Peeling de ácido láctico no tratamento do melasma: avaliação clínica e impacto na qualidade de vida

Recebido em:30/07/2010
Aprovado em:10/09/2010

Trabalho realizado no Ambulatório de
Dermatologia da Clínica Dermatológica da
Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
– Belo Horizonte (MG),Brasil.

Conflito de interesse:Nenhum
Suporte financeiro:Nenhum

Abstract

Introdução: O melasma caracteriza-se por máculas hipercrômicas adquiridas,principal- mente na face,que atingem frequentemente as mulheres,com verdadeira incidência des- conhecida.O objetivo do tratamento é o controle da doença,e várias opções são dispo- níveis.O Índice de área e gravidade do melasma - MASI é medida útil na avaliação clí- nica do melasma,e o Melasma Quality of Life Scale - MELASQoL,instrumento capaz de verificar objetivamente o impacto na qualidade de vida dos pacientes.
Objetivo: avaliar,através do MASIe MELASQoL,o efeito do peeling de ácido láctico em pacientes portadores de melasma.
Métodos: 33 pacientes portadoras de melasma,predominantemente do fototipo IV, foram submetidas a peelings seriados de ácido láctico 85% (solução hidroalcolica,pH=3,5). Foram realizadas avaliação clínica,através do MASI,e avaliação de impacto na qualidade de vida,através do MELASQoL,pré e pós-tratamento.
Resultados: observou-se redução significativa de ambos os índices após tratamento, tendo sido de sete pontos a queda média do MASI.Não foi observada correlação entre a variação do MASIe do MELASQoL,denotando que a melhora clínica nem sempre cor- responde ao grau de expectativa das pacientes em relação ao tratamento.
Conclusões: o peeling de ácido láctico alia efetividade no tratamento do melasma com bom perfil de segurança.

Keywords: MELANOSE, ÁCIDO LÁCTICO, TERAPÊUTICA, QUALIDADE DE VIDA

INTRODUÇÃO

O melasma é alteração pigmentar adquirida que se carac- teriza por máculas hipercrômicas principalmentena face,atin- gindo frequentemente as mulheres ¹ e sendo desconhecida sua verdadeira incidência. ^2,3

Newcomeret al.(1961) foi um dos primeiros a observar frequência aumentada dessa hiperpigmentação,principalmente na face.Os autores chamaram a atenção para a influência do sol no desencadeamento ou recidiva da doença,a ausência de infla- mação,a distribuição característica em áreas da face,evolução imprevisível e refratariedade terapêutica. ¹

A etiopatogenia da doença persiste inconclusiva,porém vários fatores são descritos:radiação solar, ^1,2,4,5 gravidez, ^2,5,6 cos- méticos, ^1,5 doenças endocrinológicas ^7-11 e medicamentos,princi- palmente a terapia de reposição estrogênio-progesterona e o uso de anticoncepcionais hormonais. ^4,5,12 Os poucos estudos que dis- cutem as alterações histopatológicas encontradas na pele com melasma^5,13 demonstram que os principais achados são:hiperpig- mentação epidérmica,provocada provavelmente por aumento do número de melanócitos com grande atividade melanogênica associado a derme que revela evidentes sinais de fotodano.Além disso,Pathak et al.mostraram que a formação de melanina e pig- mentação imediata pode ser induzida tanto por radiação ultra- violeta (320 a 400nm) quanto por luz visível no espectro de 400 a 650nm,mesmo na ausência de dano detectável às células. ⁴ Sugere-se,então,a existência de um tipo específico de melanó- cito que,em decorrência da combinação de diversos fatores desencadeantes,apresentaria mudanças funcionais que resulta- riam nas lesões clínicas do melasma. ^5,13

O MASI(Índice de Área e Gravidade de Melasma),descri- to em 1994 por Kimbrough-Green,é medida útil na avaliação clínica do melasma.Quatro áreas da face são avaliadas no cálcu- lo:frontal (F),malar direita (MD),malar esquerda (ME) e men- toniana (M),correspondendo a 30%,30%,30% e 10% da área total da face,respectivamente.Cada área recebe pontuação de 0 a 6 de acordo com sua extensão.A gravidade do melasma é medida em dois fatores:pigmentação (P) e homogeneidade (H), em escala de 0 a 4.A fórmula é:Mais = 0.3(PF + HF)AF + 0.3(PMD + HMD)AMD +0.3(PME + HME)AME +0.1(PM + HM)AM.O MASIvaria de 0 a 48. ¹⁴

O MELASQoL(Melasma Quality of Life Scale) é instru- mento capaz de avaliar objetivamente a qualidade de vida dos pacientes acometidos de melasma.Foi desenvolvido por Balkrishnan et al.,em 2003 ¹⁵ .Em 2006,Cestari et al.,traduzi- ram o referido questionário para o português falado no Brasil. ¹⁶

O objetivo do tratamento do melasma é o controle da doença.Vários tratamentos estão disponíveis,como agentes des- pigmentantes, peelings químicos,microdermabrasão,Lasers e luz intensa pulsada. ² Steiner et al.,em recente revisão sistêmica, mostraram que fotoprotetores de amplo espectro (UVA e UVB),associados a cremes despigmentantes,constituem a base do tratamento do melasma.Ademais pontuaram que a utilização de peelings químicos pode contribuir para resposta mais rápida e chamaram a atenção para o fato de que os peelings de ácido gli- cólico e solução de Jessner são os mais estudados e com maior número de resultados positivos. ¹⁷ Recentemente,alguns traba- lhos evidenciaram a efetividade do peeling de ácido láctico no tratamento do melasma. ^18,19

Pretendeu-se estudar,através do MASIe MELASQoL,o efeito do peeling de ácido láctico a 85% em pacientes portadoras de melasma.Especificamente,objetivou-se descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos;avaliar a eficácia terapêutica do pee- ling de ácido láctico a 85% na melhora do melasma e correlacio- nar a melhora da qualidade de vida,medida através do MELASQoL– versão em português –,e a melhora da doença, medida pelo MASI.

MÉTODOS

Trata-se de estudo aberto,prospectivo e não randomizado, realizado no Ambulatório de Cosmiatria da Clínica Derma- tológica da Santa Casa de Belo Horizonte,Minas Gerais,em pacientes ambulatoriais portadoras de melasma,no período de abril a dezembro de 2009.

Trinta e três pacientes do sexo feminino foram incluídas no estudo.O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa,e todas as participantes assinaram o termo de consen- timento livre e esclarecido. Os critérios de inclusão foram:mulheres portadoras de melasma facial;idade superior a 18 anos;fototipo I a V pela esca- la de Fitzpatrick;e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de exclusão foram:mulheres grávidas,lactan- tes ou planejando engravidar nos próximos três meses;mulheres portadoras de outras doenças cutâneas na face;alergia conheci- da ao ácido láctico ou ao veículo;uso de medicações tópicas (retinoides,hidroquinona,ácido glicólico,etc),fototerapia ou bronzeamento há menos de duas semanas;tratamento com Lasers,LIP (luz intensa pulsada),dermabrasão ou peelings há menos de três meses;uso de corticoterapia oral há menos de um mês;uso de retinoides sistêmicos,ciclosporina,interferon ou metotrexato há menos de quatro meses;uso de drogas fotoalér- gicas,fototóxicas ou fotossensibilizantes há menos de um mês e uso de terapia de reposição hormonal há menos de um mês (exceto se uso contínuo por mais de três meses).

Foram realizados peelings de ácido láctico (85%;pH 3.5 em solução hidroalcoólica) nas semanas 0,2,4,6,8 seguindo a seguinte técnica:aplicação do produto na pele da área do melas- ma por dois a três minutos até observação de eritema.Caso não ocorresse eritema,nova aplicação. Dez minutos depois remoção do produto lavando-se a pele com água. O único tratamento complementar permitido foi o uso de fotoprotetor.

As pacientes foram submetidas à avaliação clínica,através do MASIe à avaliação da qualidade de vida,através do MELASQoL,nas semanas 0 e 10.

Na análise descritiva,para as variáveis nominais ou categó- ricas,foram feitas tabelas de distribuição de frequências.Para as variáveis contínuas foram calculadas medidas de tendência cen- tral (média e mediana) e de variabilidade (desvio-padrão,míni- mo e máximo).Para comparar os valores das escalas MASIe MELASQoLantes e após o tratamento foi utilizado o teste t- pareado.Foi criada variável que representava a diferença entre os valores iniciais e finais das duas escalas,visando quantificar a magnitude de redução nos escores após o tratamento.Avaliou-se também a correlação entre esses escores de diferença das duas escalas,MASIe MELASQoL,para verificar se alta redução nos escores MASIrefletem também alta redução nos escorese MELASQoLe vice-versa.Nessa análise a correlação foi avalia- da pelo coeficiente de Pearson.Em todas as análises considerou- se nível de 5% de significância e foi utilizado o software SPSS 15.0.

RESULTADOS

Através da análise da tabela 1,observou-se que 81,8% das pacientes avaliadas tinham procedência urbana,60,6% tinham foto- tipo IV,e 78,8% nunca fumaram.A média de idade foi de aproxi- madamente 40 anos,com mínimo de 30 e máximo de 59 anos.

A tabela 2 demonstra que,das 33 pacientes analisadas,sete (21,2%) tiveram doença de pele prévia,sendo que em dois casos (6,1%) a doença em questão era vitiligo.Com relação à doença de pele ativa,a prevalência foi de 9,1% (três pacientes),sendo casos de acne,vitiligo e urticária ao frio.

De acordo com a tabela 3tabela 3,³⁹,4% das pacientes avaliadas tinham alguma doença sistêmica,sendo o hipotireoidismo a mais freqüente,ocorrendo em quatro pacientes (12,1%). A idade média e mediana da menarca foi 13 anos.A menopausa ocorreu em média aos 43 anos,com idade mínima de 36 e máxima de 53 anos.

Verificou-se uso de medicamento sistêmico em 72,7% da amostra,e o medicamento mais frequente foi o anticoncepcio- nal oral (36,4%).Apenas 15,2% das pacientes avaliadas relataram relação entre uso da medicação e surgimento do melasma ver (Tabela 4).

A partir da observação da tabela 5,²¹,2% das mulheres estudadas usavam anticoncepcional na época da avaliação.O tempo médio de uso foi de 114,5 meses (aproximadamente nove anos e meio),com mínimo de três meses e máximo de 240 meses (20 anos).

De acordo com a tabela 6,11 pacientes (34,4%) afirmaram que as manchas apareceram ou pioraram durante a gravidez,e apenas 1 (3%) relatou não usar filtro solar. A média de aplicações diárias de filtro solar foi de aproximadamente duas,com míni- mo de nenhuma e máximo de cinco.

De acordo com os resultados apresentados na tabela 7,os escores médios da escala MASIno início do tratamento foram mais elevados entre mulheres com fototipos IV e V,sem história pregressa ou atual de uso de anticoncepcional e que não tiveram início do melasma durante a gravidez.Entretanto,em todos os casos essas diferenças não foram estatisticamente significativas (valores-p>0,05).Deve-se ressaltar que os fototipos II/III e IV/V foram agrupados devido ao reduzido tamanho da amostra em alguns grupos.Além disso,não foi possível analisar a variável uso de filtro solar,já que apenas uma participante declarou não utilizar.

Em relação à tabela 8,para ambas as escalas,MASIe MELASQoL,houve significativa redução nos escores após o tra- tamento (valores-p<0,05).Percebe-se que o escore médio da escala MASIfoi 15 antes do tratamento e passou para oito após o tratamento.Já para a escala MELASQoL,o escore médio antedo tratamento foi 36,3 e após o tratamento apenas 31,7.Deve- se ressaltar que duas pacientes não fizeram a avaliação final.

A tabela 9 mostra que a diferença média nos escores MASI de antes e após o tratamento foi de sete pontos,com máximo de 19 e mínimo de -1 (isto é,aumento de um ponto nos escores no final do tratamento).Já para a escala MELASQoLa diferen- ça média foi de aproximadamente cinco pontos,sendo os valo- res máximo 27 e mínimo 20 (aumento de 20 pontos no final do tratamento).

Avaliou-se,ainda,a correlação entre esses escores de dife- rença,com o intuito de verificar se alta redução nos escores MASIestá associada a alta redução também nos escores MELASQoL,o que,entretanto,não foi observado,como pode ser verificado no gráfico 1.O coeficiente de correlação,de ape- nas 0,02,não foi significativo (valor-p=0,925).

De acordo com os resultados apresentados na tabela 10,não houve correlação significativa entre os escores das escalas MASI e MELASQoLtanto no início quanto no final do tratamento. Os coeficientes de correlação foram baixos (0,074 no início,e 0,130 no final do tratamento) e não apresentaram significância estatística (valores-p>0,05).

A tabela 11 aponta que o percentual de melhora na escala MASIapós o tratamento foi de 96,8%,sendo de 64,5% na esca- la MELASQoL.

Duas pacientes não completaram o estudo,por perda de seguimento.Poucos efeitos adversos foram observados,como eritema e edema leves transitórios no pós-peeling mediato.

DISCUSSÕES E CONCLUSÃO

A idade média da população deste estudo foi 40 anos,houve pre- domínio do fototipo IV (60,6%);39,4% das pacientes avaliadas tinham alguma doença sistêmica sendo o hipotireoidismo a mais frequente (12,1%).O medicamento mais utilizado foi o anticon- cepcional oral (36,4%).Esses dados são consistentes com a litera- tura no que se refere aos fatores etiopatogênicos da doenças.

As médias da escala MASIno início do tratamento foram mais elevadas nas pacientes com fototipos IV e V,sem história pregressa ou atual de uso de anticoncepcional e que não apre- sentaram o início do melasma durante a gravidez.Ressaltamos que em todos os casos essas diferenças não foram estatisticamen- te significativas (valores-p>0,05).

Observou-se significativa redução do MASIantes e após cinco sessões de peeling de ácido láctico,como tratamento exclusi- vo do melasma.Ademais,foi verificada melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes,medida através do MELASQoL. A média de queda do MASIneste estudo foi sete,o que corres- ponde ao encontrado por outros autores em outros grupos popu- lacionais. ¹⁸

Não se observou correlação entre a redução do MASIe do MELASQoL,o que demonstra que a melhora clínica nem sem- pre se traduz em melhora da qualidade de vida.Da mesma forma, quando avaliados no inicio e no final do tratamento,não se encontrou correlação significativa entre os escores das escalas MASIe MELASQoL(valores-p>0,05).Esse achado tende a mostrar que a gravidade do melasma não está associada a pior qualidade de vida.

Os peelings químicos podem contribuir no tratamento do melasma. ¹⁷ Bagatin et al.,observaram,em revisão sistêmica,que não há dúvidas do benefício dos peelings químicos no tratamen- to de diversas dermatoses,incluindo melasma.Chamam a aten- ção,porém,para o fato de que isso ocorre mais pela experiên- cia prática do que por estudos bem controlados e reprodutíveis. ²⁰

O ácido glicólico é o principal alfa-hidroxiácido utilizado como agente esfoliante no tratamento do melasma.Alguns estu- dos avaliaram que,em associação a tratamentos tópicos,ele pro- duziu resultados melhores e mais rápidos. ^21,22 Outros,porém,não conseguiram reproduzir os resultados positivos. ^23,24 O que pode explicar esses achados conflitantes é a diferença na qualidade metodológica dos estudos.

Alguns estudos compararam diferentes peelings no trata- mento do melasma:solução de Jessner e ácido salicílico, ²⁵ solu- ção de Jessner e ácido glicólico, ²⁶ solução de Jessner e ácido lác- tico, ¹⁹ e ácido glicólico e ácido retinóico. ²⁷ Todos evidenciaram a eficiência dos produtos na melhora do melasma,não se cons- tatando nenhuma diferença entre os agentes.

Alguns estudos recentes mostraram que o ácido láctico apresenta benefício como agente de peeling isolado no tratamen- to do melasma, ^18,19 o mesmo observado no presente estudo.

Outro dado interessante foi a segurança desse peeling,medi- da através da quase total ausência de eventos adversos,mesmo em grupo de predominância de fototipo IV (60,9%).Os únicos eventos ocorridos foram eritema e edema leves transitórios no pós-peeling mediato.Não houve necessidade de interrupção de nenhum tratamento devido a efeitos adversos.

Conclui-se que o peeling de ácido láctico é eficaz e seguro no tratamento do melasma,como monoterapia.Trata-se de estu- do aberto,não controlado,com limitações próprias.Os autores entendem que são necessários estudos comparativos,controlados com outros peelings superficiais.

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