos mais altos.

O laser fracionado não ablativo tem como objetivo gerar dano térmico na derme por meio de colunas de coagulação na pele que estimulam a remodelação de colágeno, com mínimos efeitos sobre a epiderme. Como mantém a pele íntegra, sem ablação, permite rapidez na reparação tecidual com poucos efeitos adversos. Este laser atua no rejuvenescimento cutâneo em peles com envelhecimento moderado, com excelentes resultados, além de menor desconforto e risco menor de complicações.³

Apesar de o laser fracionado não ablativo ser uma terapia com ótimos resultados no rejuvenescimento cutâneo e mais seguro para pacientes com fototipos mais altos, por ser um procedimento que gera irritação e consequentemente um processo inflamatório, pode gerar HPI em peles com predisposição.¹⁵ O tratamento precoce e até preventivo é fundamental para reduzir sequelas de longo prazo, como hiperpigmentação e cicatrizes, que podem ser muito difíceis de tratar ou também diminuir a adesão ao tratamento, já que a maioria dos tratamentos inclui várias sessões. No entanto, são desconhecidos trabalhos sobre a utilização de laser 1340nm Nd:YAP (Neodimiun:Ytrium Aluminum Perovskite) em fototipos mais altos e em associação a ativos na tentativa de minimizar efeitos colaterais de hipercromia.

Com o intuito de redução do risco de HPI, recomenda-se o uso de refrigeração durante o tratamento e fotoprotetores, corticoides tópicos e produtos com ação despigmentante. No entanto, até o momento, pouco há descrito sobre a profilaxia sistêmica para ocorrência de HPI após procedimentos.

O ácido tranexâmico oral já foi utilizado com este intuito, no entanto sem resultados significativos.¹⁶ Além disso, é uma medicação que pode apresentar efeitos colaterais importantes. O ácido tranexâmico iniciado logo após o procedimento teria ação na melanogênese, bloqueando a interação entre melanócitos e queratinócitos, reduzindo citocinas inflamatórias que estimulam os melanócitos.¹⁶ Diversos mecanismos são descritos. No entanto, a exata ação do ácido tranexâmico na melanogênese ainda é incerta.

Estudos prévios demonstraram as atividades biológicas do óleo de peixe marinho. A suplementação de FC provavelmente tem potencial na diminuição dos processos inflamatórios, o que pode ser benéfico para o manejo da HPI. O FC exerce função reguladora modulando condições fisiológicas e patológicas sobre múltiplos mecanismos, como a resposta inflamatória por meio da produção de eicosanoides, que são mediadores inflamatórios de origem lipídica, sintetizados a partir dos ácidos graxos ômega-6, como o ácido araquidônico (AA), ou dos ácidos graxos ômega-3, como os ácidos eicosapentanoico (EPA) e docosa-hexaenoico (DHA), incluindo prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos. Os achados deste trabalho podem ser corroborados pela literatura que demonstra a redução da hiperpigmentação na pele com a utilização de ácidos graxos poli-insaturados do óleo de peixe.^17,18 Vale ressaltar que apesar do uso do FC aparentemente reduzir o risco de HPI, sempre se deve aliar o uso de fotoprotetor solar e tratamentos tópicos estabelecidos.

O óleo de peixe pode inibir a inflamação e hiperpigmentação induzidas por radiação (RUV), além de melhorar a função de barreira da pele; promove a proteção da pele contra o estímulo da pele seca e acelera a recuperação da fisiologia da pele. O ômega 3 parece ter um papel fotoprotetor na pele exposta ao sol¹⁹, o que também pode estar relacionado à proteção em relação à HPI, como observado neste estudo.

A maioria dos estudos que avaliaram a suplementação de ácidos graxos poli-insaturados não observou efeitos adversos importantes. O único efeito colateral descrito é um leve desconforto gastrointestinal em um pequeno número de pacientes^{20, 21}, efeito colateral esse que não foi relatado em nosso estudo. A segurança deste suplemento, aliada às suas propriedades anti-inflamatórias e fotoprotetoras, reforça as características promissoras para o uso em fototipos altos que realizam procedimentos que geram irritação.

CONCLUSÃO

O estudo demonstrou que a administração oral diária de 200mg de FC pode ser uma opção de tratamento eficaz e bem tolerado na prevenção de HPI em peles com fototipo alto após laser não ablativo. Os resultados deste estudo precisam ser confirmados em estudos randomizados e controlados com um tamanho amostral maior.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Caroline Andrade Rocha
ORCID: 0000-0002-0116-8548
Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Célia Luiza Petersen Vitello Kalil
ORCID: 0000-0002-1294-547X
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.
Luciane Zagonel
ORCID: 0000-0002-7687-6557
Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
Patrícia Felipe França
ORCID: 0000-0002-2047-4161
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.
Valéria Barreto Campos
ORCID: 0000-0002-3350-8586
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

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