Ocronose exógena relato de caso

Recebido em: 22/09/2010
Aprovado em: 10/11/2010

Trabalho no serviço de dermatologia do
Hospital Osvaldo Cruz da Universidade de
Pernambuco (UPE) – Recife (PE), Brasil.

Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

Abstract

Introdução: A ocronose exógena caracteriza-se por hiperpigmentação assintomática preto-azulada localizada tipicamente na face, no pescoço, no dorso e nas superfícies extensoras das extremidades. Resulta mais comumente do uso de hidroquinona.
Objetivo: Enfatizar o uso de várias modalidades terapêuticas para se obter resultado satisfatório no tratamento.
Método: O tratamento foi iniciado com laser de Nd:YAG. Sem resposta, foi indicado o laser de CO2 ultrapulsado.Ainda sem resultados satisfatórios, associou-se luz intensa pulsada, microdermoabrasão e peelings químicos.
Resultado: resolução completa das lesões.
Conclusão: Ocronose exógena é patologia de difícil tratamento, sendo necessária, às vezes, associação de vários métodos para a resolução completa.

INTRODUÇÃO

A ocronose, pigmentação castanho-acinzentada dos tecidos conectivos, pode ser classificada como endógena ou exógena.A forma endógena, também conhecida como alcaptonúria, é afecção rara, congênita, de herança autossômica recessiva, que resulta da ausência da oxidase do ácido homogentísico, enzima que converte o ácido homogentísico em ácidos acetoacético e fumárico. Os indivíduos afetados desenvolvem acúmulo de ácido homogentísico, pigmento insolúvel que se deposita em vários tecidos como cartilagens, válvulas cardíacas e pele. 1,2

A ocronose exógena é clínica e histologicamente similar à endógena, embora não apresente acometimento sistêmico. Caracteriza-se por hiperpigmentação assintomática preto-azulada ou acinzentada localizada tipicamente na face, no pescoço, no dorso e nas superfícies extensoras das extremidades.Resulta mais comumente do uso de hidroquinona, porém resorcinol, fenol, mercúrio, ácido pícrico e antimaláricos orais também podem estar envolvidos. 3,4,5 A maior incidência ocorre em negros da África do Sul, onde a prevalência é estimada entre 28% e 35% da população. 1,6 Inicialmente, acreditava-se ser provocada apenas pelo uso de altas concentrações de hidroquinona por período prolongado, porém há relatos de casos recentes demonstrando desenvolvimento dessa patologia com uso de hidroquinona a 2% por períodos não maiores do que três meses. 1,7

O mecanismo da hiperpigmentação induzida pela hidroquinona permanece incerto. Relata-se possibilidade de ativação da tirosinase por altas concentrações de hidroquinona, levando a estímulo da síntese de melanina. 3,8 Muitos casos estão relaciona- dos com exposição solar, e há relato de ocronose poupando área de vitiligo, o que demonstra a possibilidade de participação dos melanócitos. 9,10 Outros autores sugerem que a hidroquinona inibe a atividade da enzima oxidase do ácido homogentísico na pele, com consequente acúmulo desse ácido. 3,9,11

Podem ser identificadas três etapas na ocronose exógena.Na fase I verificam-se apenas eritema e discreta pigmentação de face e pescoço. Progressivamente surgem hiperpigmentação, pápulas ''''''''caviar-simile'''''''' e atrofia, o que corresponde à fase II.A fase III inclui lesões papulonodulares, circundadas ou não por inflamação. 1,3,12

A ocronose exógena é patologia que se mostra bastante refratária ao tratamento.Há relatos de diversas modalidades terapêuticas com resultados, em sua maioria, não animadores. Relata-se um caso de ocronose exógena tratado com combinação de procedimentos e apresentando resolução completa das lesões.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, com 40 anos, procurou o serviço com queixa de manchas escuras na face.Relatava uso contínuo de hidroquinona há oito anos.O exame físico mostrava hipercromia da região malar, com presença de micropápulas enegrecidas. O histopatológico da lesão revelou na derme papilar filamentos ocronóticos amarelo-acastanhados em formato de banana, compatíveis com o diagnóstico de ocronose exógena (Figura 1). A investigação para ocronose endógena foi realizada, com resultado negativo.

O tratamento foi iniciado com laser de Nd:YAG 1064nm (Q-YAG 5® Palomar Medical Technologies, Inc. Burlington,MA, USA)), sendo realizadas quatro sessões com spot de 4mm e fluência que variou de 2,9 a 3,05J/cm2. Como não foi observada resposta clínica satisfatória, foi então indicado o laser de CO2 ultrapulsado (Luxar 20 LUMENIS Ltda Yokneam Israel) e realizadas seis sessões com intervalos de um mês, utilizando-se fluências de 5Watts.Após essa fase, verificou-se melhora das lesões, mas percebeu-se que a região malar direita tinha apresentado menor reposta ao tratamento, sendo então associado tratamento com luz intensa pulsada (LIP) (ponteira G plataforma Starlux® Palomar Medical Technologies, Inc. Burlington, MA, USA) (36J – 10ms) nessa região, com o objetivo de aumentar o clareamento. Após esses procedimentos a paciente ainda apresentava leve hipercromia das regiões malares. Foi então realizada microdermoabrasão, seguida de peeling químico com hidroquinona 5% + ácido retinoico 5% + ácido salicílico 14%. Ainda assim, a paciente apresentava hipercromia e algumas pápulas enegrecidas nas regiões malares.Após um mês, foram realizadas três sessões, com intervalos de 30 dias, de luz intensa pulsada (LIP) (ponteira G plataforma Starlux® Palomar Medical Technologies, Inc. Burlington, MA, USA) (36J – 10ms), seguida imediatamente por peeling de ácido tricloroacético (ATA) 20% com resolução completa das lesões (Figura 2).

DISCUSSÃO

A terapêutica da ocronose exógena é difícil.Vários tratamentos já foram utilizados, geralmente com resultados frustrantes. 13 Evitar o uso da substância causadora é benéfico, porém a ocorrência de alguma melhora pode demandar vários anos. 3 O ácido retinoico foi eficaz em alguns pacientes, porém provocou hiperpigmentação transitória em outros. 3,14,15,16 Os resultados dos tratamentos com protetores solares e corticoides de baixa potência têm sido variáveis. 3,7,15 A ocronose sarcoide-símile em um paciente foi tratada com tetraciclina, observando-se melhora após um mês e clareamento total após três meses. 3,17

Em relação à dermabrasão, há um relato de caso em que houve remoção de hiperpigmentação em paciente de pele clara. 3,18 Diven at al. utilizaram uma combinação de dermoabrasão e laser de CO2 com resultados satisfatórios nas regiões periorbital e nasal em uma mulher de fototipo alto. 14 No caso descrito no presente trabalho, foi verificada melhora da lesão de ocronose com essa associação, porém sem resposta completa.

O uso de lasers Q-switched (QS) para o tratamento de tatuagens e lesões pigmentares é bem documentado na literatura. 19,20 A eficácia do tratamento em tatuagens resulta do uso de alta energia em pulsos ultracurtos, com a formação de micropartículas que serão removidas pela drenagem linfática ou através de eliminação transepidérmica. 21 Com base no fato recente de que o pigmento da ocronose exógena se deposita na derme de forma semelhante ao pigmento de tatuagem, os lasers Q-S ruby 694nm e Q-S alexandrite 755nm foram utilizados para tratar essa patologia com bons resultados. 1 No presente caso o QS laser Nd:YAG mostrou resposta discreta no tratamento da lesão após a realização de quatro sessões, o que demonstra a variabilidade de resposta da ocronose exógena a esses tipos de laser.

Assim como os lasers, existem relatos sobre a eficácia da LIP) no tratamento de lesões pigmentadas.A LIP apresenta como vantagem o ajuste da largura de pulso e do comprimento de onda de acordo com o tipo de pele e a profundidade dos depósitos de pigmento. 22,23 O uso da LIP contribuiu no clareamento das lesões de ocronose nessa paciente.Não foram encontrados na literatura relatos sobre o uso da LIP no tratamento da ocronose.

Peelings com ATA em diferentes concentrações são utilizados há vários anos para tratamento de fotoenvelhecimento, cicatrizes de acne e distúrbios de pigmentação. 24 O uso do ATA em hiperpigmentação está relacionado à necrose coagulativa das proteínas das células epidérmicas, seguido de morte celular. 24,25 Há relato na literatura de que esse ácido é ineficaz para o tratamento da ocronose. 3,14 Entretanto, os autores utilizaram peelings de ATA como terapia adjuvante, aplicados imediatamente após as sessões de LIP, e obser- varam que esse método foi o mais eficaz para regressão das lesões.

CONCLUSÃO

Ocronose exógena é patologia de difícil tratamento, com relatos na literatura de diversas terapêuticas ineficazes. No caso exposto foi necessária a associação de vários métodos (QS laser Nd:YAG, laser de CO2,microdermabrasão, LIP e peeling de ATA 20%) para obtenção de resultado satisfatório.

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