Série de casos: variação do retalho Mercedes em couro cabeludo

Data de submissão: 11/04/2023
Decisão final: 02/05/2023
Fonte de financiamento: Nenhuma.
Conflito de interesses: Nenhum.
Como citar este artigo: Ferreira MA, Fressatti LGF, Moura LHB, Yarak S. Série de casos: variação do retalho Mercedes em couro cabeludo. Surg Cosmet Dermatol. 2023;15:e20230247.

Abstract

Reconstrução do couro cabeludo após exérese de lesões cutâneas é um desafio cirúrgico. Para o fechamento de feridas circulares, Tamir et al. descreveram o avanço de três pontas (retalho Mercedes). O avanço do tecido cria triângulos marginais evertidos, que serão excisados. Entretanto, feridas extensas impedem o encontro das pontas e, consequentemente, a cobertura central. Valesky et al. descreveram o fechamento central a partir de enxertos de pele total confeccionados a partir dos triângulos excisados. A literatura carece de casos descritos, dificultando sua incorporação na prática cirúrgica. Aplicamos a técnica modificada em cinco pacientes e obtivemos bons resultados estéticos e funcionais.

Keywords: Couro cabeludo; Retalhos cirúrgicos; Procedimentos de cirurgia plástica; Transplante de pele; Neoplasias cutâneas

INTRODUÇÃO

A reconstrução do couro cabeludo após exérese de lesões cutâneas é um desafio cirúrgico devido à baixa elasticidade da gálea aponeurótica, convexidade do crânio e reduzida vascularização local.^1,2 Para o fechamento de feridas circulares em locais difíceis como o escalpe, Tamir et al. descreveram o avanço de três pontas que se encontram no centro, conhecido como retalho Mercedes.^3,4 O avanço do tecido invariavelmente cria cones marginais evertidos, que devem ser excisados.

Entretanto, na prática cirúrgica, feridas extensas não permitem o encontro dos três pontos, impedindo o fechamento central. Nesse contexto, Valesky et al. descreveram uma variação do retalho Mercedes com fechamento central a partir de enxerto de pele total confeccionado com triângulos de Burrow advindos dos cones excisados ⁵ Apesar dos resultados promissores, a literatura carece de casos descritos dessa técnica, dificultando sua difusão e incorporação na prática cirúrgica.⁶

O objetivo deste trabalho é relatar a aplicabilidade da técnica de Valesky em uma série de cinco pacientes e estimular seu uso em casos pertinentes.

MÉTODO

Descrição de cinco casos de pacientes submetidos à retirada de carcinomas espinocelulares do couro cabeludo, nos quais foi utilizada a técnica do retalho de Mercedes modificada.

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado sob registro CAAE 65768322.6.0000.5505.

RELATO DOS CASOS

Caso 1: masculino, 78 anos, apresentando lesão nodular de 3 x 1,5cm no couro cabeludo, recoberta por crostas hemáticas e queratose (Figura 1A).

Caso 2: masculino, 66 anos, transplantado renal, apresentando tumor hiperqueratótico de 1,5 x 1,5cm em região temporoparietal direita (Figura 1B).

Caso 3: masculino, 67 anos, transplantado renal, apresentando tumoração ulcerada de 3 x 3,5cm em região frontoparietal esquerda e história de múltiplas neoplasias cutâneas não melanoma. O paciente apresentou metástase para linfonodos cervicais, pulmão e pleura, evoluindo a óbito (Figura 1C).

Caso 4: masculino, 63 anos, transplantado renal, apresentando tumoração ulcerada de fundo friável e secreção purulenta, medindo 2,7 x 2cm em região parietal esquerda (Figura 1D).

Caso 5: masculino, 66 anos, transplantado renal, apresentando placa hiperqueratótica em região parietal esquerda, medindo 2 x 1,3cm (Tabela 1).

Após a ressecção das lesões do couro cabeludo, dissecamos o plano entre a gálea aponeurótica e o periósteo para acrescentar mobilidade ao tecido adjacente (Figura 2). Realizamos um avanço de três pontos, utilizando três suturas roldanas paralelas à tangente de três pontos equidistantes da circunferência, deixando o centro sem cobertura de pele (Figuras 3 e 4). Os cones evertidos das três extremidades foram excisados em triângulos de Burow, e as bordas resultantes foram suturadas com pontos simples. O fechamento central foi feito com enxertos de pele total em malha com triângulos de Burow (Figuras 5 e 6). Confeccionamos curativo de Brown para melhor aderência e nutrição do enxerto e o retiramos uma semana depois.

Todos os pacientes tiveram ótimos resultados funcionais e estéticos (Figuras 7 e 8). O seguimento de um dos pacientes não foi possível devido ao seu óbito.

DISCUSSÃO

Diversas técnicas podem ser empregadas para síntese de couro cabeludo. O fechamento primário representa a mais simples, porém promove cones evertidos nas extremidades e gera grande tensão unidirecional, provocando deformidades. O enxerto de pele total demanda incisões adicionais em outros sítios, além de mostrar-se suscetível a perdas devido à má nutrição do periósteo e não ser estético no escalpe pelas diferenças do padrão capilar entre a área doadora e receptora. Já os retalhos pediculados à distância e os retalhos livres restringem-se aos casos de grandes perdas teciduais ou de danos importantes ao periósteo, tendo em vista sua alta complexidade e grande demanda metabólica e anestésica. Estes fatores devem ser considerados principalmente para pacientes idosos.²

O retalho local oferece ótimo resultado estético pela similaridade capilar e mostra-se menos invasivo, reduzindo a morbidade do procedimento. Em feridas extensas, entretanto, seu uso pode ser inviável, principalmente em feridas maiores que 100cm.^2,7

Nesse contexto, o retalho Mercedes modificado representa uma boa alternativa para fechamento de feridas circulares extensas no couro cabeludo. Suas vantagens são menor complexidade e menor demanda metabólica, ausência de incisões adicionais para captação do enxerto, bom resultado estético por similaridade capilar e divisão da tensão da ferida em três direções.⁸ A cobertura central com triângulo de Burow evita o fechamento por segunda intenção, funciona como curativo biológico e permite a formação do tecido de granulação com risco, teoricamente, diminuído para infecção. A aplicação da técnica não se restringe ao couro cabeludo, e diferentes autores descreveram sua utilidade em outras regiões desafiadoras, como calcanhar, maléolo, sobrancelha e região temporal.^4,5

As limitações do estudo são poder limitado de evidência de série de casos, subjetividade na análise e inexistência de grupo-controle.

CONCLUSÃO

O retalho Mercedes combinado ao enxerto de pele total com triângulos de Burow mostra-se uma boa opção para síntese de couro cabeludo, especialmente no tratamento de pacientes transplantados ou idosos que apresentam feridas sem possibilidade de fechamento central com o avanço simples de três pontas.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Murilo Augusto Ferreira
ORCID: 00-0002-9588-5678
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Luiz Gustavo Ferreira Fressatti
ORCID: 00-0002-9449-1351
Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Luís Henrique Barbizan de Moura
ORCID: 00-0002-5714-8386
Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
Samira Yarak
ORCID: 00-0002-5657-6645
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS

1. Russo F. Mercedes flap with releasing incisions for scalp defects. Ann Plast Surg. 2017;79(2):149-55.

2. Ehrl D, Brueggemann A, Broer PN, Koban K, Giunta R, Thon N. Scalp reconstruction after malignant tumor resection: an analysis and algorithm. J Neurol Surg B Skull Base. 2020;81(2):149-57.

3. Tamir G, Birkby CS, Berg D. Three point-advancement closure for skin defects. J Cutan Med Surg. 1999;3(6):288-92.

4. Xue S, Mutesi R, Rong M, Liu J. The Mercedes flap: a modified closure for circular skin defects around the eyebrow. Clin Exp Dermatol. 2013;38(7):816-7.

5. Valesky EM, Kaufmann R, Meissner M. The Mercedes flap and its new variants: a 'workhorse' flap for the dermatological surgeon? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(8):1332-5.

6. Chow M, Swift R, Higgins S, Wysong A. Triple advancement flap for the lateral upper forehead and temple. J Cutan Med Surg. 2018;22(5):533-4.

7. Denewer A, Khater A, Farouk O, Hegazy M, Mosbah M, Hafez M, et al. Can we put a simplified algorithm for reconstruction of large scalp defects following tumor resection? World J Surg Oncol. 2011;9:129.

8. Kaufman AJ. Adjacent-tissue skin grafts for reconstruction. Dermatol Surg. 2004;30(10):1349-53.