Laser fracionado de CO2: uma experiência pessoal

Recebido em: 01/10/2010
Aprovado em: 20/10/2010

Trabalho realizado na Clinica privada dos
autores.

Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

Diversos métodos têm sido utilizados para rejuvenescimento facial. O resurfacing facial, após mais de 20 anos de existência, passou por fase de amadurecimento e busca de novas tecnologias que viessem complementar as falhas inerentes ao procedimento e atualmente, após seu fracionamento volta a ter o destaque que já teve no passado. Essa fase, porém, iniciou-se com a expectativa de um procedimento com a mesma eficácia do resurfacing ablativo tradicional e 100% seguro, infelizmente isso não aconteceu. O resurfacing fracionado ablativo tem-se mostrado um procedimento muito valioso porém os resultados não são os mesmos do resurfacing tradicional; o fracionamento realmente diminuiu os efeitos colaterais,mas esses não devem ser desprezados.Nesse artigo falamos sobre a nossa experiência pessoal, falamos detalhadamente sobre os possíveis efeitos colaterais, como evitálos e tratá-los.

INTRODUÇÃO

O rejuvenescimento facial tem sido uma preocupação ao longo do tempo.

Diversos métodos são utilizados e atualmente o tratamento através do laser de dióxido de carbono (CO2) é motivo de discussão e expectativa.O resurfacing facial, após mais de 20 anos de existência, passou por fase de amadurecimento e busca de novas tecnologias que viessem complementar as falhas inerentes ao procedimento.O resurfacing ablativo, já maduro, ganhou o fracionamento de seus raios, intervenção essa extremamente positiva. Essa fase, porém, se iniciou com a expectativa de um procedimento eficiente como o resurfacing tradicional e 100% seguro, fato esse não confirmado com a experiência prática. O resurfacing fracionado ablativo tem-se mostrado procedimento muito valioso,mas requer profundo conhecimento de todos os profissionais que desejam obter os melhores resultados para seus pacientes.

FÍSICA DO LASER DE CO2

O laser de CO2 foi um dos primeiros em que se empregou gás, tendo sido idealizado por Kumar Patel em 1964. 1 Ainda hoje é dos mais usados no mundo, tanto na medicina como nas indústrias em geral.

Esse laser emite raios com comprimento de onda de 10.600nm, que são fortemente absorvidos pela água tecidual (Figuras 1A e 1B).A penetração depende do conteúdo de água e independe da melanina e da hemoglobina. Em média, com a duração de pulso inferior a um milissegundo, a luz do laser de CO2 penetra de 20 a 30µ no tecido. 2

Seu mecanismo de ação é a produção de calor. Pequenas elevações de temperatura produzem bioestimulação tecidual; temperaturas entre 600C e 850C provocam coagulação; temperaturas acima de 850C resultam em carbonização, enquanto temperaturas próximas aos 1000C levam à vaporização. 3

No caso do laser de CO2 a vaporização ocorre quando o laser atinge a pele. Esse fenômeno resulta do aquecimento super-rápido, ebulição e vaporização da água, gerando-se a ablação, responsável pelo resurfacing ablativo. Essa transferência de calor é provavelmente responsável pela desnaturação do colágeno. 4 A desnaturação é processo que se dá em moléculas biológicas, principalmente proteínas, expostas a condições diferentes daquelas em que foram produzidas, como as variações de temperatura, entre outras.A proteína perde sua estrutura tridimensional e, portanto, suas propriedades. Por outro lado, essa reação é exotérmica, liberando calor. Esse calor se dissipa pelas células adjacentes e causa o chamado efeito térmico residual, que também atua como estímulo à produção de colágeno.A desnaturação do colágeno contribui para a contração do tecido visível a olho nu durante o procedimento e para a melhora das rugas e flacidez que ocorre após o procedimento.Além disso, esse fenômeno também induz uma reação tecidual que gera neocolagênese durante seis meses após o procedimento. 5

Em resumo o laser de CO2 produz rejuvenescimento da pele através da contração de colágeno, ablação (remoção) da pele fotolesada, lesão térmica periférica e neocolagênese.

HISTÓRICO DO LASER DE CO2

O laser de dióxido de carbono (laser CO2) está entre os primeiros desenvolvidos, sendo ainda um dos mais úteis, e não só na medicina. 4

As primeiras versões foram utilizadas nos lábios para o tratamento de queilite actínica. 6 Rapidamente a técnica se estendeu para a face toda e deu origem ao resurfacing ablativo, que se mostrou extremamente efetivo. 4 No entanto, esse procedimento era muito doloroso, exigia período longo que chegava a meses de cuidados intensivos pós-operatórios e de afastamento das atividades pessoais. Além disso, existia considerável porcentagem de efeitos colaterais adversos, como infecção, eritema, hiper e hipopigmentações de longa duração, além de cicatrizes.

A partir de 1990, foram desenvolvidos aparelhos baseados na teoria da fototermólise seletiva de Rox Anderson,7 e uma nova categoria de aparelhos com pulsos curtos (ultrapulsados), altas energias e scanner foi lançada para minimizar os problemas já citados. Felizmente a incidência de efeitos colaterais diminuiu, mas o procedimento continuou bastante agressivo, doloroso, com longos períodos de recuperação e considerável taxa de efeitos colaterais.

Fracionamento
A fototermólise fracionada é método concebido na Harvard University por Dieter Manstein e Rox Anderson em 2004. 8 Foi desenvolvido para oferecer resultados tão efetivos quanto o resurfacing tradicional sem as desvantagens acima descritas.A idéia básica foi atingir a pele de modo profundo (dérmico), porem pontual, em frações microscópicas. Essas microfrações coaguladas pelo laser são conhecidas como "Micro Thermal Zones" (MTZS.). Essa técnica não remove a epiderme, por isso é conhecida como resurfacing fracionado não ablativo. Entre as MTZS há ilhas de pele íntegra, não tratada. (Figura 2) .sas áreas funcionam como promotores da cicatrização. Como resultado, observa-se uma ação profunda do laser,mas sem romper a integridade da pele.Há uma troca escalonada do tecido, com período de recuperação mais rápido e tranqüilo.As MTZS não são visíveis a olho nú.

O primeiro equipamento a utilizar essa técnica foi o Fraxel @ (Reliant cidade,USA). Logo surgiram outros equipamentos, cada um com suas peculiaridades, vantagens e desvantagens. Essa técnica ganhou muito em segurança. Por outro lado, procedimentos menos agressivos, ditos não ablativos, não refazem a superfície da pele de modo tão significativo e podem ser insuficientes para melhorar a elastose solar severa.A penetração de sua ação e a formação de um novo colágeno são menores do que nos procedimentos ablativos.Alem disso os altos custos tanto para o paciente quando para o medico (aparelhos caros associados a consumíveis também caros) e a necessidade de múltiplas aplicações, levaram a indústria a lançar outros equipamentos. 3

LASER FRACIONADO ABLATIVO

O uso do laser ablativo fracionado foi introduzido em 2006, com o objetivo de se obter uma técnica tão eficiente na Surg Cosmet Dermatol. 2010;2(4):326-32. 328 Campos VB,Gontijo G remoção de rugas quanto o CO2 tradicional e tão segura quanto o resurfacing fracionado não ablativo.No caso do resurfacing fracionado ablativo há rupturas localizadas da epiderme, cercadas de pele intacta (Figura 3).A profundidade da lesão é determinada pela quantidade de energia fornecida (Figura 4). 9 Graças ao fracionamento, o resurfacing ablativo fracionado consegue atingir camadas muito mais profundas (até 1500 µm) do que o resurfacing ablativo não fracionado (10-300 µm). 10 Infelizmente o fracionamento do laser tornou a técnica menos eficiente para o tratamento de rugas faciais, fotoenvelhecimento e cicatrizes, porem ganhou muito em segurança. 11

INDICAÇÕES

O laser de CO2 fracionado tem no rejuvenescimento cutâneo a sua melhor indicação. (Figura 5)É uma boa opção para o tratamento do envelhecimento facial, desde que provoca a contração do colágeno.Trata também lesões pigmentadas e melhora as queratoses actinicas. 10 O fracionamento do laser permitiu o tratamento de áreas extra-facias como a cervical, região anterior do tórax, braços e pernas. 11 Os aparelhos modernos permitem atuação mais intensa e portanto com pós operatório mais difícil (Figura 6) ou mais suave (Figura 7) conforme o recomendado para cada caso.

Outras indicações são: cicatrizes de acne, varicela e cirúrgicas. As mesmas indicações do laser de CO2 tradicional são válidas, pois é possível operar os aparelhos no modo não fracionado. Seguem-se as indicações terapêuticas: queratoses seborreicas e acti- nicas, verrugas, nevos, acrocordons, rinofima, hiperplasias sebáceas, xantelasmas, siringomas, queilite actinica, angiofibromas, queloides (coadjuvante) e neurofibromas. O laser de CO2 laser não é recomendado para remoção de tatuagem e maquiagem definitiva.

Efeitos colaterais
A incidência dos efeitos colaterais, que era muito freqüente com o laser de CO2 tradicional, diminuiu bastante com a nova tecnologia fracionada,mas foi talvez inicialmente subestimada. 10,11

- Edema Pós Operatório
O edema varia de leve a moderado. Na região periorbital tem seu pico na manhã do dia seguinte ao procedimento.No restante da face, a pior fase ocorre entre o segundo e terceiro dias após o procedimento.Normalmente não causa muito desconforto e melhora com sessões diárias de LEDs-Light Emitting Diodes (infravermelho). Nos casos mais intensos podem ser empregados corticoterapia orail (prednisona 40-60 mg/dia por 2 a 4 dias) ou intramuscular.Compressas geladas de chá de camomila, bolsas térmicas ou água termal em spray também aliviam o desconforto.

- Eritema
O eritema transitório ocorre em 100% dos pacientes após o uso de com laser de CO2 fracionado.A sua intensidade e persistência são proporcionais à profundidade do resurfacing (Figura 4) (quanto mais alta a energia utilizada,maior será a profundidade atingida) e ao número de passadas. 15 O eritema persistente é extremante raro com o fracionamento do laser e pode ser tratado com o Dye Laser ou Luz Intensa Pulsada.

- Hipopigmentação
É normalmente um fenômeno tardio (seis meses após o tratamento) raríssimo após o uso do laser de CO2 fracionado. Existem dois tipos de hipopigmentação: a verdadeira onde ocorre a perda da melanina após resurfacing muito agressivo, infecção local ou dermatite de contato.Há uma hipótese que o abuso de hidroquinona prévia ao tratamento poderia ser outra causa.O tratamento é muito complicado e pode ser feito com lasers não ablativos, Excimer laser,microenxerto de melanócitos ou micropigmentação com maquiagem definitiva. A pseudohipopigmentaçao se traduz por um aspecto mais claro da pele tratada em contraste com a pele adjacente.Uma maneira de evitar a pseudohipopigmentação é evitar o tratamento de unidades estéticas faciais isoladas e diminuir gradativamente a densidade e a energia entre a face e a região cervical ou entre as regiões anterior do tórax e cervical.

- Hiperpigmentação
Efeito colateral muito comum após o CO2 tradicional e diminuiu com o fracionamento. (Figura 8) Atinge principalmente os fototipos intermediários (Fitzpatrick tipo IV e V). O uso de medicação tópica previa profilática para prevenção da hipercromia pósinflamatória é controversa. 7 Ocorre após o primeiro mês do tratamento e muitas vezes é desencadeada por uma exposição ao sol ou mesmo ao infravermelho (calor). Pode ser tratada com cremes clareadores com hidroquinona ou outra droga clareadora.Outras opções de tratamento são a luz intensa pulsada e o resurfacing não ablativo.

- Prurido
Apesar de extremante comum, geralmente secundário apenas ao processo de cicatrização, pode ser um sinal de alerta pela possibilidade de infecção secundaria por manipulação da pele pelo paciente, podendo ser seguida por cicatrizes hipertróficas. 10,11 Após exclusão da infecção, o tratamento é feito com compressas de água fervida e gelada ou spray de água termal. Podem também ser indicados anti-histamínicos, inclusive os que causam sonolência (dexclorfeniramina).

- Cicatrizes
Podem ser hipertróficas ou atróficas. São mais raras após o fracionamento da luz,mas infelizmente ainda ocorrem após procedimentos muito agressivos, ou mesmo sem razão aparente. 10,11 São mais comuns em áreas com pele mais delgada como nas regiões cervical e periocular.As atrofias devem ser tratadas com múltiplas sessões de resurfacing fracionado não ablativo (1540 ou 1550 nm). O Dye laser é indicado para ambos os tipos de cicatrizes, sendo a corticoterapia intralesional recomendada para as hipertrofias.

CONCLUSÃO

O fracionamento do laser de CO2 trouxe, sem duvida, enormes benefícios, mas também uma falsa idéia da ausência de efeitos colaterais.Apesar das complicações acontecerem nas mãos de médicos muito bem treinados, talvez a popularização dos lasers tenha dado origem a uma nova geração de médicos que não esteja tão preocupada em treinamentos extensos. Os novos equipamentos oferecem alternativas que aprofundam o tratamento até 1500 µm, que aumentam a chance de efeitos colaterais. Provavelmente, o resurfacing é um procedimento que veio para ficar, mas o laser de CO2 mesmo fracionado continua sendo um tratamento eficiente e agressivo e como tal deve ser tratado.

COMO EU FAÇO

O procedimento deve ser planejado no mínimo 30 dias antes.A época do ano é decisiva principalmente para pacientes com pele mais escuras, sendo excelentes opções as vésperas de feriados prolongados.Os equipamentos atuais de CO2 fracionado são muito versáteis, por isso é possível planejar procedimentos mais leves que devem ser repetidos ou aqueles mais agressivos com menor número de sessões, se o fototipo permitir. É importante em consulta prévia ao procedimento a obtenção de história clinica bem detalhada, exame físico e solicitação de exames laboratoriais quando necessários.As fotografias preferencialmente devem ser retiradas com antecedência para evitar esquecimentos no dia do procedimento. A medicação tópica prévia como filtro solar, vitamina C, tretinoina e/ou acido glicólico podem ser úteis na aceleração da cicatrização. O uso prévio da hidroquinona é bastante discutível. 12

O paciente deve ter em mãos a prescrição com todos os produtos que vai utilizar após o procedimento, acompanhada das orientações por escrito.

Antes de iniciar a sessão, o protetor intraocular deve ser colocado quando houver previsão de tratamento da região palpebral. A pele deve ser rigorosamente limpa e seca para que nenhum resquício de creme anestésico ou água possa atrapalhar a penetração e atuação do raio do laser na pele. O uso do aspirador é obrigatório, sendo todas as pessoas presentes na sala orientadas ao uso dos óculos de proteção.

Antes do início da sessão os parâmetros já devem estar definidos, e podem ser alterados de acordo com a sensação de dor do paciente. Cada aparelho tem parâmetros próprios e o usuário deve estar habilitado antes de iniciar a sua utilização.

EXPERIÊNCIA PESSOAL COM O APARELHO ACTIVE FX®, (LUMENIS,YOKNEAM, ISRAEL) (Quadro 1)

Os pacientes com alterações de pigmentação recebem tratamento suave, com parâmetros subablativos -fluência abaixo de 30 MJ, padrão quadrado e densidade 5 - e recuperação em 1 ou 2 dias.Nos casos de fotoenvelhecimento leve e áreas extra faciais utiliza-se tratamento um pouco mais agressivo, com uma única passagem com fluência entre 40 e 90 MJ, padrão quadrado e densidade 3. Pacientes com fotoenvelhecimento moderado e intenso recebem tratamento mais agressivo desde que o fototipo permita: fluência entre 90 e 125 MJ, padrão quadrado e densidade 4 ou 5.A região periorbital tem pele delgada e deve ser tratada com energia máxima de 90 J. No rejuvenescimento não se utilizam múltiplas passagens: para coberturas maiores altera-se a densidade e se utiliza o "Cool scan" ou Padrão de leitura não seqüencial e não adjacente, o que diminui o aquecimento excessivo e eventuais efeitos colaterais. Nas lesões localizadas, onde é necessária destruição maior como em queratoses seborreicas, utiliza-se o laser continuo com múltiplas passagens.

Após a sessão permanece sensação de calor que dura horas. Nesse período é importante manter o paciente em local ventilado e de preferência com jatos de ar gelado que podem ser obtidos através de resfriadores, ar condicionado e/ou ventiladores.Compressas frias também são recomendadas.Não se utilizam anestésicos tópicos após o procedimento pelo risco de toxicidade em virtude do aumento da penetração.

A bioestimulação consiste no uso de lasers de baixa intensidade ou outras fontes de luz como os LEDs, para diminuir a inflamação e estimular a cicatrização. 13,14 Deve ser iniciada imediatamente após a sessão e mantida em dias alternados ate a cicatrização completa.

De modo geral, em um tratamento padrão, em cada sessão visa-se trocar de 5 a 100% da pele. Podem ser previstas de uma a cinco sessões. Quanto mais agressivo for o tratamento menor será a necessidade de repetição e maiores serão os intervalos entre elas (1 a 3 meses de intervalos) O tratamento não se restringe à face: as áreas de pele com menor número de anexos, como o colo, pescoço e dorso das mãos podem ser tratadas, com a devida cautela10, 11

PÉROLAS NO TRATAMENTO COM LASER DE CO2 FRACIONADO

Tempo médio para tratar uma face: 20 min; Pescoço ou mãos: 5 min.Há que se somar o tempo de preparo prévio (limpeza e anestesia da face) e o resfriamento após a sessão, que pode ser feito em outra sala.

A dor é razoável apesar da anestesia tópica e/ou bloqueio; após a sessão um jato de ar frio alivia a sensação de desconforto.

A barreira cutânea será removida; são esperadas secreções e crostas (atenção especial aos cuidados pos operatórios)

Os pacientes podem barbear-se ou maquiar-se 3 dias após a sessão

O período de afastamento das atividades será entre 3 a 7 dias. O edema permanece pelo período de 1-5 dias. Se este período se prolongar, deve ser excluída a possibilidade de infecção secundária. O eritema dura de 3 a 30 dias, na dependência da intensidade dos parâmetros utilizados

Filtros solares associados a cremes ou pomadas cicatrizantes, bem como compressas geladas de soro fisiológico ou água termal são indicadas no período pós-operatório.

Corticoesteróides orais e tópicos ajudam a diminuir o eritema e a probabilidade de hipercromia residual pós-inflamatória. A terapia anti-herpética VO é necessária sempre que for referida historia previa de herpes simples na área a ser tratada ou sempre que o procedimento for mais agressivo. Não se recomenda o uso de antibióticos profiláticos, mas sim de acompanhamento diário do paciente pelo médico para a identificação de infecções em seus estágios iniciais.

Uma das maiores dificuldades na realização do resurfacing fracionado de CO2 é a escolha de parâmetros; em caso de dúvidas, deve-se proceder a pequenas áreas de teste e/ou optar pelo tratamento menos agressivo com chance de repetí-lo se o resultado for inferior ao esperado.

As regiões extra-faciais são mais susceptíveis aos efeitos colaterais.

Referências

1 . Patel CKN. Continuous-Wave Laser Action on Vibrational-Rotational Transitions of CO2. Physical Review. 1964; 136 (5A): A1187–A1193.

2 . Kirsch K, Zelickson B, Zachary C, Tope W. Ultrastructure of collagen thermally denatured by microsecond domain pulsed carbon dioxide laser. Arch Dermatol. 1998;134(10):1255-9.

3 . Campos V,Mattos R, Fillipo A,Torezan LA . Laser no rejuvenescimento facial . Surg Cosmet Dermatol. 2009; 1(1): 29-35.

4 . Ratner D, Tse Y, Marchell N, Goldman M, Fitzpatrick R, Fader D. Cutaneous laser resurfacing. J Am Acad Dermatol.1999;41(3 pt 1):365-89.

5 . Ross E,McKinlay J, Anderson R.Why does carbon dioxide resurfacing work? Arch Dermatol. 1999;135(4):444-54.

6 . David L, Lask G, Glassberg E, Jacoby R, Abergel R. Laser abrasion for cosmetic and medical treatment of facial actinic damage. Cutis. 1989;43(4):583-7.

7 . Anderson RR, Parrish J. Selective photothermolysis: precise micro- surgery by selective absorption of the pulsed radiation. Science. 1983;220(4596):524–6.

8 . Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004;34(5):426-38.

9 . Hantash BM, Bedi VP, Chan KF, Zachary CB. Ex vivo histological charac- terization of a novel ablative fractional resurfacing device. Lasers Surg Med. 2007;39(2):87-95.

10 . Fife DJ; Fitzpatrick RE; Zachary CB.Complications of fractional CO2 laser resurfacing: four cases. Lasers Surg Med. 2009;41(3):179-84.

11 . Avram MM; Tope WD; Yu T; Szachowicz E; Nelson JS. Hypertrophic scarring of the neck following ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing.. Lasers Surg Med. 2009;41(3):185-8.

12 . West TB,Alster TS. Effect of pretreatment on the incidence of hyperpig- mentation following cutaneous CO2 laser resurfacing. Dermatol Surg. 1999;25(1):15-7.

13 . Oliveira PC, Meireles GC, dos Santos NR, de Carvalho CM, de Souza AP, dos Santos JN,Pinheiro AL.The use of light photobiomodulation on the treatment of second-degree burns: a histological study of a rodent model. Photomed Laser Surg. 2008;26(4):289-99.

14 . Erdle BJ, Brouxhon S, Kaplan M, Vanbuskirk J, Pentland AP. Effects of continuous-wave (670-nm) red light on wound healing.Dermatol Surg. 2008;34(3):320-5.

15 . Saluja R, Khoury J, Detwiler SP, Goldman MP. Histologic and clinical response to varying density settings with a fractionally scanned carbon dioxide laser. J Drugs Dermatol. 2009;8(1):17-20.