Associação entre criocirurgia com nitrogênio líquido e ácido tricloroacético 90% não é superioràs intervenções individualizadas no tratamento de verrugas anogenitais

Fonte de financiamento: Este trabalho recebeu financiamento da FAPESP (2020/01455-5 e 2020/01953-5).

Conflito de interesses: Nenhum.
Ensaio clínico: RBR-8tkx2dp / Número do comitê de ética: 3.826.868
Data de submissão: 30/01/2023
Decisão Final: 21/02/2023
Como citar este artigo: Oliveira VC, Morita MM, Miot HA. Associação entre criocirurgia com nitrogênio líquido e ácido tricloroacético 90% não é superioràs intervenções individualizadas no tratamento de verrugas anogenitais. Surg Cosmet Dermatol. 2023;15:e20230217.

Abstract

INTRODUÇÃO: existem muitas opções para o tratamento das verrugas anogenitais (VAGs). Recentemente, ácido tricloroacético (ATA) e nitrogênio líquido (NL) começaram a ser associados no tratamento das VAGs.
MÉTODOS: ensaio clínico randomizado, paralelo e controlado envolvendo portadores de VAGs penianas. Os pacientes foram tratados com NL, ATA ou sua associação e reavaliados após 28 dias.
RESULTADOS: dentre os tratamentos realizados com ATA, NL e sua combinação, a taxa de clareamento foi de 22,9% (IC95% 8,6%-34,3%), 46,2% (IC95% 30,8%-59,0%) e 25,7% (IC95% 11,4%-37,2%), respectivamente.
DISCUSSÃO: todas as opções terapêuticas mostraram-se eficazes, porém não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Keywords: Nitrogênio; Infecções por Papillomavirus; Doenças Bacterianas Sexualmente Transmissíveis; Crioterapia

Prezado Editor,

Verrugas anogenitais (VAGs) são infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) causadas pelo papilomavírus humano (HPV), cujo contágio é preferencialmente sexual, sendo os subtipos 6 e 11 os mais frequentes.^1,2 As principais terapêuticas disponíveis para VAGs são as destrutivas, como ácido tricloroacético (ATA) 80-90%, criocirurgia com nitrogênio líquido (NL) e eletrocoagulação; e as de manejo clínico domiciliar, como imiquimode e podofilotoxina. Em uma revisão sistemática de ensaios clínicos concluiu-se não existirem evidências robustas para estabelecer uma hierarquia entre os tratamentos, havendo, porém, superioridade para os tratamentos destrutivos em relação aos domiciliares.³

ATA e NL são amplamente utilizados na assistência primária por seu custo acessível, praticidade e menor complexidade operacional. Em ensaio clínico randomizado comparando a eficácia dos dois métodos não houve diferença entre eles quanto ao clareamento completo das lesões.⁴

A utilização conjunta de ATA e NL em uma mesma sessão de tratamento é uma estratégia explorada por ginecologistas e dermatologistas na abordagem das VAGs. Contudo, carecemos de estudos clínicos que comprovem a eficácia desta prática em comparação ao uso isolado desses métodos.

Entre julho/2020 e janeiro/2022 conduziu-se ensaio clínico aberto, paralelo, randomizado, envolvendo homens atendidos no ambulatório de ISTs do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP (HC-FMB/UNESP). Este estudo objetivou avaliar comparativamente a eficácia de NL versus ATA, ou a associação de ambos, no tratamento das VAGs. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (nº 3.826.868), e seu protocolo foi aprovado pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos ( https://ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-8tkx2dp) .

Foram incluídos pacientes que apresentavam VAGs no pênis, diagnosticadas pelo exame físico ou acetoscopia por dermatologista titulado. Os tratamentos utilizados a cada sessão foram randomizados como: NL por 10 segundos, aplicação de ATA 90%, ou a associação de ambos: ATA 90% seguido por aplicação de NL por 10 segundos.

As lesões foram catalogadas e os pacientes reavaliados em 28 dias para acompanhamento das lesões remanescentes ou do clareamento completo. Caso apresentassem lesões na reavaliação, os pacientes foram reincluídos no estudo sob nova randomização.

O desfecho principal do estudo foi o clareamento total das lesões no D28, comparado entre os grupos de tratamento pelo teste exato de Fisher.⁵ Foram desfechos secundários: a redução na contagem de lesões (Figura 1 e Tabela 1) e a análise de subgrupos quanto a idade, tabagismo, status de imunossupressão e topografia. Os dados foram analisados segundo o protocolo (per protocol), sendo excluídos os casos que não compareceramà visita D28. Considerou-se significativo o p-valor <0,05.

O tamanho de amostra foi calculado a fim de se detectar uma taxa de clearance completo da associação ATA+NL 30% superior ao estimado para o tratamento com NL (25%) em uma sessão, considerando-se alfa 0,05 e poder de 80%, resultando na necessidade de 38 tratamentos cada grupo.

A tabela 1 apresenta as principais características clínico-demográficas dos pacientes estudados e o número de tratamentos realizados. As tabelas 2 e 3 apresentam os resultados do clareamento total entre os grupos. Não houve diferença entre os tratamentos na taxa de clareamento total entre os grupos (p=0,074) ou para as lesões da haste, ou da glande (p>0,069). Ademais, o clearance total em D28 não foi influenciado pela faixa etária, imunossupressão ou pelo tabagismo (p=0,523).

O estudo apresenta limitações por ser monocêntrico, depender do diagnóstico clínico das lesões, não avaliar quantitativamente a imunidade, por haver perda de seguimento de oito indivíduos e pelo desenho não permitir a comparação intrapaciente de todos os tratamentos. Porém, esses elementos não impediram a comparação do desempenho entre os grupos.

Em conclusão, não se evidenciou superioridade da associação entre NL e ATA no tratamento das VAGs. A escolha de NL ou ATA, ou ainda a alternância das terapêuticas, deve seguir critérios clínicos.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

Vítor Cercal de Oliveira
ORCID: 0000-0001-6823-491X
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Mariana M. Morita
ORCID: 0000-0002-6396-7388
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.
Hélio Amante Miot
ORCID: 0000-0002-2596-9294
Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

REFERÊNCIAS:

1. Leto Md, Santos Júnior GF, Porro AM, Tomimori J. Human papillomavirus infection: etiopathogenesis, molecular biology and clinical manifestations. An Bras Dermatol.;86(2):306-17.

2. Sociedade Brasileira de Dermatologia; Miot HA, Penna GO, Ramos AMC, Penna MLF, Schmidt SM, et al. Profile of dermatological consultations in Brazil (2018). An Bras Dermatol. 2018;93(6):916-28.

3. Bertolotti A, Milpied B, Fouéré S, Dupin N, Cabié A, Derancourt C. Local management of anogenital warts in non-immunocompromised adults: a systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Dermatol Ther (Heidelb). 2019;9(4):761-74.

4. Morita MM, Marcondes TSP, Haddad V, Miot HA. Cryosurgery with liquid nitrogen versus trichloroacetic acid in the treatment of human papillomavirus (HPV) penile wart: a randomized controlled trial. Surg Cosmet Dermatol. 2021;13:e20210041.

5. Miola AC, Miot HA. Comparing categorical variables in clinical and experimental studies. J Vasc Bras. 2022;21:e20210225.