Sociedade Brasileira de Dermatolodia Surgical & Cosmetic Dermatology

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ISSN-e 1984-8773

Autorização para publicação de fotografias

Nome completo:
Nacionalidade:
Profissão:
RG:
CPF/MF:
Endereço:
Nome do responsável legal (se for o caso):
Grau de parentesco:
Nome do médico:

Objeto: Fotografias do(s) OUTORGANTE(S) datadas de ............................................................ (descrever fotografias inserindo diagnóstico).

Neste ato, a título gratuito, autorizo, por prazo indeterminado e sem limites de território, a SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 42174094/0001-65, a reproduzir a minha imagem fixada nas fotos, objeto desta autorização, para publicação na sua revista científica intitulada Surgical & Cosmetic Dermatology, bem como na sua página na Internet http://www.surgicalcosmetic.org.br ,sem limite de tiragem e para todos os fins científicos e educacionais não expressamente mencionados aqui.

Declaro que tenho ciência de que minhas feições poderão ficar visíveis, portanto, reconhecíveis nas fotos a serem publicadas e utilizadas para todos os fins mencionados no parágrafo anterior. Entretanto, somente não autorizo a inclusão do meu nome em nenhuma das imagens a serem utilizadas pela Sociedade Brasileira de Dermatologia para os propósitos desta autorização.

Por fim, renuncio a quaisquer direitos relacionados à presente autorização para uso e publicação de minhas fotografias, isentando a Sociedade Brasileira de Dermatologia e seus integrantes profissionais de qualquer ação judicial que tenha como objeto esses mesmos direitos.

..........................., ...........de.................de.............. (inserir data).

Ass.
Nome:_____________________________________________________________

Testemunhas:

1)_____________________________________________________________________
Nome:
CPF:

2)_____________________________________________________________________
Nome:
CPF:

* Se o paciente for menor ou inapto para conceder a permissão por escrito, por qualquer razão ou motivo, ela deverá ser obtida pelo responsável legal em benefício do paciente.

Licença

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